MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 248/PMK.02/2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN JURAN DAN PELAPORAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN Menimbang KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 48 ayat (2) dan Pasal 50 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 1 02 Tahun 20 1 5 tentang Asuransi Sosial Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan Kepolisian Negara Republik Indonesia, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tata Cara Pengelolaan Iuran dan Pelaporan Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan. Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan Kepolisian Negara Republik Indonesia; Mengingat Menetapkan 1 . Peraturan Pemerintah Nomor 102 Tahun 20 1 5 tentang Asuransi Sosial Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan Kepolisian Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 324 Tahun 20 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5792); 2 . Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 20 15 tentang Kementerian Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20 15 Nomor 51);

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 234/ PMK. 0 1 / 20 1 5 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 20 15 Nomor 1 926);

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1 . Tabungan Hari Tua yang selanjutnya disingkat THT adalah tabungan yang bersumber dari iuran peserta clan iuran pemerintah beserta pengembangannya yang diselenggarakan dengan tujuan untuk menjamin agar peserta menenma uang tunai pada saat yang bersangkutan berhenti baik karena mencapai us1a pensiun maupun bukan karena mencapai usia pensiun. 2 . Jaminan Kecelakaan Kerja yang selanjutnya disingkat JKK adalah perlindungan atas risiko kecelakaan atau penyakit akibat kerja selama masa dinas.

Jaminan Kematian yang selanjutnya disebut JKm adalah perlindungan atas risiko kematian bukan akibat kecelakaan kerja dan bukan karena dinas khusus.

Kekayaan Yang Diperkenankan adalah kekayaan yang diperhitungkan dalam tingkat solvabilitas.

Pengelola Program adalah badan hukum yang mengelola program THT, JKK, dan JKm bagi Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Pemberi Kerja adalah penyelenggara negara yang mempekerjakan Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Bank adalah bank umum sebagaimana dimaksud dalam undang-undang mengenai perbankan.

Bursa Efek adalah bursa efek sebagaimana dimaksud dalam undang-undang mengenai pasar modal.

Surat Berharga Negara adalah surat berharga yang diterbitkan oleh Pemerintah Republik Indonesia termasuk surat utang negara sebagaimana dimaksud dalam undang-undang mengenai surat utang negara dan surat berharga syariah negara.

Manajer Investasi adalah man8.Jer investasi sebagaimana dimaksud dalam undang-undang mengenai pasar modal. 1 1 . Reksa Dana adalah reksa dana se bagaimana dimaksud dalam undang-undang mengenai pasar modal.

Dalam rangka menyelenggarakan program THT, JKK, dan JKm, Pengelola Program mengelola iuran program THT, JKK, dan JKm.

Iuran program sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan hasil pengembangan iuran program merupakan pendapatan Pengelola Program.

Pengelolaan iuran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus dilakukan secara terpisah untuk masing­ masmg program.

Pengelolaan iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan secara optimal dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai.

Pengelola Program setiap saat wajib menJaga tingkat solvabilitas.

Tingkat solvabilitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah selisih antara jumlah Kekayaan Yang Diperkenankan dan kewajiban.

Kekayaan Yang Diperkenankan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah kekayaan yang memenuhi ketentuan tentang jenis, penilaian, dan batasan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri ini.

Kewajiban clalam perhitungan tingkat solvabilitas sebagaimana climaksucl pacla ayat (2) aclalah kewajiban Pengelola Program sebagaimana cliatur dalam Peraturan Menteri ini.

Tingkat solvabilitas sebagaimana climaksucl clalam Pasal 4 ayat (2) paling seclikit sebesar 2% (clua persen) clari jumlah kewajiban manfaat polis masa clepan clan utang klaim program THT clitambah cadangan teknis program JKK clan JKm.

Jenis Kekayaan Yang Diperkenankan sebagaimana climaksucl clalam Pasal 4 ayat (3) tercliri atas kekayaan clalam bentuk:

investasi; clan b. bukan investasi.

Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi dan bukan investasi sebagaimana climaksucl pada ayat (1) harus:

clikuasai oleh Pengelola Program;

tidak clalam sengketa; dan

tidak cliblokir oleh pihak yang berwenang. Paragraf 1 Kekayaan Yang Diperkenankan Dalam Bentuk Investasi

Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi sebagaimana climaksucl dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a ditambah clengan piutang iuran atas kewajiban masa lalu (past service liability) yang telah clisetujui oleh Menteri Keuangan, paling sedikit sebesar jumlah kewajiban manfaat polis masa depan dan utang klaim program THT ditambah cadangan teknis program JKK dan JKm. Paragraf 2 Kekayaan Yang Diperkenankan Dalam Bentuk Investasi Untuk Program THT

Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a untuk program THT ditempatkan dalam instrumen investasi, yang meliputi:

Surat Berharga Negara;

deposito pada Bank;

saham yang diperdagangkan di Bursa Efek;

obligasi yang paling kurang memiliki peringkat BBB atau yang setara dari perusahaan pemeringkat efek yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar modal;

obligasi dengan mata uang asing yang dikeluarkan oleh Badan Usaha Milik Negara yang memiliki peringkat yang sama dengan atau satu poin di bawah peringkat risiko kredit Negara Republik Indonesia, yang dikeluarkan oleh lembaga pemeringkat yang diakui secara in ternasional.

sukuk yang paling kurang memiliki peringkat BBB atau yang setara dari perusahaan pemeringkat efek yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar modal;

medium term notes yang diterbitkan oleh Badan Usaha Milik Negara, dengan peringkat paling sedikit BBB atau yang setara dari perusahaan pemeringkat efek yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar modal;

· utang subordinasi yang diterbitkan oleh Badan Usaha Milik Negara termasuk anak perusahaan Badan U saha Milik Negara dengan kepemilikan mayoritas, dengan peringkat paling sedikit BBB atau yang setara dari perusahaan pemeringkat efek yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar modal; L Reksa Dana berupa:

Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham;

Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, dan Reksa Dana indeks;

Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas; dan/atau

Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di Bursa Efek; J . efek beragun aset yang diterbitkan berdasarkan kontrak investasi kolektif dan telah mendapat pernyataan efektif dari lembaga pengawas di bidang pasar modal;

unit penyertaan dana investasi real estat yang telah mendapat pernyataan efektif lembaga pengawas di bidang pasar modal;

penyertaan langsung; dan/atau

tanah, bangunan, dan/atau bangunan dengan hak strata (strata title) dengan ketentuan:

dilengkapi dengan bukti kepemilikan a tau bukti proses hukum pengalihan kepemilikan atas nama pengelola program;

memberikan penghasilan ke program THT PNS; dan

tidak ditempatkan pada tanah, bangunan, atau tanah dengan bangunan yang sedang diagunkan, dalam sengketa, atau diblokir pihak lain.

Penilaian atas Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi sebagaimana dimaksud dalam .Pasal 8 adalah sebagai berikut:

Surat Berharga Negara, berdasarkan nilai pasar waJar yang ditetapkan oleh lembaga penilaian harga efek yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar modal atau lembaga penilaian harga efek yang telah diakui secara internasional;

deposito, deposito berjangka termasuk deposit on call dan sertifikat deposito yang tidak dapat diperdagangkan (non negotiable c/rtificate deposit) pad a Bank, berdasarkan nilai nominal;

deposito, berupa sertifikat deposito yang dapat di perdagangkan (negotiable certificate deposit) pad a Bank Pemerintah, berdasarkan nilai diskonto;

saham yang di perdagangkan di Bursa Efek, berdasarkan nilai pasar dengan menggunakan informasi harga penutupan terakhir di Bursa Efek;

obligasi dan sukuk, berdasarkan nilai pasar wajar yang ditetapkan oleh lembaga penilaian harga efek yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar modal;

obligasi dengan mata uang asmg, berdasarkan nilai pasar wajar yang ditetapkan oleh lembaga penilaian harga efek yang telah diakui secara internasional g. medium term notes, berdasarkan nilai diskonto atau nilai pasar waJar yang ditetapkan oleh lembaga penilaian harga efek yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar modal;

utang subordinasi, berdasarkan nilai pasar wajar yang ditetapkan oleh lembaga penilaian harga efek yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar modal; I. Reksa Dana berupa:

Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham;

Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, dan Reksa Dana indeks;

Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas; clan 4) Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di Bursa Efek, berdasarkan nilai aktiva bersih. J. efek beragun aset yang diterbitkan berdasarkan kontrak investasi kolektif, berdasarkan nilai pasar;

unit penyertaan dana investasi real estat, berdasarkan nilai aktiva bersih;

penyertaan langsung, berdasarkan standar akuntansi yang berlaku; clan m. tanah, bangunan, dan/atau bangunan dengan hak strata (strata title) berdasarkan Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) atau nilai yang ditetapkan oleh lembaga penilai yang terdaftar pada instansi yang berwenang.

Pembatasan atas Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi untuk program THT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 harus dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

investasi berupa Surat Berharga Negara, paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dari jumlah seluruh investasi;

investasi berupa deposito, untuk setiap Bank paling tinggi 20% (dua puluh persen) dari jumlah seluruh investasi;

investasi berupa saham yang emitennya adalah badan hukum Indonesia, untuk setiap emiten masing-masing paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari jumlah seluruh investasi, dan seluruhnya paling tinggi 40% (empat puluh persen) dari jumlah seluruh investasi;

investasi berupa obligasi, untuk setiap emiten masing-masing paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari jumlah seluruh investasi, dan seluruhnya paling tinggi 50% (lima puluh persen) dari jumlah seluruh investasi;

investasi berupa sukuk, untuk setiap emiten masing-masing paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari jumlah seluruh investasi, dan seluruhnya paling tinggi 50% (lima puluh persen) dari jumlah seluruh investasi;

investasi berupa medium term notes, untuk setiap pihaknya paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari jumlah yang diterbitkan oleh emiten dan seluruhnya paling tinggi 5% (lima persen) dari jumlah seluruh investasi;

investasi berupa utang subordinasi, untuk setiap pihaknya paling tinggi 50% (lima puluh persen) dari jumlah utang subordinasi yang diterbitkan oleh emiten dan seluruhnya paling tinggi 5% (lima persen) dari jumlah seluruh investasi;

investasi berupa unit penyertaan Reksa Dana, untuk setiap Manajer Investasi masing-masing paling tinggi 20% (dua puluh persen) dari jumlah investasi, dan seluruhnya paling tinggi 50% (lima puluh persen) dari jumlah seluruh investasi; L investasi berupa efek beragun aset, untuk setiap Manajer Investasi masing-masing paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari jumlah investasi dan seluruhnya paling tinggi 20% (dua puluh persen) dari jumlah seluruh investasi; J. investasi berupa unit penyertaan dana investasi real estat, untuk setiap Manajer Investasi masing­ masing paling tinggi 10% ( sepuluh persen) dari jumlah investasi, dan seluruhnya paling tinggi 20% (dua puluh persen) dari jumlah seluruh investasi;

investasi berupa penyertaan langsung, untuk setiap pihak tidak mele bihi 5% (lima persen) dari jumlah investasi dan seluruhnya paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari jumlah seluruh investasi; dan

investasi berupa tanah, bangunan, dan/atau bangunan dengan hak strata (strata title}, untuk setiap pihak paling tinggi 2% (dua persen) dari jumlah investasi, dan jumlah seluruhnya paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari jumlah seluruh investasi.

