|
PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG KENA CUKAI
YANG BELUM DILUNASI CUKAINYA
DARI PABRIK ATAU TEMPAT PENYIMPANAN
UNTUK TUJUAN EKSPOR
Kantor Inspeksi Tipe.....
..................................... |
|
| Diisi oleh Bendaharawan |
|
|
|
| Kode Kantor |
: |
|
|
| Nomor |
: |
|
|
| Tanggal |
: |
|
|
|
| Pengusaha |
Pabrik *)
Tempat Penyimpanan |
.......................................... |
Kode |
: |
|
|
|
|
No.SIU |
: |
|
di ......................,memberitahukan akan mengeluarkan Barang Kena
Cukai yang belum dilunasi cukainya untuk tujuan ekspor ke negara............Kode
:
melalui pelabuhan muat di.....................dengan pelabuhan singgah
terakhir di..........sebagaimana diuraikan di bawah ini : |
|
|
|
|
No.
Urut
|
Uraian/Rincian
Barang
|
Jumlah Barang
|
HJE/HJP*)
(Rp)
|
Tarif
Cukai
|
Jumlah Cukai
(Rp)
|
Jumlah Devisa
(US $)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
| Merk,Nomor,Jumlah dan Jenis Koli : |
|
Jumlah cukai
(dalam huruf) |
..................................................................................................
.................................................................................................. |
|
Merek dan Nomor Koli :
...........................................................
...........................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.................,tanggal........
PENGUSAHA
|
Nomor Buku Rekening :
Pengangkutan ke tujuan akan dilakukan dengan ...........................................................
dan wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya pada hari
ke................
setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai.
Jika jangka waktu telah dilewati, maka Pengusaha wajib melunasi jumlah
cukai yang belum dilunasi kepada kami.
...................,tanggal...............
Bendaharawan Bea dan Cukai
|
Lembar ke-1
Lembar ke-2
Lembar ke-3
|
:
:
:
|
untuk melindungi BKC
untuk Bendaharawan
untuk Pengusaha Pabrik / TP
|
*) Coret yang Tidak perlu
|
|
|
|
|
|
|
|
|