Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan RI
Nomor : 247/KMK.05/1996
Tanggal : 1April 1996

MENTERI KEUANGAN

CK-13

DEPERTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

Lembar ke:1/2/3

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG KENA CUKAI
YANG SUDAH DILUNASI CUKAINYA
DARI PEREDARAN BEBAS
KE PABRIK


Kantor Inspeksi Tipe.....
.....................................
Diisi oleh Bendaharawan
Kode Kantor :
Nomor :
Tanggal :
Pengusaha Pabrik
 .................................................. Kode :
No.SIU :
di..........................,memberitahukan akan memasukkan kembali ke Pabrik Barang Kena Cukai yang telah dilunasi cukainya dari ..................untuk dimusnahkan/diolah kembali, sebagaimana diuraikan di bawah ini:

No.
Urut

Jumlah&Jenis
Koli

Uraian/Rincian
Barang

Jumlah Barang

HJE/HJP*)
(Rp)

 Tarif Cukai

Jumlah Cukai
(Rp)

1

2

3

4

5

6

7
Jumlah cukai :
(dalam huruf)
..........................................................................................................
..........................................................................................................

.................,tanggal.................
PENGUSAHA
Merek dan Nomor Koli :
.............................................................................
.............................................................................



Pemasukan kembali sebagaimana pemberitahuan di atas,wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya sampai dengan tanggal................
Jika jangka waktu tersebut telah dilewati, maka dokumen cukai ini dinyatakan batal demi hukum.

...................,tanggal...............
Bendaharawan Bea dan Cukai,
Lembar ke-1
Lembar ke-2
Lembar ke-3



 :
:
:

 untuk melindungi BKC
untuk Bendaharawan
untuk Pengusaha Pabrik
*) Coret yang Tidak perlu
CK-13
Halaman 2

MENTERI KEUANGAN

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN PADA WAKTU PEMASUKAN :

a. Pemasukan secara sekaligus/bertahap dengan rincian :*)
1. Tanggal.................... sejumlah :
2. Tanggal.................... sejumlah :
3. Tanggal.................... sejumlah :
4. Tanggal.................... sejumlah :
5. Tanggal.................... sejumlah :
6. Tanggal.................... sejumlah :
7. Tanggal.................... sejumlah :
8. Tanggal.................... sejumlah :
9. Tanggal.................... sejumlah :
_______________________
J U M L A H :
b. Hasil Pemeriksaan: Sesuai / Tidak Sesuai karena *)....
Pengusaha / Pejabat Bea dan Cukai, *)

        Nama :
        N.I.P. :


        CATATAN HASIL PEMUSNAHAN/PENGOLAHAN KEMBALI *):

        Nomor dan Tanggal Berita Acara Pemusnahan / Pengolahan kembali *):
        Sesuai / Tidak Sesuai karena *).....

        ...................,tanggal...............
        Bendaharawan,


                  Nama :
                  N.I.P. :
        *)Coret yang tidak perlu




        Lampiran14.......