Jumlah investasi dalam bentuk obligasi dan sukuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d dan huruf e seluruhnya paling tinggi 50% (lima puluh persen) dari jumlah seluruh investasi. Paragraf 3 Kekayaan Yang Diperkenankan Dalam Bentuk Investasi Untuk Program JKK dan JKm Pasal 1 1 Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a untuk program JKK dan JKm ditempatkan dalam instrumen investasi, yang meliputi:

Surat Berharga Negara;

deposito pada Bank;

saham yang diperdagangkan di Bursa Efek;

o bligasi yang paling kurang memiliki peringkat BBB a tau yang setara dari perusahaan pemeringkat ef ek yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar modal;

sukuk yang paling kurang memiliki peringkat BBB atau yang setara dari perusahaan pemeringkat ef ek yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar modal; dan/atau

Reksa Dana berupa:

Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham;

Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, dan Reksa Dana indeks;

Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas; dan/atau

Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di Bursa Efek. Pasal 1 2 Penilaian atas Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi untuk program JKK dan JKm sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 1 adalah sebagai berikut:

Surat Berharga Negara, berdasarkan nilai pasar WJar yang ditetapkan oleh lembaga penilaian harga efek yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar modal atau lembaga penilaian harga efek yang telah diakui secara internasional;

deposito berdasarkan nilai nominal;

saham yang diperdagangkan di Bursa Efek, berdasarkan nilai pasar dengan menggunakan informasi harga penutupan terakhir di Bursa Efek;

obligasi dan sukuk, berdasarkan nilai pasar wajar yang ditetapkan oleh lembaga penilaian harga efek yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar modal; dan

Reksa Dana berupa:

Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Daria campuran, dan Reksa Dana saham;

Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, dan Reksa Dana indeks;

Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas; dan

Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di Bursa Efek, berdasarkan nilai aktiva bersih. Pasal 1 3 Pembatasan atas Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi untuk program JKK dan JKm sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 1 harus dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

investasi berupa deposito berjangka paling tinggi 30% (tiga puluh persen) dari jumlah seluruh investasi untuk setiap Bank;

investasi berupa saham yang emitennya adalah badan hukum Indonesia, untuk setiap emiten masing-masing paling tinggi 10% ( sepuluh persen) dari jumlah seluruh investasi, dan seluruhnya paling tinggi 40% (empat puluh persen) dari jumlah seluruh investasi;

investasi berupa obligasi, untuk setiap emiten masm.g­ masing paling tinggi 10% ( sepuluh persen) dari jumlah seluruh investasi, dan seluruhnya paling tinggi 50% (lima puluh persen) dari jumlah seluruh investasi;

investasi berupa sukuk, untuk setiap emiten masing­ masing paling tinggi 1 0% (sepuluh persen) dari jumlah seluruh investasi, dan seluruhnya paling tinggi 50% (lima puluh persen) dari jumlah seluruh investasi; dan

investasi berupa unit penyertaan Reksa Dana, untuk setiap Manajer Investasi masing-masing paling tinggi 20% (dua puluh persen) dari jumlah investasi, dan seluruhnya paling tinggi 50% (lima puluh persen) dari jumlah seluruh investasi. Paragraf 4 Ketentuan Lain Mengenai Penempatan Kekayaan Yang Diperkenankan Dalam Bentuk Investasi

Batasan pen em pa tan atas Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi untuk masmg­ masing program se bagaimana dimaksud dalam Pas al 1 0 dan Pasal 13 pada satu pihak wajib memenuhi ketentuan pembatasan investasi paling tinggi 35% (tiga puluh lima persen) dari jumlah investasi, kecuali pada penempatan instrumen investasi Surat Berharga Negara.

Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk pula pihak yang baik secara sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama mempunyai hubungan afiliasi dan/atau hubungan hukum lainnya yaitu:

hubungan karena perkawinan dan keturunan sampai derajat kedua termasuk horizontal maupun vertikal;

hubungan antara pihak dengan pegawai, direktur, atau komisaris dari pihak terse but; dan/atau

hubungan antara 2 (dua) perusahaan atau lebih dimana terdapat satu atau lebih anggota direksi atau dewan komisaris yang sama.

Batasan pen em pa tan atas Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan dalam hal hubungan afiliasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terjadi karena kepemilikan atau penyertaan modal pemerintah. Pasal 1 5 (1) Kesesuaian terhadap batasan instrumen investasi se bagaimana dimaksud dalam Pasal 1 0, Pas al 1 3 dan Pasal 14 ayat (1) ditentukan pada saat penempatan dalam instrumen investasi dilakukan.

Nilai investasi yang digunakan untuk menentukan kesesuaian batasan instrumen investasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memperhitungkan nilai seluruh investasi yang dimiliki.

Pembuktian kesesuaian terhadap batasan instrumen investasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan tanggung jawab Pengelola Program.

Pengelola Program dapat menunjuk satu atau lebih pihak lain yang tidak terafiliasi untuk melakukan pengelolaan aset dalam bentuk investasi.

Pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memiliki keahlian dan pengalaman di bidang pengelolaan investasi, serta memiliki izm sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pengelolaan aset dalam bentuk investasi oleh pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus sesua1 dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini.

Pengelola Program tetap bertanggung jawab terhadap pengelolaan aset dalam bentuk investasi yang dilakukan oleh pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) . Paragraf 5 Penyesuaian Penempatan Kekayaan Yang Diperkenankan Dalam Bentuk Investasi

Dalam hal penempatan Kekayaan · Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 0, Pasal 13, dan Pasal 14 melebihi batasan karena terjadi kenaikan dan/ a tau penurunan nilai instrumen investasi, Pengelola Program wajib menyesuaikan kembali jumlah instrumen investasi tersebut sesuai dengan ketentuan batasan penempatan instrumen investasi dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak terjadinya kelebihan batasan tersebut. Pasal 1 8 Dalam hal penempatan Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 0, Pasal 13, dan Pasal 14 melebihi batasan karena te1jadi penggabungan para pihak tempat penempatan instrumen investasi dilakukan, Pengelola Program wajib menyesuaikan kembali penempatan jumlah instrumen investasi tersebut dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak terjadinya kelebihan batasan tersebut. Paragraf 6 Kekayaan Yang Diperkenankan Dalam Bentuk Bukan lnvestasi

Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk bukan investasi sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (1) huruf b wajib dilakukan dalam jenis:

kas dan bank;

piutang iuran program THT, JKK, dan JKm;

piutang iuran atas kewajiban masa lalu (past service liability) program THT;

piutang investasi yang umurnya tidak lebih dari 1 (satu) bulan dihitung sejak tanggal transaksi divestasi;

piutang hasil investasi yang umurnya tidak lebih dari 6 (enam) bulan dihitung sejak tanggal hasil investasi menjadi hak Pengelola Program;

piutang atas pinjaman polis, yang jumlahnya paling tinggi 75% (tujuh puluh lima persen) dari modal sendiri · (ekuitas) periode berjalan; dan/atau

tanah, bangunan, dan/atau bangunan dengan hak strata (strata title), clan tanah dengan bangunan yang dipakai sendiri, yang jumlah seluruhnya paling tinggi 30% (tiga puluh persen) dari modal sendiri (ekuitas) periode berjalan.

Penilaian atas Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk bukan investasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 9 adalah sebagai berikut:

kas dan bank, berdasarkan nilai nominal;

piutang iuran untuk program THT, berdasarkan nilai sisa tagihan;

piutang 1uran untuk program JKK clan JKm, berdasarkan nilai yang dapat direalisasikan;

piutang iuran atas kewajiban masa lalu (past service liability) untuk program THT, berdasarkan nilai s1sa tagihan;

piutang investasi, berdasarkan nilai sisa tagihan;

piutang hasil investasi, berdasarkan nilai sisa tagihan;

piutang atas pinjaman polis, berdasarkan nilai yang dapat direalisasikan; dan

tanah, bangunan, dan/atau bangunan dengan hak strata (strata title) , yang dipakai sendiri, berdasarkan Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) atau nilai yang ditetapkan oleh lembaga penilai yang terdaftar pada instansi yang berwenang.

Pengelola Program wajib membentuk kewajiban manfaat polis masa depan program TI-IT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 1 ayat huruf a, dengan metode dan asumsi perhitungan sesuai dengan standar praktik aktuaria yang berlaku umum.

Pengelola Program wajib membentuk cadangan teknis program JKK dan JKm sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 1 ayat (1) huruf b, dengan metode dan asumsi perhitungan sesuai dengan standar praktik aktuaria yang berlaku umum.

Penilaian terhadap kewajiban dalam bentuk kewajiban manfaat polis masa depan dan cadangan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 1 wajib dilakukan oleh aktuaris Pengelola Program setiap tahun, sesuai dengan standar praktik aktuaria yang berlaku umum.

Pengelola Program menunjuk aktuaris independen paling lama setiap 3 (tiga) tahun sekali untuk mengevaluasi perhitungan yang dilakukan oleh aktuaris Pengelola Program sebagaimana dimaksud pada ayat (1) .

Pengelola Program wajib menyampaikan kepada Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Anggaran:

laporan keuangan triwulanan per 3 1 Maret, 30 Juni, 30 September, dan 3 1 Desember, paling lama 1 ( satu) bulan setelah berakhirnya triwulanan yang bersangkutan;

laporan keuangan tahunan per 31 Desember yang dilampiri dengan laporan auditor independen, paling lambat tanggal 30 April tahun berikutnya;

laporan penyelenggaraan program triwulanan per 3 1 Maret, 30 Juni, 30 September, dan 3 1 Desember, paling lama 1 (satu) bulan setelah berakhirnya triwulanan yang bersangkutan; dan

laporan penyelenggaraan program tahunan per 3 1 Desember, paling lambat tanggal 30 April tahun berikutnya.

Bentuk dan 1s1 laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Bentuk dan isi laporan penyelenggaraan program sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dan huruf d tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pengelola Program wajib mengumumkan laporan posisi keuangan, perhitungan laba rug1, dan tingkat solvabilitas, untuk periode yang berakhir pada tanggal 3 1 Desember tahun berjalan pada sekurang-kurangnya 2 (dua) surat kabar harian di Indonesia yang memiliki peredaran luas secara nasional paling lambat tanggal 30 April tahun berikutnya.

Laporan posisi keuangan dan perhitungan laba rug1 se bagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan bagian dari laporan keuangan yang telah diaudit oleh auditor independen.

Bukti pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Menteri Keuangan paling lambat 2 (dua) mmggu setelah dilakukannya pengumuman dimaksud.

Bentuk dan isi pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 2 7 Dalam hal batas waktu terakhir penyampaian laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (1) dan Pasal 26 ayat (1) dan ayat (3) adalah hari libur, batas akhir penyampaian laporan adalah hari kerja pertama setelah batas waktu terakhir dimaksud.

