MENTER!KEUANGAN REPUBUK INDONESIA MENTER!KEUANGAN REPUBUK INDONESIA PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 43/PMK.05/2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 28/PMK.05/2014 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG Menimbang PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012, Badan Layanan Umum Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang pada Kementerian Kesehatan telah mempunyai tarif layanan yang ditetapkan berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 28/PMK.05/2014;

bahwa Menteri Kesehatan melalui surat Nomor: KU.01.01/III/ 1444/2015 tanggal 31 Juli 2015, telah mengajukan usulan perubahan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang pada Kementerian Kesehatan;

bahwa usulan perubahan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang pada Kementerian Kesehatan, telah dibahas dan dikaji oleh Tim Penilai;

bahwa dengan adanya perubahan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Mengingat Menetapkan Tangerang pada Kementerian Kesehatan, perlu dilakukan penyesuaian terhadap tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang pada Kementerian Kesehatan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 28/PMK.05/2014;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 28/PMK.05/2014 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang Pada Kementerian Kesehatan; Peraturan Menteri Keuangan Nomor 28/PMK.05/2014 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang Pada Kementerian Kesehatan;

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 28/PMK.05/2014 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang Pada Kementerian Kesehatan diubah sebagai berikut:

Ketentuan Pasal 4 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, terdiri atas:

Tarif Rawat Jalan;

Tarif Poliklinik Eksekutif ;

Tarif Pemakaian Alat Medis;

Tarif Instalasi Gawat Darurat;

Tarif Penunjang Medis; f . Tarif Rehabilitasi Medis;

Tarif Pendidikan dan Pelatihan;

Tarif Penggunaan Sarana dan Prasarana; dan

Tarif Central Sterilisasi Sistem Division.

Mengubah Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Menteri Keuangan Nomor 28/PMK.05/2014 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang Pada Kementerian Kesehatan, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Peraturan Menteri m1 mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Diundangkan di Jakarta pada tanggal 23 Maret 20 16 DIREKTUR JENDERAL Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 22 Maret 20 16 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P.S. BRODJONEGORO PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 20 16 NOMOR 446 No A. LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 43/PMK.05/20 16 TENT ANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 28/PMK.05/20 14 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KUSTA Dr. SITANALA TANGERANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KUSTA Dr. SITANALA TANGERANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF KELAS II JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (Rp.) Rawat Inap (Belum termasuk BMHP) 1. Akomodasi Per hari 100. 000,- 2 . Visite a. Dokter Spesialis Per visite 50. 000,- b. Dokter Umum Per visite 3 5. 000,- 3 . Tindakan Medik Rawat Inap a. Kecil Per 7. 000,- s. d 65. 000,- tindakan b. Sedang Per 75. 000,- s. d 200. 000,- tindakan c. Besar Per 450. 000,- s. d 2 . 2 00. 000,- tindakan d. Khusus Per 1.700. 000,-s. d 2 . 850. 000,- tindakan 4. Tindakan Keperawatan Rawat Inap a. Asuhan Keperawatan 1) Total Care Per asuhan 63. 000,- 2) Intermediate Care Per asuhan 50. 000,- 3) Minimal Care Per asuhan 38. 000,- b. Terapi Modalitas Keperawatan Per terapi 3 3 . 000,- c. Terapi Bermain Per terapi 2 5. 000,- d. Konseling/ Pendidikan Kesehatan Per 30. 000,- kedatangan e. Tindakan Gizi Per 10. 000 ,- s. d 3 5. 000,- Tindakan f. Tindakan Keperawatan Lainnya g. Jahit B. Tindakan Medik Operatif (Belum termasuk BMHP) 1. Bedah Umum a. Kecil b. Se dang c. Besar d. Khusus 1 e. Khusus 2 2. Bedah Mata a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 1 e. Khusus 2 f. Tindakan tarif bedah (CITO) 3 . Bedah Plastik a. Kecil b. Se dang c. Besar d. Khusus 1 e. Khusus 2 · ·· sATUAN Per Tindakan Per Tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan TARIF (Rp.) 17.500,-s.d 85.000,- 100.000,-s.d 400.000,- 1.350.000,- 3.000.000,- 4.000.000,- 5.250.000,- 6.750.000,- 1.350.000,- 3.000.000,- 4.000.000,- 5.250.000,- 6.860.000,- 1.620.000,- s.d 8.232.000,- 1.350.000,- 3.000.000,- 4.000.000,- 5.250.000,- 11.850.000,- No 4.

