LAMPIRAN I

PERATURAN  MENTERI  KEUANGAN NOMOR  38/PMK.04/200523TENTANG TATA  CARA  PENGEMBALIAN  BEA MASUK, DENDA ADMINISTRASI, DAN/ ATAU BUNGA

KOP SURAT PEMOHON (PIHAK YANG BERHAK)

Yth.  Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

          Tipe ……………………………………..

          di-    .........................................................

            Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama              : ..................................................................

NPWP             : ..................................................................

Alamat            : ..................................................................

dengan ini mengajukan permohonan pengembalian Bea Masuk, Denda Administrasi, dan/atau Bunga *) sehubungan dengan impor barang berupa :

Nama Barang             : .................................................................. ..................................................

Jumlah            : ................................................................. ...................................................

PIB/PIBT*)     : No. ..................................................... Tanggal ........................................

dengan perincian sebagai berikut :

Bea Masuk, Denda Adm, dan/atau Bunga *) yang sudah dibayar        :  Rp............................. 

Bea Masuk, Denda Adm, dan/atau Bunga *) yang seharusnya dibayar  :           Rp.............................

Kelebihan bayar                                                                                          :  Rp.............................

Adapun alasan permohonan ini adalah : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. PIB/PIBT*) : No. ............................. Tanggal ..........................(beserta lampirannya).

2. SSPCP         : No. ............................. Tanggal ..........................

3. .......................................................................................................

            Demikian disampaikan untuk memperoleh keputusan.

*) Coret yang tidak perlu

ada tanggal  

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

JUSUF ANWAR

Lampiran II.......................