Pengelola Program dilarang memiliki dan/atau menempatkan Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi pada:

instrumen derivatif dan/atau instrumen turunan surat berharga yang diperoleh sebagai bagian yang melekat pada suatu surat berharga;

instrumen perdagangan be1jangka, baik untuk perdagangan komoditi maupun perdagangan valuta asmg;

kekayaan di luar negeri;

perusahaan yang sebagian atau seluruh sahamnya dimiliki oleh direksi, komisaris, atau pejabat negara selaku pribadi; dan/atau

perusahaan yang sebagian atau seluruh sahamnya dimiliki oleh keluarga sampai derajat kedua menurut gans lurus maupun gans ke samping, termasuk menantu atau 1par dari pihak sebagaimana dimaksud pada huruf d.

Pengelola Program dilarang melakukan penempatan baru dalam instrumen investasi yang menyebabkan jumlah investasi melebihi batasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, Pasal 13, dan Pasal 1 4 ayat (1) .

Direksi dan dewan komisaris Pengelola Program, atau setiap orang yang mempunyai kewenangan dalam pengelolaan aset Pengelola Program dilarang melakukan tindakan yang mengakibatkan Pengelola Program menjual, memindahtangankan, menyewakan, memberikan pmJaman, menyediakan jasa, fasilitas, ^a tau barang, mengalihkan atau mengizinkan penggunaan Kekayaan Yang Diperkenankan Pengelola Program selain untuk kepentingan Pengelola Program, kepada:

direksi atau dewan komisaris dari Pengelola Program;

pihak yang menyediakan jasa pengelolaan investasi kepada Pengelola Program;

direksi, dewan komisaris, atau pemegang saham mayoritas dari pihak sebagaimana dimaksud pada huruf b;

keluarga, sampai derajat kedua menurut gans lurus maupun garis ke samping, termasuk menantu, ipar dari pihak sebagaimana dimaksud pada huruf c; dan/atau

pihak lain yang dikendalikan oleh pihak sebagaimana dimaksud pada huruf b.

Peraturan Menteri 1111 mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri m1 dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Diundangkan di Jakarta pada tanggal 4 Januari 20 1 7 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Desember 20 1 6 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 20 1 7 NOMOR 1 3 LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 248/PMK.02/2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN IURAN DAN PELAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA FORMAT LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA A. Format Halaman Depan B . Format Profil C. Format Daftar Isi D . Format N eraca E. Format Laba Rugi (1) F. Format Laba Rugi (2) G. Format Laba Rugi (3) H. Format Laporan Arus Kas I. Format Laporan Perubahan Modal J. Format Laporan Rasio Kesehatan Keuangan (1) K. Format Laporan Rasio Kesehatan Keuangan (2) L. Format Laporan Rasio Diklat M. Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (1) N. Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (2) 0. Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (3) P. Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (4) Q. Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (5) R. Format Laporan Rincian A- 1 Deposito pada Bank S. Format Laporan Rincian B-1 Saham T. Format Laporan Rincian C- 1 Obligasi U. Format Laporan Rincian C-2 Obligasi dengan Mata Uang Asing V. Format Laporan Rincian D- 1 Sukuk W. Format Laporan Rincian E-1 Surat Berharga Negara X. Format Laporan Rincian F- 1 Medium Term Notes Y. Format Laporan Rincian G- 1 Utang Subordinasi Z. Format Laporan Rincian H- 1 Reksa Dana (1) AA. Format Laporan Rincian I- 1 Reksa Dana (2) BB. Format Laporan Rincian J- 1 Reksa Dana (3) CC. Format Laporan Rincian K- 1 Reksa Dana (4) DD. Format Laporan Rincian L- 1 Efek Beragun Aset EE. Format Laporan Rincian M- 1 Unit Penyertaan Real Estat FF. Format Laporan Rincian N- 1 Penyertaan Langsung GG. Format Laporan Rincian 0-1 Tanah Dan Bangunan BB. Format Laporan Rincian P- 1 Piutang Iuran (1) II. Format Laporan Rincian Q- 1 Piutang Iuran (2) JJ. Format Laporan Rincianrincian R- 1 Piutang Investasi KK. Format Laporan Rincian S- 1 Piutang Basil Investasi LL. Format Laporan Rincian T- 1 Tanah, Bangunan Dengan Bak Strata (Strata Title) Atau Tanah Dengan Bangunan MM. Format Laporan Rincian U- 1 Utang Klaim NN. Format Laporan Rincian V- 1 Utang Investasi 00. Format Laporan Rincian W- 1 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan PP. Format Laporan Rincian X- 1 Cadangan Teknis QQ. Format Laporan Rincian Y- 1 Kewajiban Jangka Pendek Yang Masih Barus Dibayar RR. Format Laporan Rincian Z-1 Pendapatan Premi SS. Format Laporan Rincian AA- 1 Basil Investasi TT. Format Laporan Rincian AB- 1 Beban Klaim Dan Manfaat (1) UU. Format Laporan Rincian AB-2 Be ban Klaim Dan Manfaat (2) VV . Format Laporan Rincian AC- 1 Kekayaan Dan Kewajiban Lancar WW.Format Laporan Rincian AD- 1 Perkembangan Portepel A. FORMAT HALAMAN DEPAN Kepada Yth. Direktur Jenderal Anggaran Kementerian Keuangan Gedung Sutikno Slamet Lantai 12 J alan Dr. Wahidin N om or 1 Jakarta - 1 07 1 0 LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per.........../ Triwulan...........Tahun...........) PENGELOLA PROGRAM * ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) B . FORMAT PROFIL LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per.........../ Triwulan...........Tahun........... ) 1 N ama Perusahaan 2 Alamat lengkap 3 Telepon dan Fax. 4 E-mail 5 NPWP 6 No. & Tgl Izin Usaha 7 Jumlah Cabang/ Perwakilan 8 Auditor Eksternal 9 p sh emegang a am Nama Pemegang Saham Total 10 Direksi dan Komisaris Direksi Nama Jabatan 1 1 c on tact p erson ter k "t d al . . 1 engan 1s1 Nama Jabatan Kepemilikan Saham Rupiah Persentase Ko mi saris Nama Jabatan aporan Email No Telp/ HP PT Asabri (Persero) (Nama Direksi) Direksi * ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) C. FORMAT DAFTAR ISI DAFTAR ISI LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HAR! TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAI-IANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per.........../ Triwulan...........Tahun........ . .. * ) I Neraca II Perhitungan Laba / Rugi II.1 Perhitungan Laba / Rugi Program Tabungan Hari Tua Pegawai Negeri Sipil II.2 Perhitungan Laba / Rugi Program Jaminan Kecelakaan Ke1ja Aparatur Sipil Negara II.3 Perhitungan Laba / Rugi Program Jaminan Kematian Aparatur Sipil Negara III Laporan Arus Kas IV Laporan Perubahan Modal V Rasio Kesehatan Keuangan A. Batas Tingkat Solvabilitas B. Rasio Selain Batas Tingkat Solvabilitas VI Rasio Biaya Diktat dan Bia.ya Pegawai, Direksi, dan Komisaris VII Perhitungan Kekayaan dan Kewajiban SAP Sub A Penempatan Investasi Bukan Pada Satu Pihal< Sub B Penempatan Investasi Pada Satu Pihak I Penempatan Investasi Pada Satu Perusal1aan II Penempatan Investasi Pada Satu Group Afiliasi Sub C Daftar Perusal1aan Terafiliasi Rincian A-1 B-1 C-1 C-2 D-1 E-1 F-1 G-1 H-1 I-1 J-1 K-1 L-1 M-1 N-1 0-1 P-1 Q-1 R-1 S-1 T-1 U-1 V-1 W-1 X-1 Y-1 Z-1 AA-1 AB-1 AB-2 AC-1 AD-1 Deposito pada Bank Sal1am Obligasi Obligasi dengan Mata Uang Asing Sukuk Surat Berharga Negara Medium Term Notes Utang Subordinasi Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana lndeks Reksa Dana berbentuk kontral< investasi kolektif penyertaan terbatas Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BE! Efek beragun aset Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat Penyertaan Langsung Tanah dan Bangunan Piutang iuran untuk Program THT, JKK dan JKm Piutang iuran atas kewajiban masa Ialu (past service liability) Program THT Piutang lnvestasi Piutang Hasil Investasi Tanal1, bangunan dengan hal< strata (strata title) atau tanal1 dengan bangunan, yang dipakai sendiri Utang Klahn Utang Investasi Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan Cadangan Teknis Kewajiban Lainnya Pendapatan Premi Hasil Investasi Beban Klaim dan Manfaat Program THT Be ban Klaim dan Manfaat Program JKK ASN / Program JKm Kekayaan Lancar dan Kewajiban La.near Program THT / Program JKK ASN / Program JKm Perkembangan Portopel Program THT / Program JKK ASN / Program JKm *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) Halaman - 29 - D. FORMAT NERACA No.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 [43 I PENGELOl,A PROGRAM I. NERACA PROGRAM TABUNGAN HARi TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL Nl>GARA DI LINGKUNGAN Kl>MENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ... clan . Triwulan .. Tahun.. *l clan Triwulan .. Tahun . (c!Rlmnjulmrn ruphh) " Tahun .. Tahun. URAIAN Rincian Trh."lllrm . Triwulcin .. SAK SAP SAK SAi' (2) (3) (4) (5) (6) (7) AKTIVA Invcstasi Dcposito pacla Bank A-1 Sa ham 8-1 Obligasi C-1 Obligasi dcngan mata uang asing C-2 Sukuk D-1 Surat Bcrharga Negara E-1 Medium Term Notes F'-1 Ulnng Subordinasi G-1 Rcksa Dana pasar uang, Rcksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, clan H-1 Rcksa Dana saharn Reksa Dana terproteksi, Rcksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana ln<leks 1-1 Rcksa Dana bcrbcntuk kontrak inveslasi kolcktif penycrtaan terbatas J-1 Reksa Dana yang saham atau unit penycrtaannya cliperclagangkan di BEi K-1 i: Uck beragun aset L-1 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat M-1 Pcnycrtaan Langsung N-1 Tanah dan Bangunan 0-1 lnvestasi Lainnya | ·q· .. - . . - Jurnlah lnvestasi Bukan Invcstasi Kas dan Bank Piutang iuran untuk Program Tl-IT, JKK dan JKm P-1 Piutang iuran alas kewajiban masa lalu (past service liability) Program Tl-IT Q-1 Piutang lnvcstasi R-1 Piutang Hasil lnvcstasi S-1 Tanah, bangunan dengan hak strata (strnrn title) atau tanah dcngan bangunan, yang T-1 dipakai sendiri • • Aktiva Tetap Lain Aktiva Lain Jumlah Bukan Invcstasi JUMLAH AKTIVA PASIVA Kcwajiban Uiang Utang Klahn U-1 Utang Invcstasi V-1 Jumlah Utang Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan dan Cadangan Teknis Kcwajiban Manfa.at Polis Masa Depan W-1 Cadangan Teknis X-1 Jumlah Kewajiban Manfaat Polis Masa Dcpan clan Cadangan Teknis Kewajiban Lainnya Y-1 Jumlah Kewajiban Pinjaman Subordinasi Modal Sendiri Moclal Disctor Agio Saham Cadangan Kenaikan (Penurunan) Surat Bcrharga Selisih Penilaian /\ktiva Tetap Saldo Laba Sclisih Penilaian Berdasar SAK & SAP
Kckayaan Yang Tidak Diperkenankan Jumlah Modal Sendiri I 1 JUMLAH PASIVA I I I I ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) I E. FORMAT LABA RUGI PENGELOLA P ^R OGRAM II. PERHITUNGAN LABA / RUGI 1 . PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DA ^N KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONES ^I A Untuk Periocle Yang Berakhir Per...clan... Triwulan...Tahun...) clan Triwulan...Tahun... (clalam jutaan rupiah) Tahun.... No. URAIAN Rincian Triwulan...

