LAMPIRAN II

CONTOH PERMOHONAN PERSETUJUAN PENGHAPUSAN BM/KN

DEPARTEMEN/LPND .....................................

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor      :                                                                                     tangal, bulan, tahun
Sifat          :
Lampiran  :
Perihal      : Permohonan Persetujuan penghapusan BM/KN
                  Departemen/LPND ......................... yang akan
                  diserahkan kepada Gubernur/Pimpinan Instansi
                  Lain Propinsi ..................................................
Yth. Menteri Keuangan
c.q. Direktur Jenderal Anggaran
Jakarta
              Berkenaan dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ......./KMK.03/2001 tanggal
................. tentang Tata Cara Pengamanan, Penghapusan dan Pengalihan Barang Milik/Kekayaan Negara Dari Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah Dalam Rangka Pelaksanaan Otonomi Daerah, dengan ini kami sampaikan permohonan persetujuan penghapusan BM/KN Departemen/LPND ...................... yang akan dialihkan kepada Gubernur/Pimpinan Instansi Lain sebagaimana Laporan Hasil Inventarisasi (LHI) dari Tim Pengamanan, Penghapusan dan Pengalihan BM/KN sebagai berikut :
1.
D.I. Aceh
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
2.
Sumatera Utara
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
3.
Sumatera Barat
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
4.
Riau
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
5.
Sumatera Selatan
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
6.
Jambi
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
7.
Bengkulu
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
8.
Lampung
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
9
DKI Jakarta
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
10.
Jawa Barat
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
11.
Jawa Tengah
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
12.
D.I. Yogyakarta
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
13.
Jawa Timur
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
14.
Kalimantan Barat
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
15.
Kalimantan Tengah
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
16.
Kalimantan Timur
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
17.
Kalimantan Selatan 
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
18.
Sulawesi Utara
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
19.
Sulawesi Tengah
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
20.
Sulawesi Tenggara
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
21.
Sulawesi Selatan
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
22.
Bali
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
23.
Nusa Tenggara Timur              
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
24.
Nusa Tenggara Barat
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
25.
Maluku
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................
26.
Papua
LHI Nomor ...................................
Tanggal .........................

Lampiran III .....................