|
PEMBERITAHUAN PENGELUARAN DAN PEMASUKAN BARANG
KENA CUKAI YANG BELUM DILUNASI CUKAINYA DARI PABRIK ATAU TEMPAT PENYIMPANAN
KE PABRIK ATAU TEMPAT PENYIMPANAN LAINNYA
Kantor Inspeksi Tipe.....
..................................... |
|
| Diisi oleh Bendaharawan |
|
|
|
| Kode Kantor |
: |
|
|
| Nomor |
: |
|
|
| Tanggal |
: |
|
|
|
| Pengusaha |
Pabrik *)
Tempat Penyimpanan |
.......................................... |
Kode |
: |
|
|
|
|
No.SIU |
: |
|
| di..........................,memberitahukan akan mengeluarkan Barang
Kena Cukai yang belum dilunasi cukainya dengan tujuan untuk ditimbun ke
dalam : |
Pabrik * )
Tempat Penyimpanan |
............................................................. |
Kode |
: |
|
|
|
No.SIU |
: |
|
| di...................................,sebagaimana diuraikandi bawah
ini : |
|
No.
Urut
|
Jumlah&Jenis
Koli
|
Uraian/Rincian
Barang
|
Jumlah Barang
|
HJE/HJP*)
(Rp)
|
Tarif
Cukai
|
Jumlah Cukai
(Rp)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah cukai
(dalam huruf) |
..................................................................................................
.................................................................................................. |
|
Merek dan Nomor Koli :
...........................................................
...........................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.................,tanggal........
PENGUSAHA
|
Nomor Buku Rekening :
Pengangkutan ke tujuan akan dilakukan dengan ...........................................................
dan wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya pada hari
ke................
setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai.
Jika jangka waktu telah dilewati, maka Pengusaha Asal Barang Kena Cukai
wajib melunasi jumlah cukai yang belum dilunasi kepada kami.
...................,tanggal...............
Bendaharawan Bea dan Cukai
|
Lembar ke-1
Lembar ke-2
Lembar ke-3
Lembar ke-4
Lembar ke-5
|
:
:
:
:
: |
untuk melindungi BKC
untuk Bendaharawan Asal
untuk Pengusaha Asal
untuk Pengusaha Tujuan
Untuk Bendaharawan Tujuan |
*) Coret yang Tidak perlu
|
|
MENTERI KEUANGAN
CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PENYEGELAN:
Sesuai/Tidak Sesuai karena *).... |
| Pejabat Bea dan Cukai, |
Nama :
N.I.P. : |
| Penyegelan dilakukan terhadap |
: |
Kemasan / Peti kemas *) |
| Jenis dan Nomor segel |
: |
|
| CATATAN HASIL PENGELUARAN : |
| Sesuai / Tidak Sesuai karena *).... |
Pengusaha / Pejabat Bea dan Cukai,
Nama :
N.I.P. :
Jabatan: |
| Jenis alat angkut |
: |
| Nomor Polisi |
: |
| CATATAN HASIL PEMERIKSAAN / PEMASUKAN *): |
|
| Sesuai / Tidak Sesuai karena * ).... |
|
|
| Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai, |
Nama :
N.I.P. :
Jabatan: |
| CATATAN BENDAHARAWAN : |
| Sesuai / Tidak Sesuai karena *).... |
| Nomor Buku Rekening |
: |
|
| Nomor Buku Pengawasan |
: |
|
| Nomor Surat Pengantar |
: |
|
|
|
tanggal :....... |
|
.................,tanggal............
Bendaharawan,
|
Nama :
N.I.P. : |
|
|
|
|
|
|