(2) (3) (4) 1 PENDAPATAN 2 Penclapatan Premi Z- 1 3 Hasil Investasi AA- 1 4 Penclapatan PSL Pemerintah 5 Penclapatan Lain 6 Jumlah Penclapatan 7 BEBAN 8 Beban Klaim clan Manfaat AB- 1 9 a. Klaim b. Kenaikan (Penurunan) 10 KMPMD 1 1 Jumlah Beban Klaim dan Manfaat 12 Beban Investasi 1 3 Beban Usaha 14 Beban Lain 1 5 Jumlah Beban 16 LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK 17 PAJAK PENGHASILAN 18 LABA SETELAH PAJAK Cata tan: *) KMPMD = Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan Tahun.... Triwulan...

• ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) Akumulasi (6) F. FORMAT LABA RUGI (2) PENGELOLA PROGRAM II. PERHITUNGAN LABA / RUGI 2. PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA PRAJURIT TENTARA NASIONAL DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Untuk Periode Yang Berakhir Per...dan... Triwulan...Tahun. . . * ) dan Triwulan...Tahun... (dalam jutaan rupiah) Tahun.... Tahun.... Akumulasi No. URAIAN Rincian Triwulan...Triwulan...Tri I... Tri...

(2) (3) (4) (5) (6) 1 PENDAPATAN 2 Pendapatan Premi Z- 1 3 Hasil Investasi AA- 1 4 Pendapatan Lain 5 Jumlah Pendapatan 6 BEBAN 7 Beban Klaim dan Manfaat AB-2 8 a. Klaim 9 b. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Telmis 10 Jumlah Beban Klaim dan Manfaat 1 1 Beban Investasi 12 Beban Usaha 1 3 Beban Lain 14 Jumlah Beban 15 LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK 16 PAJAK PENGHASILAN 17 LABA SETELAH PAJAK * ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) G. FORMAT LABA RUGI (3) PENGELOLA PROGRAM II. PERHITUNGAN LABA / RUGI 3. PROGRAM JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Untuk Periode Yang Berakhir Per...dan... Triwulan...Tahun. . . * ) dan Triwulan...Tahun... (dalam jutaan rupiah) Tahun.... Tahun.... Akumulasi No. URAIAN Rincian Triwulan...Triwulan...Tri I... Tri...

(2) (3) (4) (5) (6) 1 PENDAPATAN 2 Pendapatan Premi Z- 1 3 Hasil Investasi AA- 1 4 Pendapatan Lain 5 Jumlah Pendapatan 6 BEBAN 7 Beban Klaim dan Manfaat AB-2 8 a. Klaim 9 b. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis 10 Jumlah Beban Klaim dan Manfaat 1 1 Beban Investasi 1 2 Beban Usaha 1 3 Beban Lain 14 Jumlah Beban 1 5 LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK 16 PAJAK PENGHASILAN 17 LABA SETELAH PAJAK * ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) H. FORMAT LAPORAN ARDS KAS PENGELOLA PROGRAM III. LAPORAN ARUS KAS PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Untuk Periode Yang Berakhir Per ... dan... Triwulan...Tahun...*)dan Triwulan...Tahun... (dalam jutaan rupiah) Keterangan Tahun.... Tahun.... Triwulan.... Triwulan.... A. Saldo Awal : K a s - B a n k B Arus Kas dari Aktifitas Operasi Arus Kas Masuk 1 P r e m i 2 PSL Pemberi Ke1ja 3 Lain-lain Jumlah An.1s Kas Masuk Arus Kas Keluar 1 Klaim (Santunan) Program THT 2 Klaim (Santunan) Program JKK 3 Klaim (Santunan) Program JKm 4 Lain-lain Jumlah Arns Kas Keluar Jumlah Arus Kas dari Aktifitas Operasi c Arus Kas dari Aktifitas Investasi Arus Kas Masuk 1 Penerimaan Hasil Investasi 2 Pencairan Investasi 3 Penjualan Aktiva Tetap 4 Lain-lain Jumlah Arus Kas Masuk Arus Kas Keluar 1 Penempatan Investasi 2 Pembelian Aktiva Tetap 3 Lain-lain Jumlah Arus Kas Keluar Jumlah Arus Kas dari Aktifitas Investasi D Arus Kas dari Aktifitas Pendanaan Arus Kas Masuk 1 Pinjaman Subordinasi 2 Setoran Modal 3 Lain-lain Jumlah Arus Kas Masuk Arus Kas Keluar 1 Pembayaran Pinjaman Subordinasi 2 Pembayaran Dividen 3 Lain-lain Jumlah An.1s Kas Keluar Jumlah Arus Kas dari Aktifitas Pendanaan E Saldo Akhir Kas (A+B+C+D) *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) I. FORMAT LAPORAN PERUBAHAN MODAL PENGELOLA PROGRAM IV. LAPORAN PERUBAHAN MODAL PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Untuk Periode Yang Berakhir Per...dan... Triwulan...Tahun. . . *)dan Triwulan...Tahun... (dalam jutaan rupiah) Modal SAK A. Saldo Awal B. Penambahan: 1 Laba periode be1jalan 2 Modal Disetor 3 Penambahan Lainnya:

a.

Jumlah Penambahan C. Pengurangan: 1 Pembayaran Dividen 2 Pengurangan Lainnya:

Jumlah Pengurangan D. Saldo Akhir SAK (A+B-C) Modal SAP E. Saldo Awal F. Perubahan Modal SAK (B - CJ G. Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP H. Kenaikan (penurunan) Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan I. Saldo Akhir (E + F + G - H) *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) J. FORMAT LAPORAN RASIO KESEHATAN KEUANGAN (1) PENGELOLA PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA A. BATAS TINGKAT SOLVABILITAS A. B. C. D. Per ... Triwulan ... Tahun. .. *) Tingkat Solvabilitas Keterangan Kekayaan Yang Diperkenankan Kewajiban (kecuali Pinjaman Subordinasi) Jumlah Tingkat Solvabilitas Batas Tingkat Solvabilitas Minimum (BTSM) 2% x (KMPMD+Utang Klaim Program THT + Cadangan Teknis Program JKK dan JKm) Jumlah BTSM Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat Solvabilitas Rasio Penca12aian Solvabilitas (dalam %) *l *) Jumlah Tingkat Solvabilitas dibagi dengan Jumlah BTSM (dalam jutaan rupiah) Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah dana yang dibutuhkan untuk mencapai rasio RBC 100.00% * ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) K. FORMAT LAPORAN RASIO KESEHATAN KEUANGAN (2) PENGELOLA PROGRAM V. RASIO KESEHATAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKA.AN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA B. RASIO SELAIN BATAS TINGKAT SOLVABILITAS Per ... Triwulan...Tahun. . . * ) (dalam jutaan rupiah ) Tahun.... Tahun .... No. Uraian Triwulan.... Triwulan.... (1) (2) (3) (4) 1 Likuiditas a. Kekayaan Lancar (Rincian AC- 1) Kewajiban Lancar (Rincian AC- 1) c. Rasio (a : b) 2 Perimbangan Kekayaan dengan KMPMD+Utang Klaim+Cadangan Teknis a. Kekayaan (Lihat Neraca pada kolom SAP) dari no. 1 s/ d no.... . ) b. Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan + U tang Klaim + Cadangan Teknis c. Rasio (a : b) 3 Rasio Pendapatan Investasi Program THT, Program JKK dan JKm a. Pendapatan Investasi b. Rata-rata Investasi c. Rasio (a : b) 4 Rasio Beban Klaim dan Beban Usaha Program THT, Program JKK dan JKm a. Be ban Klaim b. Beban Usaha c. Pendapatan Premi d. Rasio Beban Klaim = a : c e. Rasio Beban Usaha = b : c 5 Rasio Perubahan Modal Sendiri a. Modal Sendiri Tahun/Triwulan Berjalan b. Modal Sendiri Tahun/Triwulan Lalu c. Perubahan Modal Sendiri (a - b) d. Rasio (c : b) * ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) L. FORMAT LAPORAN RASIO DIKLAT PENGELOLA PROGRAM VI. RASIO BIAYA DIKLAT DAN BIAYA PEGAWAI, DIREKSI, DAN KOMISARIS PROGRAM TABUNGAN BARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ... Triwulan...Tahun. . . * ) (Dalam jutaan rupiah) BIAYA DIKLAT NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI PERS ENT ASE (1) (2) (3) (4) (5) = (4) :

Jumlah Catatan : Kolom diisi dengan anggaran biaya pendidikan dan latihan untuk satu tahun Kolom (4) diisi dengan realisasi biaya pendidikan dan latihan secara kumulatif sampai dengan periode laporan Uraian (2) 1 Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris 2 Biaya Pendidikan dan Latihan (Diklat) a. Diklat Pegawai b. Diklat Direksi c. Diklat Komisaris 3 Total Biaya Diklat (a + b + c) 4 Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris (3 :

