MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN   MENTERI KEUANGAN
NOMOR 343/KMK.01/2003 TENTANG
LELANG       PEMBELIAN       KEMBALI   OBLIGASI    NEGARA

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

Surat Pernyataan

Pada hari ini,..... tanggal..........di Jakarta , (nama), bertindak selaku (jabatan) dari dan oleh karena itu untukdan atas nama (perusahaan), berkedudukan di (alamat) Jakarta, dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai Peserta Lelang Pembelian Kembali Obligasi Negara bersedia:
a.	mematuhi segala ketentuan yang berkaitan dengan Lelang Pembelian Kembali Obligasi Negara sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..../KMK.01/2003 tentang Lelang Pembelian Kembali Obligasi Negara.
b.	Menerima hasil Lelang yang diputuskan Menteri Keuangan.
c.	Menerima tanggung jawab atas tuntutan dari pihak ketiga kepada Menteri Keuangan yang disebabkan oleh pelanggaran yang kami lakukan terhadap ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan Lelang Pembelian Kembali Obligasi Negara yang mengakibatkan kerugian pihak ketiga.
	(Surat Pernyataan ini ditandatangani diatas meterai cukup oleh pejabat yang berwenang untuk bertindak atas nama perusahaan sesuai AD perusahana, disertai stempel perusahaan (apabila ada ))		Nama Pejabat yang berwenang Tanda tangan

		MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,



		BOEDIONO