|
PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG KENA CUKAI
YANG BELUM DILUNASI CUKAINYA
KE PABRIK ATAU TEMPAT PENYIMPANAN
DARI KAWASAN PABEAN/TP SEMENTARA/TP BERIKAT
Kantor Inspeksi Tipe.....
..................................... |
|
| Diisi oleh Bendaharawan |
|
|
|
| Kode Kantor |
: |
|
|
| Nomor |
: |
|
|
| Tanggal |
: |
|
|
|
| Pengusaha |
Pabrik *)
Tempat Penyimpanan |
.......................................... |
Kode |
: |
|
|
|
|
No.SIU |
: |
|
| di..........................,memberitahukan akan memasukkan Barang
Kena Cukai yang belum dilunasi cukainya, berasal dari ................sebagaimana
diuraikan dibawah ini : |
|
No.
Urut
|
Jumlah&Jenis
Koli
|
Uraian/Rincian
Barang
|
Jumlah Barang
|
HJE/HJP*)
(Rp)
|
Tarif
Cukai
|
Jumlah Cukai
(Rp)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah cukai
(dalam huruf) |
..................................................................................................
.................................................................................................. |
|
Merek dan Nomor Koli :
...........................................................
...........................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.................,tanggal........
PENGUSAHA
|
Pengangkutan ke tujuan akan dilakukan dengan ...........................................................
dan wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya pada hari
ke................
setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai.
Jika jangka waktu telah dilewati, maka Pengusaha Pabrik /TP wajib melunasi
jumlah cukai yang belum dilunasi kepada kami.
...................,tanggal...............
Bendaharawan Bea dan Cukai
|
Lembar ke-1
Lembar ke-2
Lembar ke-3
Lembar ke-4
Lembar ke-5
|
:
:
:
:
: |
untuk melindungi BKC
untuk Bendaharawan tempat impor / TPB
untuk Lampiran Pemberitahuan Impor/arsip Pengusaha TPB
untuk Pengusaha TP/TPB tujuan
Untuk Bendaharawan yang mengawasi Pabrik/Tempat Penyimpanan tujuan |
*) Coret yang Tidak perlu
|
|
MENTERI KEUANGAN
CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PENYEGELAN *):
Sesuai/Tidak Sesuai karena *).... |
| Pejabat Bea dan Cukai, |
Nama :
N.I.P. : |
| Penyegelan dilakukan terhadap |
: |
Kemasan / Peti kemas *) |
| Jenis dan Nomor segel |
: |
|
| CATATAN HASIL PENGELUARAN : |
| Sesuai / Tidak Sesuai karena *).... |
Pengusaha / Pejabat Bea dan Cukai,
Nama :
N.I.P. :
Jabatan: |
| Jenis alat angkut |
: |
| Nomor Polisi |
: |
| CATATAN HASIL PEMERIKSAAN / PEMASUKAN *): |
|
| Sesuai / Tidak Sesuai karena * ).... |
|
|
| Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai, |
Nama :
N.I.P. :
Jabatan: |
| CATATAN BENDAHARAWAN : |
| Sesuai / Tidak Sesuai karena *).... |
| Nomor Buku Rekening |
: |
|
| Nomor Buku Pengawasan |
: |
|
| Nomor Surat Pengantar |
: |
|
|
|
tanggal :....... |
|
.................,tanggal............
Bendaharawan,
|
Nama :
N.I.P. : |
|
|
|
|
|
|