LAMPIRAN II

PERATURAN      MENTERI      KEUANGAN

NOMOR      167/PMK.02/2010    TENTANG

TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN,

DAN  PERTANGGUNGJAWABAN   DANA

CADANGAN  BENIH   NASIONAL      DAN 

BANTUAN LANGSUNG BENIH UNGGUL

FORMAT SURAT PERNYATAAN TELAH DIVERIFIKASI

KEMENTERIAN/LEMBAGA ............. (KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN TELAH DIVERIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah.ini :

Nama

:

.....................................................................................

(1)

NIP

:

.....................................................................................

(2)

Jabatan

:

Kuasa Pengguna Anggaran ...................................

Satuan Kerja

:

.....................................................................................

(4)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Tagihan sebesar Rp ............ (5) .......... (dengan huruf) untuk penyaluran Cadangan Benih Nasional dan Bantuan Langsung Benih Unggul telah diverifikasi sesuai dengan berita acara verifikasi tanggal .......... (6) ........... Nomor.......(7) ........... oleh Tim verifikasi yang ditetapkan oleh KPA dengan Surat Nomor ....... (8) .........

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

................................... (9), ...................
Kuasa Pengguna Anggaran

(10)

(Nama lengkap)
NIP ...............

No.

Uraian Isian

(1)

  Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat

(2)

  Diisi dengan NIP penanda tangan surat

(3)

  Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran

(4)

  Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(5)

  Diisi dengan jumlah rupiah tagihan

(6)

  Diisi dengan tanggal berita acara verifikasi

(7)

  Diisi dengan nomor berita acara verifikasi

(8)

  Diisi dengan nomor Surat Keputusan Tim Verifikasi

(9)

  Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, tahun penandatanganan surat

(10)

  Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stempel/cap dinas