|
|
LAMPIRAN I |
|
|
PERATURAN MENTERI KEUANGAN |
|
|
NOMOR 167/PMK.02/2010 TENTANG |
|
|
TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN |
|
|
PERTANGGUNGJAWABAN DANA CADANGAN |
|
|
BENIH NASIONAL DAN BANTUAN |
|
|
LANGSUNG BENIH UNGGUL |
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : .................... (I) ...................
|
1. |
Nama Satuan Kerja |
: |
(2) |
|
2. |
Kode Satuan Kerja |
: |
(3) |
|
3. |
Tanggal/Nomor DIPA |
: |
(4) |
|
4. |
Sub Kegiatan |
: |
(5) |
|
5. |
Klasifikasi Belanja |
: |
(6) |
|
|
|
|
|
|
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ................ (7) ............... menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut : |
||||||
|
No.
|
Akun
|
Penerima
|
Uraian
|
Bukti |
Jumlah
|
|
|
Tanggal |
Nomor |
|||||
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
(14)
|
|
Jumlah |
Rp. (15) |
|||||
|
Bukti-bukti tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja ............ (16) ............ untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. |
||
|
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. |
||
|
|
|
................ (17) ................................... (18)
|
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
|
No. |
Uraian Isian |
||
|
(1) |
|
Diisi dengan nomor penerbitan SPTB |
|
|
(2) |
|
Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
|
|
(3) |
|
Diisi dengan kode satuan kerja bersangkutan |
|
|
(4) |
|
Diisi dengan tanggal dan nomor penerbitan DIPA |
|
|
(5) |
|
Diisi dengan kode sub kegiatan yang tercantum dalam DIPA |
|
|
(6) |
|
Diisi dengan kode klasifikasi belanja yang tercantum dalam DIPA |
|
|
(7) |
|
Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
|
|
(8) |
|
Diisi dengan nomor urut |
|
|
(9) |
|
Diisi dengan kode mata anggaran keluaran belanja subsidi yang tercantum dalam DIPA |
|
|
(10) |
|
Diisi dengan nama pihak penerima pembayaran |
|
|
(11) |
|
Diisi dengan penyaluran pada periode terkait |
|
|
(12) |
|
Diisi dengan tanggal penerbitan Berita Acara Verifikasi |
|
|
(13) |
|
Diisi dengan nomor penerbitan Berita Acara Verifikasi |
|
|
(14) |
|
Diisi dengan jumlah dana yang dibayarkan |
|
|
(15) |
|
Diisi dengan akumulasi jumlah dana yang dibayarkan |
|
|
(16) |
|
Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
|
|
(17) |
|
Diisi tempat dan tanggal penerbitan SPTB |
|
|
(18) |
|
Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stempel/cap dinas |
|
|
|
|
|
|
MENTERI KEUANGAN
AGUS D.W. MARTOWARDOJO