JENIS LAYANAN SATUAN TARIF ( Rp. ) f. Khusus 3 Per 20. 000. 000,- tindakan g. Khusus 4 Per 2 665. 000,- tindakan h. Khusus 5 Per 40. 000. 000,- tindakan Bedah Orthopedi Pasien Kusta a. Tangan b. Kaki c. Mata Bedah Ke bidanan a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 1 e. Khusus 2 Bedah Orthopedi a. Kecil b. Sedang c. Besar Per 5. 2 50. 000,-s. d 11. 850. 000,- tindakq.n Per 5. 2 50. 000,-s. d 11. 850. 000,- tindakan Per 6. 2 00. 000,- tindakan Per 1. 3 50. 000,- tindakan Per 3 . 000. 000,- tindakan Per 4. 000. 000,-s. d 6. 000. 000,- tindakan Per 7. 000. 000,-s. d 12 . 000. 000,- tindakan Per 12. 500. 000,-s. d 16. 000. 000,- tindakan Per 1. 3 50. 000,- tindakan Per 3 . 000. 000,- tindakan Per 5. 000. 000,- tindakan MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P.S. BRODJONEGORO LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA N 9 MOR 43 / PMK.05 / 20 16 TENT ANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 28 / PMK.05 / 20 14 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KUSTA Dr. SIT AN ALA KESEHATAN TANGERANG PADA KEMENTERIAN TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KUSTA Dr. SITANALA TANGERANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN No. JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (Rp) A. Rawat Jalan (Belum termasuk BMHP) 1. Registrasi Administrasi pasien Per kunjungan 10. 000,- 2 . Konsultasi a. Dokter Spesialis Per konsultasi 70. 000,- b. Dokter Umum Per konsultasi 3 5. 000,- c. Dokter Gigi · Per konsultasi 3 5. 000,- d. Psikologi Per konsultasi 3 5. 000,- 3 . Tindakan Di Poliklinik a. Kecil Per tindakan 14. 000,- s. d 100. 000,- b. Tindakan medik di luar paket Per tindakan 50. 000,- s. d 6. 500. 000,- 4. Asuhan Keperawatan Per asuhan 2 5. 000,- 5. Asuhan Gizi Per asuhan 2 5. 000,- 6. Konseling/ Pendidikan Kesehatan Per paket 3 0. 000,- 7. Hemodialisa Per tindakan 890. 000,- B. Poliklinik Eksekutif 1. Registrasi Administrasi pasien Per kunjungan 2 5. 000,- 2 . Konsultasi a. Dokter Spesialis Per konsultasi 200. 000,- b. Dokter Umum Per konsultasi 100. 000,- c. Dokter Gigi Per konsultasi 100. 000,- d. Psikologi Per konsultasi 75. 000,- 3. Tindakan di Poliklinik Eksekutif Per tindakan Tindakan medik C. Pemakaian Alat Medis (Belum termasulc BMHP) 1. ·Bedside Monitor 2. Blue Light 3. De fib rilato r 4. InfusPump 5. Inkubator Biasa 6. Matras Anti Decubitus 7. Nebulizer 8. Oksigen (02) 9. Pulse Oximeter 10. Suction Pump 1 1. Syringe Pump 12. Tranfusi Warmer 13. Ventilator 14. CPAP 15. Infant Warmer 16. Neo Puff 17. Monitor EKG 18. Bubble 19. Blood Warmer D. Instalasi Gawat Darurat 1. Konsultasi 2.

