Agar setiap orang mengetahuinya, memerin tahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 1 5 Jul i 2 0 1 6 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 15 J u l i 2016 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1043 LAMPIRAN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 1 8 / PMK . 0 3 / 2 0 1 6 TENTANG PELAKSANAAN UNDANG-UNDANG NOMOR 1 1 TAHUN 20 16 TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK A. FORMAT SURAT PERNYATAAN S U RAT PE RNYATAAN HART A UNT UK PENGAM P UNAN PAJAK I PERNYATAAN : D PERTAMA D KEDUA D KETIGA PER: HATIAN : N P W P · N.AMA WAJIB PAJAK N I K / S I U P I AKTA PENDIRLAN NOMOR PASPOR D I LJ ! I I I [l I I 1=n=r.-=i CI: r.: L --0._=1 I I l l 1 l_]_ i l l LLJ J IT .L J .L L I CJ ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDU D U K.Al\l o r IN DON ES IA I i I I I I I I I I I I I I I I I I I I I i I I I I I I I I I I I I I I I I I ALAMAT TEMP AT TINGGAL/KEDUDUKAN D I LUAR. NEGERI I I I I I I I I [J ___ J I I I I I I JENIS USM-iAIPEKERJAAN B EBAS NO. TELEPON/FAJ(S IMILI 0 I ! i O 1TTT ___ CI r ___ r er I ___ T ___ rTJ NO. H P EM.<>Jl D I CTTT T___J I I T I [ I -r J___l U M K M PEMBUKU#.J 0 YA O TIDAK · K l u r-r-1-cr___1 D TIDN{ D YA PERIODE O___l O___l MENGGU NAl'V"J (D PUT) : D PUT UNTUK HARTA BERSIH DI DAL.AM NEGERI DAI\I HARTA BERSIH or LUAR NEGERI Y ANG D IALIHKAN : KE DALAJl..1 NEGERI (2 + 3 ) b . D P U T U N T U K HARTA BERSIH 01 LUAR N EGERI Y >'V"JG TIDAK D IALIHKAI\I K E DALAJ'v1 NEGERI (4) 6 DASAR PENGENAAN LIANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA DPUT UNTiJK HARTA BERSIH DI OALAJl..1 NEGERI DAI\I HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG O IAL..IHKAI\I KE DAL.Afll'I N E GERI ·b. OPUT UNTUK HARTA BERSIH D I LU.AR N EGERI Y ANG TIO.OX D IALIHKAN l