I Anggaran (3) . . . % ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) (4) . . . % M. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP ( PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKA Y AAN DAN KEW AJIBAN SAP PROGRAM TABUNGAN HAR! TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ... Triwulan...Tahun ... ) PERHITUNGAN KEKAYAAN SAP (clalam jutaan rupiah) Kekayaan Salclo Selisih Buku Penilaian Penilai-an yang No URAIAN Berclasar- ticlak Besar kan SAP SAK clan Diperke- (SAK) SAP nankan {]') (2) (3) (4) (5) (6) I Investasi 1 Deposito pacla Bank 2 Sa ham 3 Obligasi 3 Obligasi clengan mata uang asing 4 Sukuk 5 Surat Berharga Negara 6 Medium Tenn Notes 7 Utang Suborclinasi 8 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana penclapatan tetap, Reksa Dana campuran, clan Reksa Dana saham 9 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana clengan penjaminan, Reksa Dana lncleks 1 0 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas 1 1 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya cliperclagangkan di BEi 1 2 Efek beragun aset 1 3 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat 14 Penyertaan Langsung 1 5 Tanah clan Bangunan 1 6 lnvestasi Lainnya Jumlah lnvestasi II Bukan Investasi 1 7 Kas clan Bank 1 8 Piutang iuran untuk Program THT, JKK clan JKm 19 Piutang iuran atas kewa jiban masa lalu ( past service liability) Program THT 20 Piu tang lnvestasi 2 1 Piutang Hasil lnvestasi 22 Tanah, bangunan clengan hak strata (strata title) atau tanah clengan bangunan, yang clipakai sencliri 23 Aktiva Tetap Lain 24 Aktiva Lain Jumlah Bukan Investasi JUMLAH KEKAYAAN ( I + II ) Cata tan: Total Investasi yang cligunakan sebagai clasar perhitungan pembatasan kekayaan yang diperkenankan aclalah sebesar jumlah investasi kolom (4) kecuali Investasi Lain, sebesar II PERI-IITUNGAN KEWAJIBAN SAP (dalam jutaan rupiah) Saldo Buku Penilaian Selisih No. URAIAN Besar Berdasarkan Penilaian (SAK) SAP SAK clan SAP (1) (2) (3) ( ^4) (5) S (3) - (4) 1 Utang Klaim 2 Utang Investasi 3 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan 4 Cadangan Teknis 5 Kewa jiban Lainnya JUMLAH KEWAJIBAN SELISIH PENILAIAN BE: RDASARKAN SAK DAN SAP I I (jumlah kekayaan kolom 5 cl1tambah JUmlah kewa 11ban kolom 5) * ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) Kekayaan yang Diperken- ankan (Salclo SAP) (7) N. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (2) (1) No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 12 13 14 15 16 PENGELOLA PROGRAM PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP SUB A - PENEMPATAN INVESTASI BUKAN PADA SATU PIHAK ** ) Per.... Triwulan...Tahun... ) (dalam jutaan rupiah) (2) (3) (4) Kekayaan Yang Diperkenankan Jenis Investasi Rincian Setelah Batasan Per Jenis Investasi Deposito pada Bank A- 1 Saham B- 1 Obligasi C- 1 Obligasi dengan mata uang asing C-2 Sukuk D- 1 Surat Berharga Negara E- 1 Medium Term Notes F- 1 Utang Subordinasi G- 1 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham H- 1 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks I- 1 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas J- 1 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI K- 1 Efek beragun aset L- 1 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat M- 1 Penyertaan Langsung N- 1 Tanah dan Bangunan 0- 1 T o t a l * ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) * * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) 0. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (3) (1) No. 2 (2\ Penempatan Pad a Perusahaan (Nama Perusahaan) PT....... PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP SUB B - PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PIHAK I. PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PERUSAHAAN ** ) Per.... Triwulan...Tahun. . . * ) (dalam jutaan rupiah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 1 3 1 4 15 16 (3) Jenis Investasi Deposito pada Bank Saham Obligasi Obligasi dengan mat.a uang asing Sukuk Surat Berharga Negara Medium Term Notes Utang Suborclinasi Reksa Dana pasar uru1g, Reksa Dana penclapatan tetap, Reksa Drum campurru1, clan Reksa Drum sahrun Reksa Dru1a terproteksi, Reksa Dana clengan penjruninru1, Reksa Dru1a Incleks Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas Reksa Dana yang saham at.au unit penyertaannya diperdagangkan di BEI Efek beragun aset Unit Penyertaan Dana Investasi Real Es tat Penyertaan Langsung Tanah dan Bangunan (4\ Rincian A-1 B-1 C- 1 C-2 D- 1 E- 1 F- 1 G- 1 H-1 I-1 J- 1 K- 1 L- 1 M- 1 N-1 0- 1 (5\ (6) Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan Kekayaan Yang Diperkenankan Total Penemnatan nada Perusahaan ini PT.... 1 Deposito pacla Bank A-1 2 Saham B-1 3 Obligasi C- 1 4 Obligasi clengan mat.a uang asing C-2 5 Sukuk D-1 6 Surat Berharga Negara E- 1 7 Medium Tenn Notes F- 1 8 Utang Suborclinasi G-1 9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana H-1 pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham 10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana I- 1 clengan penjaminan, Reksa Dana Incleks 1 1 Reksa Dana berbentuk kontrak J- 1 investasi kolektif penyertaan terbatas 12 Reksa Dana yang saham at.au unit K- 1 penyertaannya cliperclagangkan di BEI 1 3 Efek beragun aset L- 1 14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real M-1 Est.at 15 Penyertaan Langsung N- 1 16 Tanah clan Bangunan 0- 1 Total Penenmatan nacla Perusahaan ini Total Penempatan Satu Pihak * ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan clan tahunan) ** ) Diisi sesuai Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, clan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, clan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI P. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (4) (1) No. 1 . 2 . PENGELOLA PROGRAM PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP SUB B - PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PIHAK II. PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU GROUP AFILIASI ** ) Per.... Triwulan...Tahun... ) (d 1 . t . 1 ) a am JU aan rupia 1 (2) (3) (4) (5) Penempatan Pada Perusahaan Jenis Kekayaan Yang Kekayaan Yang Tidak (Nama Perusahaan) Investasi Diperkenankan Diperkenankan Afiliasi karena Penyertaan : Sub Total Penyertaan Afiliasi karena Persamaan Kepemilikan : Group............................ . Sub Total Group............................ Group............................ . Sub Total Group............................ Total Persamaan Kepemilikan Total Penempatan Pada Perusahaan Group Afiliasi * ) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan clan tahunan) * * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan · Kecelakaan Kerja, clan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, clan · Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan clan POLRI) Q . FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (5) I ( ^1 ) I I I No. II No. III I No. I PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP SUB C - DAFTAR PERUSAHAAN TERAFILIASI * ) Per .... Triwulan...Tahun...

I (3) I (4) Penyertaan I (5) Nama Bi dang Kepemilikan Perusahaan Usaha Prosentase Nilai ** ) Kepemilikan Kepemilikan / Pengelolaan dalam Group (termasuk perusahaan yang bersangku tan) Nama Induk Perusahaan Perusahaan Kepemilikan / Pengelolaan dalam Group (tidak termasuk perusahaan yang bersangkutan) Nama I Perusahaan I I I * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) * * ) Nilai ini diisi berdasarkan nilai ekuitas perusahaan anak per tanggal laporan dikalikan dengan prosentase kepemilikan. Untuk laporan triwulanan, kolom ini dapat diisi dengan menggunakan data yang ada pada laporan keuangan tahunan periode sebelumnya (tahun lalu) . R. FORMAT LAPORAN RINCIAN A- 1 DEPOSITO PADA BANK (1) (3) No. Ko de Nama Bank Akun 1 PT................ . . Deposito Sub Total 2 PT................ . . Deposito Sub Total 3 PT · · · · · · · · · · · · · · · · · · Deposito Sub Total 4 PT................ . . Deposito Sub Total 5 PT................ . . Deposito Sub Total T o t a 1 PENGELOLA PROGRAM RINCIAN A- 1 DEPOSITO PADA BANK *) Per.... Triwulan...Tahun...

(5) (6) Kekaya- Saldo Peringkat Buku an Yang Besar Diperke- nankan .:

. - .. ; ; p · ' - . . ' ' (dalam jutaan rupiah) (7) (8) Sal do Buku Keteranga Besar n Lan car (Penempa (Kurang tan pada dari Sa tu satu Pihak) Tahun) ..... .. _ . ' " ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi" . - 44 - S. FORMAT LAPORAN RINCIAN B- 1 SAHAM (1) (2) (3) Ko de Nama No. Akun Emiten/ Pen er bit I Diperdagangkan Sub Total Tersedia Untuk II Dijual Sub Total Total PENGELOLA PROGRAM RINCIAN B- 1 SAHAM * ) Per.... Triwulan...Tahun...

(5) (6) Kekayaan Sal do Yang Kategori Buku Besar Diperke- nankan . ^ · w à ^· r"i'«• ·. '.'. ". ¹ ;

½· ¸...· ; = > ? ! . ^, ^, -/} ' , • ;

( I \ · : ; ' "\ · . (dalam ^· utaan rupiah) (7) (8) Sal do Keterangan Buku (Penempatan Besar pad a Lan car (kurang Satu Pihak) dari satu tahun) " ' Ä 1 Å! : Æ ^· · .. • ; >: : : • , , J. • t '- ... • : i' · . <; ¸ ,...z :

{ :

m , - r.·,¹ ' ; H . "1 . R 1 = ·Ç · ,º . 1 » J i,' ' · "' e n . .. v . . ,,. . ., o -:

: : : _ - . ·v· • · r S T U i ( V 'W . w ·'. I , .'. ' x y 'i e': 'ft .. I • ·: c * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Ke1ja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) . 1 . Kolom (4) diisi dengan cara sebagai berikut:

LQ45 di Bursa Efek Indonesia, atau yang setara, sesuai dengan kategori saham tersebut.

Tidak perlu diisi jika tidak termasuk dalam salah satu kategori sebagaimana dimaksud pada butir a. 2 . Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "obligasi" .

Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi" . T. FORMAT LAPORAN RINCIAN C- 1 OBLIGASI (1) ( ^2 ) (3) Ko de Nama No. Akun Emiten/ Penerbit 1 PT............... Obligasi Sub Total 2 PT............... Obligasi Sub Total 3 PT ............... Obligasi Sub Total 4 PT............... Obligasi Sub Total 5 PT............... Obligasi Sub Total 6 PT............... Obligasi Sub Total T o t a 1 PENGELOLA PROGRAM RINCIAN C- 1 OBLIGASI * ) Per.... Triwulan...Tahun...

(5) (6) Peringkat Kate- Saldo Pen em- Pela- gori Buku pa tan po ran Besar ldalam iutaan rupiah) (7) (8) (9) (1 0} Sal do Keteran Selisih Keka- Buku Peni- ya an Besar gan laian Yang Lan car (Pen em SAK Di per- (Ku rang pa tan dan ken an dari pad a SAP -kan satu satu Tahun) pihak) * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Ke1ja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) 1 . Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan "DHJT".

Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka kolom ini diisi dengan keterangan "DPG".

Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka kolom ini diisi dengan keterangan "TUD" .

Kolom ( 1 0) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham" .

Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". U. FORMAT LAPORAN RINCIAN C-2 OBLIGASI DENGAN MATA UANG ASING PENGELOLA PROGRAM RINCIAN C-2 OBLIGASI DENGAN MATA UANG ASING PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per.... Triwulan...Tahun... (cl 1 t . 1 ) a am JU aan rupia 1 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 1 0) Peringkat Saldo Keteran Selisih Keka- Buku Peni- ya an Besar gan Ko de Nama Kate- Sal do laian Yang Lan car (Pen em No. Akun Emiten/ Penem- Pela- gori Buku SAK Di per- (Kurang pa tan Penerbit pa tan po ran Besar dan ken an dari pad a SAP -kan satu satu Tahun) pihak) 1 PT ............... Obligasi Sub Total 2 PT............... Obligasi Sub Total 3 PT............. . . Obligasi Sub Total 4 PT............... Obligasi Sub Total 5 PT............... Obligasi Sub Total 6 PT............... Obligasi Sub Total T o t a 1 1 . Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan "DHJT".

Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka kolom ini diisi dengan keterangan "DPG".

Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka kolom ini diisi dengan keterangan "TUD".

Kolom ( 1 0) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".

Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". V. FORMAT LAPORAN RINCIAN D- 1 SUKUK (1) (2) (3) Ko de Nama No. Akun Emiten/ Penerbit 1 PT............... Sukuk Sub Total 2 PT............... Sukuk Sub Total 3 PT............... Sukuk Sub Total 4 PT............... Sukuk Sub Total 5 PT............... Sukuk Sub Total 6 PT............... Sukuk Sub Total T o t a l PENGELOLA PROGRAM RINCIAN D- 1 SUKUK *) Per.... Triwulan...Tahun...