Dokter Spesialis b. Dokter Umum Tindakan Medik Di IGD Kecil b. Sedang c. Tindakan medik di luar paket Asuhan Keperawatan a. Total Care b. Intermediate Care c. Minimal Care Pendidikan Kesehatan E. Penunjang Medis (Belum termasulc BMHP) 1. Laboratorium / Patologi Klinik a. Hematologi Per hari Per Jam Per tindakan Per hari Per hari Per hari Per tindakan Per liter Per hari Per hari Per hari Per tindakan Per hari Per hari Per h ^a ri Per hari Per hari Per hari Per hari Per konsultasi Per konsultasi Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per asuhan Per asuhan Per asuhan Per paket Per pemeriksaan TARIF (Rp) 50.000,- s.d 1.920.000,- 70.000,- 45.000,- 90.000,- 75.000,- 30.000,- 30.000,- 20.000,- 100,- 25.000,- 25.000,- 95.000,- 30.000,- 350.000,- 285.000,- 30.000,- 30.000,- 75.000,- 100.000,- 40.000,- 75.000,- 50.000,- 10.000,- s.d 80.000,- 100.000,- s.d 250.000,- 250.000,- s.d 600.000,- 55.000,- 45.000,- 35.000,- 35.000,- 48.000,- s.d 553.000,- lrff$: : : J: ,.: /'li: ·rt; : i..: ··,\·,: ,,: : .N("i\YA!AN .

· : · · SAT UAN TARIF (Rp) b Hemostasis Per 27.000,- s.d 450.000,- pemeriksaan c. Kimia darah Per 33.000,- s.d 510.000,- pemeriksaan d. Seroim unologi Per 55.000,- s.d 250.000,- pemeriksaan e. Mikrobiologi Per 45.000,- s.cl 428.000,- pemeriksaan f. Urin & cairan tubuh Per 30.000,- s.d 300.000,- pemeriksaan g. Histopatologi Per 275.000,- s.d 600.000,- pemeriksaan h. Vries Coupe ( V C ) Per 900.000,- s.d 1.200.000,- pemeriksaan 1. Sitopatologi Per 150.000,- s.d 300.000,- pemeriksaan j. Fine Needle Aspiration Biopsy Per 200.000,- s.d 400.000,- (FNAB) pemeriksaan 2 . Laboratorium / Patologi Klinik Cito a. Hematologi Per 62.500,- s.d 70.000,- pemeriksaan b. Hemostasis Per 67.000,- pemeriksaan c. Kimia darah Per 22.500,- s.d 637.500,- pemeriksaan d. Seroim unologi Per 90.000,- s.d 281.500,- pemeriksaan e. Urin & cairan tubuh Per 42.000,- s.d 55.000,- pemeriksaan 3 . Radiologi a. Pemeriksaan Sederhana Per 110.000,- pemeriksaan b. Pemeriksaan Sedang 1 Per 120.000,- pemeriksaan c. Pemeriksaan Sedang 2 Per 250.000,- pemeriksaan d. Pemeriksaan khusus dengan Per 200.000,- s.d 850.000,- perjanjian dan bahan kontras pemeriksaan (belum termasuk kontras dan obat) e. ULTRASONOGRAFI ( USG) Per 250.000,- s.d 300.000,- pemeriksaan F. G. LAYANAN 4. Radiologi Cito a. Pemeriksaan Sederhana b. Pemeriksaan Sedang 1 c. Pemeriksaan Sedang 2 d. Pemeriksaan khusus dengan perjanjian dan bahan kontras (belum termasuk kontras dan obat) e. ULTRASONOGRAFI ( USG) f. CT Scan 5. Tindakan Gizi a. Pengkajian awal asuhan gizi b. Konsultasi gizi 6. Medical Chek Up a. Paket A b. Paket B Rehabilitasi Medik 1. Tindakan Dokter Rehabilitasi Medik 2. Okupasi Terapi 3 . Paket Okupasi Terapi (4 x tindakan) 4. Fisioterapi 5. Paket Fisioterapi ( 4 x tindakan ) 6. Perawatan Luka 7. Ortose Dan Protesa 8. Terapi Wicara 9. Psikologi 10. Rehabilitasi Sosial Pendidikan Dan Pelatihan 1. Praktek Mahasiswa / Pelajar Administrasi a. SLTA b. Dl - D3 c. D4 / Sl , , SATl]AN Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per Pemeriksaan Per tindakan Per tindakan Per paket Per paket Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per konsultasi Per Orang/ hari Per Orang/ hari Per Orang/ hari TARIF (Rp) 138.000,- 150.000,- 300.000,- 250.000,- s.d 1.062.500,- 300.000,- s.d 350.000,- 750.000,-s.d 1.750.000,- 20.000,- 35.000,- 445.000,- 919.000,- 25.000,- s.d 210.000,- 20.000.- s.d 293.000,- 115.000,- s.d 165.000,- 20.000,- s.d 167.000,- 90.000,- s.d 150.000,- 30.000,- s.d 1.333.000,- 40.000,- s.d 9.500.000,- 60.000,- s.d 200.000,- 40.000,- s.d 96.000,- 18.000,- 20.000,- 30.000,- 35.000,- () 1": 9'.: ·: : ,; } ·x'.: : (': : ; : t& l ; : ; : ' 3, · ' · (.) * %+i,· ; i - .yA/01 - ; ' , · .. -SATUAN ·· .. TARIF (Rp) d. 82 Per Orang/ 600.000,- paket e. 83 Per Orang/ 750.000,- paket 2 . Penelitian / 8kripsi/ Observasi / Wawancara a. 8LTA Per Orang/ 150.000,- paket b. Dl - D 3 Per Orang/ 200.000,- paket c. D 4 I 81 Per Orang/ 250.000,- paket d. 8 2 Per Orang/ 300.000,- paket e. 83 Per Orang/ 350.000,- paket f. I nstansi Per Orang/ 1.200.000,- paket 3. Praktek Klinik Mahasiswa Keperawatan a. 8LTA Per Orang/ 20.000,- hari b. Dl - D3 Per Orang/ 30.000,- hari c. D4 I 81 Per Orang/ 35.000,- hari d. 82 Per Orang/ 600.000,- paket e. 83 Per Orang/ 750.000,- paket 4. Praktek Klinik Mahasiswa Kedokteran a. Co Ass.

