Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan RI
Nomor : 247/KMK.05/1996
Tanggal : 1 April 1996
LACK-1

LAPORAN PENGGUNAAN/PERSEDIAAN BARANG KENA CUKAI
DENGAN FASILITAS TIDAK DIPUNGUT CUKAI

Nama perusahaan : ...........
No.dan Tgl. Surat Izin Usaha : ...........
Alamat Perusahaan : ...........
Jenis BKC sebagai bahan baku/penolong : ...........
Laporan Bulanan :......... .............

No Urut

Jenis Barang Kena
Cukai
Yang
Diproduksi

JUMLAH BARANG KENA CUKAI YANG DIGUNAKAN

Jumlah
Barang
KenaCukai
Yang Diproduksi

Keterangan
SaldoAwal Pemasukan

Jumlah
(a+b)

Yang
Digunakan

SaldoAkhir (c-d)

a

b

c

d

e

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dibuat di ...............................
Pada tanggal .........................

Pengusaha Pabrik,

(.................................)

Lampiran3 .......