MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 28/PMK.OS/2015 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PUSDIK GASUM PORONG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 20 12, tarif layanan instansi yang menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum ditetapkan oleh Menteri Keuangan atas usulan menterijpimpinan lembaga; Mengingat b. bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia telah ditetapkan sebagai Instansi Pemerintah yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 227 /KMK.OS/20 12;
bahwa Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia melalui Surat Nomor: B/2239/VII/20 14/Pusdokkes tanggal 23 Juli 2014, telah menyampaikan usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia;
bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia, telah dibahas dan dikaji oleh Tim Penilai;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia; : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); ; ; MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor · 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 20 12 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20 12 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
MEMUTUSKAN:
PERATURAN MENTER! KEUANGAN TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PUSDIK GASUM PORONG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
Pasal 1
Tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia adalah imbalan yang diterima oleh Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia atas jasa layanan yang diberikan kepada pengguna jasa.
Pengguna jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas pasien masyarakat umum dan pihak penjamin.
Pihak penJamm sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan perusahaan penjamin lainnya yang menjaminjmenanggung biaya pelayanan kesehatan kepada pasien yang menjadi pihak tertanggungnya.
Pasal 2
Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) terdiri atas:
Tarif Layanan berdasarkan kelas;
Tarif Layanan tidak berdasarkan kelas; dan
Tarif Farmasi. !Vii: i\JTE:
I{i v<EUAHtIAI\l I<EPIJnUt{ !1!DOHES!A
Pasal 3
Tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, terdiri atas:
Tarif Rawat Inap Kelas II; dan
Tarif Perawatan Bersalin.
Pasal 4
Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, terdiri atas:
Tarif Administrasi dan Konsultasi Dokter;
Tarif Intensive Care Unit (ICU);
Tarif Instalasi Gawat Darurat (IGD);
Tarif Poliklinik;
Tarif Tindakan di Ruang Operasi;
Tarif Perawatan Bersalin;
Tarif Tindakan Penunjang;
Tarif Forensik; dan
Tarif Ambulance.
Pasal 5
Tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, dibedakan berdasarkan Kelas III, Kelas II, Kelas I, dan Kelas VIP.
Tarif Kelas II dikenakan kepada pasien masyarakat umum sebesar sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Menteri ini.
Tarif Kdas III dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling tinggi sebesar 90% (sembilan puluh persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
Tarif Kelas I dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling rendah sebesar 1 10% (seratus sepuluh persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
Tarif Kelas VIP dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling rendah sebesar 120% (seratus dua puluh persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
Pasal 6
Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif Kelas III, tarif Kelas I, dan tarif Kelas VIP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia {j MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA (2) Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia menyampaikan salinan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia mengenai tarif kelas III, tarif kelas I, dan tarif kelas VIP sebagaimana dimaksud pada ayat kepada Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia cq. Kepala Pusat Kedokteran dan Kesehatan dan Menteri Keuangan cq. Direktur Jenderal Perbendaharaan. · Pasal 7 Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, dikenakan kepada pasien masyarakat umum sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 8
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dan tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Pasal 9
Tarif Farmasi kepada pasien masyarakat umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, terhadap obat generik, obat non generik, obat bebas, obat kosmetik khusus, obat kanker, dan alat kesehatan habis pakai ditetapkan sebesar Harga Netto Apotek (HNA) ditambah Pajak Pertambahan Nilai (PPN) ditambah profit margin sampai dengan 25% (dua puluh lima persen) dari HNA + PPN.
HNA+PPN merupakan harga jual Pabrik Obat danjatau Pedagang Besar Farmasi kepada Pemerintah, Rumah Sakit, Apotek, dan Sarana Pelayanan Kesehatan Lainnya.
Ketentuan lebih lanjut mengenai Tarif Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Pasal 10
Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat memberikan jasa layanan di bidang kesehatan kepada pihak penjamin berdasarkan kebutuhan dari pihak penjamin melalui kontrak kerja sama.
Jasa layanan di bidang kesehatan dengan pihak penjamin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa kerja sama layanan pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda), perusahaan asuransi lain, dan bentuk kerja sama layanan kesehatan dengan pihak. penjamin lainnya. (3) Tarif layanan atas jasa layanan di bidang kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak penJamm. Pasal 1 1 (1) Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat melakukan Kerja Sarna Operasional (KSO) dengan pihak lain untuk meningkatkan layanan di bidang kesehatan.
Tarif layanan untuk KSO dengan pihak lain, ditetapkan dalam kontrak kerja sama antara Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak lain.
Pasal 12
Terhadap layanan kedokteran kepolisian, korban kecelakaan tanpa identitas, dan/atau pasien masyarakat umum yang berasal dari keluarga miskin serta bukan merupakan pasien pihak penjamin, dapat dikenakan tarif layanan sampai dengan 0% (nol persen) dari tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2. (2) Pemberian tarif layanan sampai dengan 0% (nol persen) sebaga ^i mana d ^i maksu ^d pada ayat d ^il aksanakan dengan mempertimbangkan kondisi keuangan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penetapan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong pada Kepolisian Negara Republik Indonesia. p,. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Pasal 13
Peraturan Menteri ini mulai berlaku 15 ( lima belas ) hari se j ak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Feb ruar i 2015 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 13 Februari 2015 MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. YASONNA H. LAOLY BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 256 GIA NIP 1 MENTERIAN No A. B. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN I <; : J9 RA 8 lt/VM< !(81_5AY1'Cfl F_SE PUBLIK INDONESIA TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PUSDIK GASUM PORONG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PUSDIK GASUM PORONG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF KELAS II Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) Keterangan Rawat Inap Kelas II Per hari 415.000,- Perawatan Bersalin 1. Rawat Inap Kelas II 2. Persalinan ' a. Persalinan oleh Dokter 1) Normal 2) Abnormal dengan Alat b. Persalinan oleh Bidan 1) Normal 2) Abnormal dengan Drip 3) Abnormal dengan Penyulit c. Sectio Caesaria 3. Curetage 4. Insisi Bartolini Cyst/ Abses/ Biopsi ENTERIAN Per hari 415.000,- Per paket 2.205.000,- Per paket 3.105.000,- Per paket 1.455.000,- Per paket 1. 930.000,- Per paket 1. 930.000,- Per paket 4.570.000,- Per paket 2.075.000,- Per paket 1. 900.000,- MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO A. B.
