|
PEMBERITAHUAN PEMASUKAN HASIL TAMBAKAU
YANG BELUM DILUNASI CUKAINYA
DARI TEMPAT PEMBUATAN HASIL TEMBAKAU DILUAR PABRIK
KE DALAM PABRIK DAN SEBALIKNYA
Kantor Inspeksi Tipe.....
..................................... |
|
| Diisi oleh Bendaharawan |
|
|
|
| Kode Kantor |
: |
|
|
| Nomor |
: |
|
|
| Tanggal |
: |
|
|
|
| Pengusaha |
Pabrik *)
Tempat Pembuatan Hsl.Tembakau |
.......................................... |
Kode |
: |
|
|
|
|
No.SIU |
: |
|
| di..........................,memberitahukan akan mengeluarkan Barang
Kena Cukai yang belum dilunasi cukainya dengan tujuan untuk ditimbun ke
dalam : |
Pabrik * )
Tempat Pembuatan Hsl.Tembakau |
............................................................. |
Kode |
: |
|
|
|
No.SIU |
: |
|
| di...................................,sebagaimana diuraikan di bawah
ini : |
|
No.
Urut
|
Jenis Hasil
Tembakau
|
Merek
Hasil Tembakau
|
Jumlah
Hasil Tembakau
|
HJE/HJP*)
(Rp)
|
Tarif
Cukai
|
Jumlah Cukai
(Rp)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah cukai
(dalam huruf) |
..................................................................................................
.................................................................................................. |
|
Merek dan Nomor Koli :
...........................................................
...........................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.................,tanggal........
PENGUSAHA
|
Nomor Buku Rekening :
Pengangkutan ke tujuan akan dilakukan dengan ...........................................................
dan wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya pada hari
ke................
setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai.
Jika jangka waktu telah dilewati, maka Pengusaha Pabrik wajib melunasi
jumlah cukai yang belum dilunasi kepada kami.
...................,tanggal...............
Bendaharawan Bea dan Cukai
|
Lembar ke-1
Lembar ke-2
Lembar ke-3
Lembar ke-4
Lembar ke-5
|
:
:
:
:
: |
untuk melindungi BKC
untuk Bendaharawan Asal
untuk Pengusaha Asal
untuk Pengusaha Tujuan
Untuk Bendaharawan Tujuan |
*) Coret yang Tidak perlu
|
|
MENTERI KEUANGAN
CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PENYEGELAN:
Sesuai/Tidak Sesuai karena *).... |
| Pejabat Bea dan Cukai, |
Nama :
N.I.P. : |
| Penyegelan dilakukan terhadap |
: |
Kemasan / Peti kemas *) |
| Jenis dan Nomor segel |
: |
|
| CATATAN HASIL PENGELUARAN : |
| Sesuai / Tidak Sesuai karena *).... |
Pengusaha / Pejabat Bea dan Cukai,
Nama :
N.I.P. :
Jabatan: |
| Jenis alat angkut |
: |
| Nomor Polisi |
: |
| CATATAN HASIL PEMERIKSAAN / PEMASUKAN *): |
|
| Sesuai / Tidak Sesuai karena * ).... |
|
|
| Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai, |
Nama :
N.I.P. :
Jabatan: |
| CATATAN BENDAHARAWAN : |
| Sesuai / Tidak Sesuai karena *).... |
| Nomor Buku Rekening |
: |
|
| Nomor Buku Pengawasan |
: |
|
| Nomor Surat Pengantar |
: |
|
|
|
tanggal :....... |
|
.................,tanggal............
Bendaharawan,
|
Nama :
N.I.P. : |
|
|
|
|
|
|