(5) (6) Peringkat Kate- Saldo Pen em- Pela- gori Buku pa tan poran Besar - (dalam jutaan rupiah) (7) (8) (9) (10) Salclo Keteran Selisih Kelm- Buku Perri- ya an Besar gan laian Yang Lan car (Pen em SAK Di per ^- (Kurang pa tan dan kenan clari pacla SAP -kan satu satu Tahun) pihak) - *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, clan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) 1 . Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh Tempo maka kolom ini diisi clengan keterangan "DHJT".

Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka kolom ini diisi dengan keterangan "DPG".

Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka kolom ini cliisi dengan keterangan "TUD".

Kolom ( 1 0) diisi clengan cara sebagai berikut:

Bila terclapat penempatan lebih clari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini cliisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".

Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". W. FORMAT LAPORAN RINCIAN E- 1 SURAT BERHARGA NEGARA ( ^1 ) No. A B c PENGELOLA PROGRAM RINCIAN E- 1 SURAT BERHARGA NEGARA * ) Per.... Triwulan...Tahun... (dalam jutaan rupiah) ( ^2 ) (3) (4) (5) (6) (7) Sal do Selisih Saldo Buku Ko de Nama Emiten/ Buku Penilaian Kekayaan Yang Besar Lancar Akun Penerbit Besar SAK dan Diperkenankan (Kurang dari SAP satu Tahun) Dimiliki Hingga Jatuh Tempo Sub Total Diperdagangkan Sub Total Tersedia Untuk Dijual Sub Total Total * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) X. FORMAT LAPORAN RINCIAN F- 1 MEDIUM TERM NOTES (1) (2) (3) (4) Nama Saldo No. Ko de Emiten/ Buku Akun Penerbit Besar Sub Total T o t a I PENGELOLA PROGRAM RINCIAN F- 1 MEDIUM TERM NOTES *) Per.... Triwulan...Tahun...

(61 Selisih Keka-yaan Penilaian Yang Diper- SAK clan kenan-kan SAP (dalam ·utaan rupiah) 171 (8) Saldo Buku Keterangan Besar Lancar (Penempata (Kurang dari n pada satu satu Tahun) pihak) * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan Jems investasi lainnya, misalnya "saham" .

Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi" . Y. FORMAT LAPORAN RINCIAN G- 1 UTANG SUBORDINASI (1) (2) (3) (4) Nama Saldo Ko de No. Akun Emiten/ Buku Penerbit Besar Sub Total T o t a 1 PENGELOLA PROGRAM RINCIAN G- 1 UTANG SUBORDINASI *) Per.... Triwulan...Tahun...

(6) Selisih Keka-yaan Penilaian SAK dan Yang Diper- SAP kenan-kan (dalam jutaan rupiah) ( ^7) (8) Saldo Buku Keterangan Besar Lancar (Penempata (Kurang dari n pada satu satu Tahun) pihak) * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila · terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan Jems investasi lainnya, misalnya "saham" .

Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi" . Z. FORMAT LAPORAN RINCIAN H- 1 REKSA DANA (1) ( ^1 ) No. PENGELOLA PROGRAM RINCIAN H- 1 REKSA DANA PASAR UANG, REKSA DANA PENDAPATAN TETAP, REKSA DANA CAMPURAN, DAN REKSA DANA SAHAM * ) Per.... Triwulan...Tahun... (dalam jutaan rupiah) ( ^2 ) ( ^3 ) (4) (5) ( ^6 ) (7) (8) Kekayaan Saldo Buku Keterangan Nama Sal do Besar Ko de Re ks a Manager Buku Yang Lan car (Penempatan Akun Dana Investasi Besar Diperke- (kurang dari pada Satu nankan satu tahun) Pihak) ' ·" · · c m if if u "" · · · I"' ; ,_ < .. ·- , ¶ 'i: i .: : . ,. ¥: : Total Reksadana ,,, "· ' - . Q·"' , iJ. Wt .,.,.,, -r '"·· ¶ · * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham" .

Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi" . · AA. FORMAT LAPORAN RINCIAN I- 1 REKSA DANA (2) (1) No. PENGELOLA PROGRAM RINCIAN I- 1 REKSA DANA TERPROTEKSI, REKSA DANA DENGAN PENJAMINAN, DAN REKSA DANA INDEKS * ) Per.... Triwulan...Tahun... (dalam jutaan rupiah) ( ^2 ) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Kekayaan Saldo Buku Keterangan Nama Sal do Besar Ko de Reksa Manager Buku Yang Lan car (Penempatan Akun Dana Investasi Besar Diperke- (kurang dari pada Satu nankan satu tahun) Pihak) (; ; : ; 7 8 9 . _ : ; : , ; < " ' Total Reksadana 1 :    1  - . , i . - R ' : : _ c ) * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".

Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". BB. FORMAT LAPORAN RINCIAN J- 1 REKSA DANA (3) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN J- 1 REKSA DANA BERBENTUK KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF PENYERTAAN TERBATAS * ) Per.... Triwulan...Tahun... (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5 ^) ( ^6) (7) (8) Kekayaan Saldo Buku Keterangan Nama Saldo Besar No. ^Ko de Re ks a Manager Buku Yang Lan car (Penempatan Akun Dana Investasi Besar Diperke- (kurang dari pada Satu nankan satu tahun) Pihak) - .. j '. k . " L ".'. .11: 1(" . l _ _ ; ii rl' .i .; _.; ,..,. , q r s i ff t p . ... - . . 5 6; ·· · Total Reksadana \ ; ': I _ , . d i ^• <'ff . • * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".

Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". CC. FORMAT LAPORAN RINCIAN K- 1 REKSA DANA (4) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN K- 1 REKSA DANA YANG SAHAM ATAU UNIT PENYERTAANNYA DIPERDAGANGKAN DI BEI * ) Per.... Triwulan...Tahun...

( ^2 ) ( ^3 ) (4) (5) ( ^6 ) Kekayaan Nama Sal do No. ^Ko de Reksa Manager Buku Yang Akun Dana Investasi Besar Diperke- nankan Total Reksadana (dalam jutaan rupiah) (7) Saldo Buku Besar Lan car (kurang dari satu tahun) (8) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) 1 '1 0 ' ' " " . ). i: 1 2 ; ; { 3 :

, 4 , .,. > . ," ; ; . ... I f' * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi" . DD. FORMAT LAPORAN RINCIAN L- 1 EFEK BERAGUN ASET PENGELOLA PROGRAM RINCIAN L- 1 EFEK BERAGUN ASET YANG DITERBITKAN BERDASARKAN KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per.... Triwulan ... Tahun...

(2) (3) (4) (5) ( ^6 ) Kekayaan Sal do No. ^Ko de Nama Manager Buku Yang Akun Perusahaan Investasi Besar Diperke- nankan Total Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: (dalam jutaan rupiah) (7) Saldo Buku Besar Lan car (kurang dari satu tahun) (8) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) - v . / ... ,.. , ,., ^,,. • -"" · µ ..., o11 1 " ;

Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".

Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi" . EE. FORMAT LAPORAN RINCIAN M- 1 UNIT PENYERTAAN REAL ESTAT PENGELOLA PROGRAM RINCIAN M- 1 PROGRAM TABUNGAN HARi TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per.... Triwulan...Tahun... (dalam jutaan rupiah) (1) ( ^2 ) ( ^3 ) ( ^4 ) (5) (6) (7) (8) Kekayaan Saldo Buku Keterangan Saldo Besar No. ^Ko de Nama Manager Buku Yang Lan car (Penempatan Akun Perusahaan Investasi Besar Diperke- (kurang dari pada Satu nankan satu tahun) Pihak) Total Q . P : h ,. P . ; ..... '.{ Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:

Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham" . b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi" . FF. FORMAT LAPORAN RINCIAN N- 1 PENYERTAAN LANGSUNG PENGELOLA PROGRAM RINCIAN N- 1 PENYERTAAN LANGSUNG PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per.... Triwulan...Tahun... dalam · u taan ru iah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kepe- Selisih Kelm- Keterangan Sal do Peni- Ko de Nama Peru- Bi dang Milik- Buku laian yaan ( Penempatan No Akun sahaan Usaha an Besar SAK Yang pada (%) dan Diperke- Satu Pihak) SAP nankan Kolom (9) diisi dengan cara sebagai berikut: Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "obligasi" . GG. FORMAT LAPORAN RINCIAN 0- 1 TANAH DAN BANGUNAN (1) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN 0- 1 TANAH DAN BANGUNAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per.... Triwulan...Tahun... (dalam ju ta rupiah) (2) (3) (4) (5) (6) No Ko de Alamat Lokasi Saldo Buku Penilaian Selisih Akun Besar Berdasarkan Penilaian SAP (Nilai SAK dan NJOP/ SAP Appraisal) Total HH. FORMAT LAPORAN RINCIAN P- 1 PIUTANG IURAN (1) (1) (2) No Ko de Akun 1 2 PENGELOLA PROGRAM RINCIAN P- 1 PIUTANG IURAN UNTUK PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Per .... Triwulan ... Tahun... (dalam ju ta rupiah) (3) (4) (5) (6) Uraian Saldo Buku Kekayaan Saldo Buku Besar Yang Besar Lancar Diperkenan- (Kurang dari kan satu tahun ) PNS Pusat / Daerah Otonom PNS Perbantuan Total *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) II. FORMAT LAPORAN RINCIAN Q- 1 PIUTANG !URAN (2) (1) No PENGELOLA PROGRAM RINCIAN Q- 1 PIUTANG IURAN ATAS KEWAJIBAN MASA LALU (PAST SERV ICE LIABILITY) PROGRAM THT PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI Per.... Triwulan...Tahun... (dalam ju ta rupiah) (2) (3) (4) (5) (6) Ko de Uraian Saldo Buku Kekayaan Yang Saldo Buku Akun Besar Diperkenankan Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) Total JJ. FORMAT LAPORAN RINCIANRINCIAN R- 1 PIUTANG INVESTASI (1) No PENGELOLA PROGRAM RINCIAN R- 1 PIUTANG INVESTASI PROGRAM THT, JKK, DAN JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI * ) Per.... Triwulan...Tahun... (dalam ju ta rupiah) (2) (3) (4) (5) (6) Ko de Jenis Investasi Saldo Buku Kekayaan Yang Saldo Buku Akun Besar Diperkenankan Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) Total Rincian Piutang Menurut Umurnya (1) (2) (3) (4) (5) No Ko de Jenis Investasi Kurang dari atau Lebih dari 1 bulan sama dengan 1 bulan Total * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) KK. FORMAT LAPORAN RINCIAN S- 1 PIUTANG BASIL INVESTASI (1) No PENGELOLA PROGRAM RINCIAN S- 1 PIUTANG HASIL INVESTASI PROGRAM THT, JKK, DAN JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI * ) Per.... Triwulan...Tahun... (dalam juta rupiah) (2) (3) (4) (5) (6) Ko de Jenis Investasi Saldo Buku Kekayaan Yang Saldo Buku Akun Besar Diperkenankan Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) Total Rincian Piutang Menurut Umurnya (1) (2) (3) (4) (5) No Ko de Jenis Investasi Kurang dari Lebih dari 1 atau sama bulan dengan 1 bulan Total * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) LL. FORMAT LAPORAN · RINCIAN T- 1 TANAH, BANGUNAN DENGAN HAK STRATA (STRATA TITLE) ATAU TANAH DENGAN BANGUNAN PENGELOLA PROGRAM RINCIAN T- 1 TANAH, BANGUNAN DENGAN HAK STRATA (STRAT A TITLE) ATAU TANAH DENGAN BANGUNAN, YANG DIPAKAI SENDIRI PROGRAM THT, JKK, DAN JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI * ) Per.... Triwulan...Tahun... (dalam ju ta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) No Ko de Alamat Lokasi Saldo Buku Penilaian SAP Akun Besar Berdasarkan SAP (Nilai Appraisal/ NJOP)) Total *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) MM. FORMAT LAPORAN RINCIAN U- 1 UTANG KLAIM PENGELOLA PROGRAM RINCIAN U- 1 UTANG KLAIM PROGRAM THT, JKK, DAN JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI * ) Per.... Triwulan ... Tahun... (dalam j u ta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) No Kode Uraian Saldo Buku Saldo Buku Akun Besar Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) Total * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) NN. FORMAT LAPORAN RINCIAN V- 1 UTANG INVESTASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN V- 1 UTANG INVESTASI PROGRAM THT, JKK, DAN JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Per.... Triwulan...Tahun... (dalam ju ta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) No Ko de Jenis Investasi Saldo Buku Besar Saldo Buku Besar Akun Lancar (Kurang dari satu tahun) * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) 00. FORMAT LAPORAN RINCIAN W- 1 KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DE PAN (1) No PENGELOLA PROGRAM RINCIAN W- 1 KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per .... Triwulan...Tahun... (dalam j u ta rupiah) (2) (3) (4) (5) Ko de Uraian KMPMD Keterangan Akun Total KMPMD PP. FORMAT LAPORAN RINCIAN X- 1 CADANGAN TEKNIS PENGELOLA PROGRAM RINCIAN X- 1 CADANGAN TEKNIS PROGRAM JKK/JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI * ) Per.... Triwulan...Tahun... (dalam j u ta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) No Ko de Uraian Cadangan Teknis Keterangan Akun Total Cadangan Teknis * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) QQ. FORMAT LAPORAN RINCIAN Y- 1 KEWAJIBAN JANGKA PENDEK YANG MASIH HARUS DIBAYAR (1) No PENGELOLA PROGRAM RINCIAN Y- 1 KEWAJIBAN JANGI<A PENDEK YANG MASIH HARUS DIBAYAR PROGRAM THT / JKK/ JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI * ) Per.... Triwulan...Tahun... (dalam ju ta rupiah) (2) (3) (4) (5) Ko de Uraian Jumlah Keterangan Akun Total * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) RR. FORMAT LAPORAN RINCIAN Z- 1 PENDAPATAN PREMI (1) No. PENGELOLA PROGRAM RINCIAN Z- 1 PENDAPATAN PREM! PROGRAM THT/JKK/JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI * ) Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal.... . . /Triwulan........ Tahun....... (dalam j u ta rupiah) (2) (3) (4) Ko de Uraian Jumlah Akun Total * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) SS. FORMAT LAPORAN RINCIAN AA- 1 HASIL INVESTASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AA- 1 HASIL INVESTASI PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIAPer (1) (2) No. Ko de Akun I 1 ....