MENTER! KEUANGAN REPUBLH< INDONESIA LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUAN 9 AN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28/PMK.05; 2015 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PUSDIK GASUM PORONG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PUSDIK GASUM PORONG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Administrasi dan Konsultasi Dokter 1. Administrasi a. Karcis / Pendaftaran baru Per kunjungan 15.000,- b. Karcis/ Pendaftaran lama Per kunjungan 10.000,- 2. Konsultasi a. Dokter Umum Per kunjungan 20.000,- b. Dokter Gigi Per kunjungan 20.000,- Dokter Jaga IGD Per kunjungan 35.000,- d. Dokter Spesialis Per kunjungan 75.000,- e. Dokter Akupuntur Per kunjungan 82.000,- f. Dokter Kecantikan Per kunjungan 30.000,- Intensive Care Unit (ICU) 1. Rawat Inap Per hari 7 10.000,- 2. Penggunaan Alat Per alatjhari 35.000,- s.d 450.000,- 3. Tindakan Keperawatan Per tindakan 10.000,- s.d 150.000,- Sederhana 4. Tindakan Dokter Sederhana Per tindakan 220.000,- s.d 330.000,- Instalasi Gawat Darurat (IGD) 1 . Pasang Infus Per tindakan 15.000,- s.d 55.000,- 2. Rawat Luka Per tindakan 38.000,- s.d 150.000,- 3. Jahit Luka Per tindakan 10.000,- s.d 200.000,- 4. Rawat Luka Bakar Per tindakan 10.000,- s.d 120.000,- 5. Ekstraksi Kuku Per tindakan 75.000,- s.d 90.000,- 6. Atropinisasi Per tindakan 35.000,- s.d 50.000,- 7. Insisi Abses Per tindakan 30.000,- s.d 80.000,- 8. Tindik Telinga Sepasang Per tindakan 35.000,- s.d 45.000,- 9. Pasang Spalk Per tindakan 60.000,- s.d 100.000,- 10.Pasang Gibs Per tindakan 45.000,- s.d 300.000,- 1 1. Ekstirpasi Per tindakan 120.000,- s.d 300.000,- 12.Khitan Per tindakan 35.000,- s.d 500.000,- 13.Buka Gips Per tindakan 15.000,- s.d 150.000,- 14. Back Slap Per tindakan 25.000,- s.d 135.000,- 15. Administrasi a. Visum Per surat 35.000,- b. Resume Medik Per surat 35.000,- c. Surat Keterangan Dokter Per surat 35.000,- d. Asuransi Per surat 35.000 !).r D. E. F. G. H. Poliklinik 1. Poli Bedah 2. Poli THT 3. Poli Kandungan 4. Poli Mata 5. Poli Anak 6. Poli Paru 7. Poli Syaraf 8. Poli Orthopedi 9. Poli Gigi 10.Poli Kecantikan Tindakan di Ruang Operasi 1. Tindakan Kecil 2. Tindakan Sedang 3. Tindakan Besar 4. Tindakan Khusus Perawatan Bersalin 1. Massage Bayi 2. Akta Kelahiran 3. Asuhan Laktasi MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 2 - Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per bayijkegiatan Per surat Per bayijkegiatan 4. Rawat Luka (WT) Perineum Per tindakan 5. Rawat Luka (WT) Post Per tindakan Operasi 6. Pemeriksaan Bayi Per pemeriksaan 7. ObsvjJam di VK/ One Day Per kegiatan Care Tindakan Penunjang 1. Radiologi Per tindakan 2. Laboratorium Per tindakan 3. Oksigen a. Pemakaian 1 jam atau Per 1 jam kelipatan b. Pemakaian 2 jam atau Per 2 jam kelipatan Forensik Per tindakan 38.000,- s.d 85.000,- 30.000,- s.d 750.000,- 38.000,- s.d 700.000,- 25.000,- s.d 900.000,- 35.000,- 35.000,- s.d 650.000,- 100.000,- 38.000,- s.d 200.000,- 20.000,- s.d 6.000.000,- 35.000,- s.d 170.000,- 1.500.000,- 4.000.000,- 5.500.000,- 6.500.000,- 35.000,- 150.000,- 35.000,- 60.000,- 38.000,- 15.000,- 40.000,- 80.000,- s.d 1.000.000,- 15.000,- s.d 220.000,- 40.000,- 60.000,- 20.000 - s.d 2.300.000 - No I. ' ' ' ' J eriis . Layanan I •, ' MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 3 - ·• . Satuan . '-& . ' .. . , . i • ; J•• . < " • ' • II •: I ·• . ,. 'farif (Rp) .. Ambulance 1. Ambulance Wilayah Jawa Timur 2. Ambulance Jenazah a. Wilayah Jawa Timur b. Wilayah Jawa Tengah c. Wilayah Jawa Barat Per kota 75.000,- s.d 1.000.000,- Per kota 170.000,- s.d 3.430.000,- Per kota 2.220.000,- s.d 6.405.000,- Per kota 4.580.000,- s.d 11.100.000,- MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO