KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : SATU SET DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN TAHUN ANGGARAN YYYY NOMOR : DIPA- aaa.bb.c.dddddd/2XXX A. Dasar : 1. UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara 2. UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara 3. UU No. xxxx Tahun xxxx tentang APBN TA xxxx 4. Undang-Undang Nomor..... Tahun 2XXX Tentang Perubahan Atas UU Nomor .... Tentang APBN TA 2XXX. B. Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran : 1. Kementerian Negara/ Lembaga : (XXX) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2. Unit Organisasi : (XX) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 3. Provinsi : (XX) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 4. Kode/Nama Satker : (XXXXXX) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX a. Status BLU : (Penuh)/(Bertahap) dengan persentase penggunaan langsung PNBP sebesar xx% b. Besaran Persentase Ambang Batas : (xx) % dari PNBP Sebesar : Rp. 999.999.999.999 (***XXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX*** ) Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut : Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi : XX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX.XX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Kode dan Nama Program dan Kegiatan : XXX.XX.XX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Rp 999.999.999.999 XXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Rp 999.999.999.999 C. Sumber Dana Berasal : 1. Rupiah Murni Rp. 999.999.999.999 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri Rp. 999.999.999.999 2. PNBP Rp. 999.999.999.999 - Pinjaman Dalam Negeri Rp. 999.999.999.999 - PNBP TA Berjalan Rp. 999.999.999.999 - Hibah Dalam Negeri Rp. 999.999.999.999 - Penggunaan Saldo Aw al BLU Rp. 999.999.999.999 5. Hibah Langsung Rp. 999.999.999.999 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri Rp. 999.999.999.999 - Hibah Luar Negeri Langsung Rp. 999.999.999.999 - Pinjaman Luar Negeri Rp. 999.999.999.999 - Hibah Dalam Negeri Langsung Rp. 999.999.999.999 - Hibah Luar Negeri Rp. 999.999.999.999 D. Pencairan dana dilakukan melalui : 1. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (XXX) Rp. 999.999.999.999 3. 2. 4. E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan (Disclaimer): 1. Petikan DIPA ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, Unit Organisasi dan K/L) 2. Petikan DIPA ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman (digital stamp) sebagai pengganti tanda tangan pengesahan 3. Petikan DIPA berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan. 5. Tanggung jawab terhadap penggunaan dana yang tertuang dalam Petikan DIPA sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. 6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara Petikan DIPA dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada). 7. Petikan DIPA ini berlaku sejak tanggal 1 Januari 2XXX sampai dengan 31 Desember 2XXX. xxxx, DD-MM-YYYY a.n. Menteri Keuangan Direktur Jenderal Anggaran, ttd. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX NIP.XXXXXXXXXXXXXXXXXX _DIGITAL STAMP_ __