...... II ....

..

...... Triwulan...Tahun ...

Jenis Investasi Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi................ Sub Total Penempatan Investasi Pada IA filiasi ....

..

...... Sub Total Hasil Investasi Bruto Beban investasi Hasil Investasi Neto (4) (5) Pendapatan Setelah Pajak (Realized) Diterima Kas ....

..

......

.. Piutang ....

..

..........

Unrealized Gain (Loss) ....

..

..

..

.. ( ^dalam ju ta ruoiah l (7) Total Hasil Investasi ....

..

......

..

• ) Keterangan (Jenis Hasil) ii"· \ IJ " . r ^, - . , ¼·-· g '" "o.'iji; · c µ, , 'ts n *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom diisi untuk jenis investasi yang mempunyai hasil lebih dari satu jenis dengan cara menyebutkan jumlah untuk masing-masing hasil tersebut. Sebagai contoh: obligasi mempunyai jenis hasil investasi dan gain. Untuk jenis investasi ini, kolom (8) diisi jumlah bunga yang diterima dan jumlah gain (loss) yang diterima. TI. FORMAT LAPORAN RINCIAN AB- 1 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT (1) (1) No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 1 3 14 1 5 PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AB- 1 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal.... . . /Triwulan........ Tahun....... (dalam ju ta rupiah) (2) (3) (4) Ko de Uraian Jumlah Akun Klaim Dwiguna a. Pensiun b. Klaim Meninggal c. Keluar Jumlah Klaim Dwiguna ( 2 + 3 + 4 ) Klaim Asuransi Kematian a. Peserta b. Isteri/ Suami c. Anak Jumlah Klaim Asuransi Kematian (7+ 8+9) Kenaikan (Penurunan) KMPMD a. KMPMD tahun/triwulan berjalan b. KMPMD tahun/triwulan lalu Jumlah Kenaikan (Penurunan) KMPMD(l2- 13) Jumlah Beban Klailn dan Manfaat (5+ 10+ 14) UU. FORMAT LAPORAN RINCIAN AB-2 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT (2) (1) No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AB-2 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT PROGRAM JKK/JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal.... . . /Triwulan........ Tahun....... (dalam ju ta rupiah) (2) (3) (4) Ko de Uraian Jumlah Akun Klaim Program JKK/ Program JKm * ) a. ······ b . ...... Jumlah Klaim Program (2 + 3) Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis Program JKK / Program ASN *) a. Cadangan Teknis tahun/triwulan berjalan b. Cadangan Teknis tahun/triwulan lalu Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis (6 + 7) Jumlah Beban Klaim dan Manfaat (4 + 8) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) VV. FORMAT LAPORAN RINCIAN AC- 1 KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN LANCAR (1) No. PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AC-1 KEKAYAAN LANCAR DAN KEWAJIBAN LANCAR PROGRAM THT / JKK j JKM PRAJURIT TNI, ANG GOT A POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI * ) Per.... Triwulan...Tahun... (dalam juta rupiah) (2) ( ^3) (4) Uraian Tahun........ . Tahun........ . Triwulan........ Triwulan........ AKTIVA Investasi . . .

.

. Jumlah Investasi...

. Bukan Investasi . . .

.

. Jumlah Bukan Investasi.... . . JUMLAH KEKAYAAN LANCAR PASIVA Kewajiban Utang . . .

. Jumlah Utang .. . .. . Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan dru1 Cadangan Teknis Cadru1gan Teknis Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan Jumlah KMPMD dan Cadangan Teknis Kewajiban Lainnya *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Ker ja, clan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, clan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan clan POLRI) Pengertian Kekayaan La.near clan Kewajiban Lancar adalah semua kekayaan clan kewajiban yang mempunyai jangka waktu kurang dari a.tau sama dengan satu tahun sejak tanggal pelaporan. WW. FORMAT LAPORAN RINCIAN AD- 1 PERKEMBANGAN PORTEPEL (1) No. 1 2 3 4 5 6 7 PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AD- 1 PERKEMBANGAN PORTEPEL PROGRAM THT / JKK/ JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal.... . . /Triwulan........ Tahun.......

(3) (4) Uraian Peserta(Orang) Vang Pertanggungan Rp. 000.000 Pertanggungan Aktif Akhir tahun/ triwulan lalu Pengurangan Pertanggungan a. Pensiun b. Meninggal c. Keluar Jumlah Pengurangan Pertanggungan (3 + 4 +5) Jumlah Pertanggungan Aktif Akhir Tahun/Triwulan Ber jalan ( 1 - 6 ) * ) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, J aminan Kecelakaan Ker j a, dan Jaminan Kematian Pra jurit TNI , Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 248/PMK.02/2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN IURAN DAN PELAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUB'LIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA FORMAT LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA A. Format Halaman Depan B . Format Daftar Isi C. Format Pernyataan Aktuaria D . Format Laporan A Perkembangan Portofolio E. Format Laporan B- 1 Laporan Penyelesaian Klaim F. Format Laporan B-2 Laporan Utang Klaim G. Format Laporan C Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan H. Format Laporan D Perkembangan Portofolio I. Format Laporan E- 1 Laporan Penyelesaian Klaim J. Format Laporan E-2 Laporan Utang Klaim K. Format Laporan F Cadangan Teknis A. FORMAT HALAMAN DEPAN K e p a d a Yth. Direktur Jenderal Anggaran Kementerian Keuangan Gedung Sutikno Slamet, Lt. 1 1 Jl. Dari. Wahidin Nomor 1 Jakarta - 107 1 0 LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAA N KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per............ . / Triwulan........ . . Tahun...........*) PENGELOLA PROGRAM *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) B. FORMAT DAFTAR ISi PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HARi TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR ISi Pernyataan Aktuaria Direksi clan Tenaga Ahli A Perkembangan Portofolio Program THT B 1 Laporan Penyelesaian Klaim Program THT B2 Laporan Utang klaim Program THT C Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan (KMPMD) D Perkembangan Portofolio Program JKK clan JKm E 1 Laporan Penyelesaian Klaim Program JKK clan JKm E2 Laporan Utang kalim Program JKK clan JKm F Caclangan Teknis Program JKK clan JKm Hal am an C. FORMAT PERNYATAAN AKTUARIA Pernyataan Aktuaria Nama Perusahaan : PT Asabri (Persero) Sa ya,................................ . . ,........ , Fellow dari Persatuan Aktuaris ............................. . . Reg. No................ . . , dengan ini menyatakan bahwa : 1 . PT Taspen (Persero) telah menyajikan semua data yang wajar yang diperlukan dalam perhitungan Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan (KMPMD) dan Cadangan Teknis Program JKK dan JKm; 2 . Jumlah KMPMD dan Cadangan Teknis per triwulan XX tahun XXXX telah dihitung berdasarkan prinsip-prinsip aktuaria yang lazim berlaku dan diterima secara umum; 3 . Perhitungan KMPMD dan Cadangan Teknis sebagaimana dimaksud dalam angka 2 telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor xxx / PMK.02/20xx tentang Kesehatan Keuangan Pengelola Program, Tata Cara Pengelolaan Iuran Dan Pelaporan Penyelenggaraan Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan Kepolisian Negara Republik Indonesia;

Jumlah KMPMD dan Cadangan Teknis, sebagaimana dimaksud dalam angka 2 adalah Rp........ . (........ . Rupiah) Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Jakarta,............................ XXXX D. FORMAT LAPORAN A PERKEMBANGAN PORTOFOLIO PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HAR! TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, . DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA A. PERKEMBANGAN PORTOFOLIO Periode Triwulan. . . Tahun ... (dalam ju ta rupiah) Uraian Peserta (Orang) Uang Pertang!lllngan ( ^1) ( ^2 ) (3) (4) Pertanggungan yang masih berjalan pada 1 awal triwulan Pertanggungan baru 2 Jumlah I (1 +2) 3 Pensiun 4 Meninggal 5 Keluar 6 Jumlah II (4+5+6) 7 Pertanggungan pada akhir triwulan ( 3 - 8 7) E. FORMAT LAPORAN B- 1 LAPORAN PENYELESAIAN KLAIM PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HAR! TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA B-1 . LAPORAN PENYELESAIAN KLAIM Periode Triwulan. .. Tahun ... fdalam iuta runiah) Program Klaim Klaim dalam Klaim yang Klaim yang Klaim yang Klaim yang Klaim Klaim Dalam THT THT Proses Akhir Diajukan Harus Disetujui Disetujui Ditolak Proses triwulan/tahun triwulan/ tahun Diselesaikan triwulan/tahun triwulan/tahun Akhir lalu Berjalan triwulan/ tahun berjalan berjalan triwulan/ tahun Berjalan dan telah tapi belum be1jalan (Klaim yang Dibayar Dibayar harus Di proses) Jml Rp Jml Rp Jml Rp Jml Rp Jml Rp Jml Rp Jml Rp Juta Peserta Ju ta Peserta Ju ta Peserta Ju ta Peserta Ju ta Peserta Ju ta Peserta Ju ta Peserta (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) - (3) (8) = (9) (10) (1 1) (12) (13) (14) (1 5)=(7)- (16)=(8)- + (5) (4) + (9)- 1 1)- (10)- f6l ( ^1 3) (12)-(14 Asuransi Pensiun Dwiguna Menine: e: al Keluar Asuransi Peserta Kematian Isteri/ Suami Anak Jumlah F. FORMAT LAPORAN B-2 LAPORAN UTANG KLAIM PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HAR! TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA B-2. LAPORAN UTANG KLAIM Periode Triwulan.. . Tahun... (dalam ju ta rupiah Program THT Klaim THT Utang Klaim Klaim yang Utang Klaim Utang Klaim Akhir triwulan/tahun Disetujui triwulan/ tahun triwulan/ tahun berjalan lalu triwulan/tahun lalu yang Sudah berjalan tapi Dibayar belum Dibavar Jml Rp Jml Rp Jml Rp Jml Peserta Rp Juta Peserta Ju ta Peserta Ju ta Peserta Ju ta (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)-(3)+(5)-(7) (10)F(4)+(6)- (8) Asuransi Dwiguna Jumlah G. FORMAT LAPORAN C KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA C. KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN (KMPMD) Periode Triwulan. .. Tahun ... (dalam iuta rupiah) Uraian KMPMD Premi Triwulan Berjalan Triwulan Lalu (1) (2) (3) ( ^4 ) H. FORMAT LAPORAN D PERKEMBANGAN PORTOFOLIO PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA D. PERKEMBANGAN PORTOFOLIO Periode Triwulan...Tahun... Uraian Peserta (Orang) (1) (2) (3) Pertanggungan yang masih berjalan pada 1 awal triwulan Pertanggungan baru 2 Jumlah I ( 1 +2) 3... Pensiun 4 Meninggal 5 Keluar 6 Jumlah II (4+5+6) 7... Pertanggungan pada akhir triwulan ( 3 - 7) 8... (dalam ju ta rupiah) Uang Pertam!e: ungan (4) I. FORMAT LAPORAN E- 1 LAPORAN PENYELESAIAN KLAIM PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGM KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA E- 1 . LAPORAN PENYELESAIAN KLAIM Periode Triwulan. .. Tahun ... ldalam iuta rupiah! Program Klaim Klaim dalam Klaim yang Klaim yang Klaim yang Klaim yang Klaim Klaim Dalam JKK JKm JKK/JKm Proses Akhir Diajukan Harus Disetujui Disetujui Ditolak Proses triwulan/ tahu triwulan/tahu Diselesaikan triwulan/tahu triwulan/tahu Akhir n lalu n Ber jalan triwulan/tahu n berjalan n be1jalan triwulan/tahun n Berjalan dan telah tapi belum berjalan (Klaim yang Dibayar Dibayar harus Di Proses) Jml Rp Jml Rp Jml Rp Jml Rp Jml Rp Jml Rp Jml Rp Juta Peserta Ju ta Peserta Ju ta Peserta Ju ta Peserta Ju ta Peserta Ju ta Pesert Ju ta Peserta a (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (3) (8) = (9) (10) (1 1) (12) (13) (14) (15)-(7) (16)=(8) + (5) (4) + -(9)-1 1)- -(10)- (6) (13) (12)- 1 ^14) Program Perawatan JKK Santunan Program Santunan JKm Jumlah J. FORMAT LAPORAN E-2 LAPORAN UT ANG KLAIM PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGA KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA E-2. LAPORAN UTANG KLAIM Periode Triwulan... Tahun... (dalam iuta runia Program Kl aim Utang Klaim Klaim yang Utang Klaim Utang Klaim Akhir JKK/JKm triwulan/ tahun Disetujui triwulan/tahun lalu triwulan/tahun be1jalan JKK JKm lalu triwulan/ tahun yang Sudah Dibayar berjalan tapi belum Dibavar Jml Rp Jml Rp Jml Rp Jml Peserta Rp Juta Peserta Ju ta Peserta Ju ta Peserta Ju ta (1) (2) (3) (4) (5 ^) (6) ( ^7) (8) (9)-(3)+(5)-(7) (10)={4)+(6)-(8) Program JKK Perawatan Santunan Pro2ram JKm San tu nan Jumlah I ) w w w . j d i h . k e m e n k e u . g o . i d K. FORMAT LAPORAN F CADANGAN TEKNIS PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARP Uraian ( ^1) a. Program JKK b. Progarm JKm Jumlah F. CADANGAN TEKNIS Periode Triwulan. .. Tahun... (dalam iuta rupiah) Cadangan Teknis Pre mi Triwulan Berialan Triwulan Lalu (2) (3) (4) MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI LAMPIRAN III PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 248/PMK.02/2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN IURAN DAN PELAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA FORMAT PENGUMUMAN LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA A. Format Laporan Keuangan (1) B. Format Laporan Keuangan (2) C. Format Laporan Keuangan (3) A. FORMAT LAPORAN KEUANGAN (1) PT ASABRI (PERSERO) Kantor Pusat : Jl............................................. LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA K E K A Y A A N I. INVESTASI 1 Deposito pada Bank 2 Saham 3 Obligasi 4 Obligasi Dengan Mata Uang Asing 5 Sukuk 6 Surat Berharga Negara 7 Medium Term Notes 8 Utang Subordinasi 9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham 10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks 1 1 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas 1 2 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI 13 Efek beragun aset 14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat 1 5 Penyertaan Langsung 1 6 Tanah dan Bangunan 1 7 Investasi Lainnya 1 8 Jumlah Investasi f l s/d 17l II. BUKAN INVESTASI 1 9 Kas dan Bank 20 Piutang iuran untuk Program THT, JKK dan JKm 2 1 Piutang iuran atas kewa jiban masa lalu ( past service liability) Program THT 22 Piutang Investasi 23 Piutang Hasil Investasi 24 Tanah, ban.gun.an dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, yang dipal{ai sendiri 25 Aktiva Tetap Lain 26 Aktiva Lain 27 Jumlah Bukan Investasi (19 s/d 26) 28 Jumlah Kekayaan (18 + 227) Per 3 1 Desember 20x3 dan 20x2 20x3 20x2 (dalam ju ta rupiah KEWAJIBAN DAN MODAL SENDIRI 20x3 20x2 III. UTANG 1 Utang IGaim 2 Utang Investasi 3 Utang Lain 4 5 6 Jumlah Utang ( 1 s/d 3) Kewa jiban Manfaat Polis Masa Depan Dan Cadangan Teknis Cadangan Teknis Program JKK dan JKm Kewa jiban Manfaat Polis Masa Depan 7 Jumlah Kewa jiban Manfaat Polis Masa Depan (5+6) 8 Kewa jiban Lainnya 9 Jumlah Kewa jiban( 4 + 7 + 8 ) 10 Piniaman Subordinasi IV. MODAL SENDIRI 1 1 Modal Disetor 12 Agio Saham 13 Cadangan 14 Kenaikan (Penurunan) Surat Berharga 15 Selisih Penilaian Aktiva Tetap 16 Saldo Laba 17 Jumlah Modal Sendiri ( 1 1 s/d 16) 18 Jumlah Kewa jiban dan Modal Sendiri ( 10+17 ] 1 9 B . FORMAT LAPORAN KEUANGAN (2) No. U R A I A N 1 PEND AP AT AN 2 Penclapatan Premi 3 Hasil Investasi 4 Penclapatan PSL Pemerintah 5 Penclapatan Lain 6 Jumlah Penclapatan 7 BEBAN 8 Beban Klaim clan Manfaat 9 a. Klaim Program b. Kenaikan (Penurunan) Caclangan Teknis b. l . Caclangan Teknis tahun/ triwulan tahun berjalan b.2.Caclangan Teknis tahun/triwulan lalu c. Kenaikan (Penurunan) KMPMD 1 0 c . l . KMPMD tahun/triwulan berjalan 1 1 c.2. KMPMD tahun/triwulan lalu 1 2 Jumlah Beban Klaim clan Manfaat 1 3 Beban Investasi 14 Beban Usaha 1 5 Beban Lain 1 6 Jumlah Beban 19 LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK 20 PAJAK PENGHASILAN 2 1 LABA SETELAH PAJAK 20x3 ......

... . · · · · · · ..... .

... . · · · · · · (clalam iuta rupiah 20x2 ..... .

... . , C. FORMAT LAPORAN KEUANGAN (3) dalam ·uta ru iah Keteran an Pemenuhan Tin kat Solvabilitas A. Tingkat Solvabilitas a. Kekayaan Yang Diperkenankan b. Kewa jiban c. Jumlah Tingkat Solvabilitas B. BTSM 21 C. Kelebihan (Kekurangan) BTS D. Rasia Penca aian % a. Rasio Likuiditas (%) Informasi Lain b. Rasia Perimbangan Kekayaan dengan KMPMDIJ c. Rasia Pendapatan Investasi d. Rasia Beban Klaim dan Beban Usaha e. Rasia Perubahan Modal Sendiri Keterangan :

KMPMD = Kewa jiban Manfaat Polis Masa Depan (Cadangan Premi) 20x3 20x2 2) BTSM = Batas Tingkat Solvabilitas Minimum 2 % x (KMPMD+Utang Klaim Program THT PNS+Cadangan Teknis Pro ram JKK dan JKm) DEWAN KOMISARIS KOMISARIS UTAMA KOMISARIS KO MI SARIS DIREKSI DIREKTUR UTAMA DIREKTUR DIREKTUR PEMILIK PERUSAHAAN 1................................................ . .. % 2...................................................% 3...................................................% Catatan :

Diaudit oleh Akuntan Publik...........................dengan pendapat "......................................." b. KMPMD dihitung oleh Aktuaris "..................................................." c. Angka {nilai) yang disajikan pada Neraca dan Perhitungan Laba Rugi berdasarkan SAK {Audit Report) d. Kurs pada tanggal 3 1 Desember 20X3, 1 US $ : Rp....................

Ku rs pada tanggal 3 1 Desember 20X2, 1 US $ : Rp.................... Direktur Utama