1 hari * 10 orang Paket/ 3.971.000,- kegiatan 2 ) 2 hari clan 3 hari * 2 2 orang Paket/ 6.890.000,- kegiatan 3 ) 1 bulan * 6 orang Paket/ 14.125.000,- kegiatan b. 8pesialis Paket/ 500.000,- kegiatan .,. , , . . , · . , .. . , . ' \r\f:

< < < · . ,'.:

' ', : J-iNr3 tAYANAN · ' .

''.,,···· . , .• , .: ,.. ./«': '. ' . .. • · . · · . .:

. , .. ":

,': ·:

, H

Praktek Klinik Profesi Lain - Lain 6.

SLTA b. Dl - D3 c. D4 I Sl d. S2 MagangUmum Magang SLTA b. Magang D 1 - D3 c. Magang Sl d. Magang S2 Study Banding 8. Tarif Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan 9. Rehabilitasi Karya Kusta a. Keterampilan pembibitan lele b. Keterampilan perkebunan c. Keterampilan budidaya anggrek d. Keterampilan salon kecantikan e. Keterampilan pengelasan f. Keterampilan menjahit g. Keterampilan elektro h. Keterampilan Sablan Penggunaan Sarana Dan Prasarana l. Jasa Transportasi Ambulance (Khusus mobil ambulance dan jenazah tidalc termasulc biaya tol dan lcapal Jeri (anglcutan laut atau sungai)) a. Harga dasar ambulance lengkap b. Harga dasar ambulance reguler .SAT UAN Per Orang/ hari Per Orang/ hari Per Orang/ hari Per Orang/ hari Per Orang/ hari Per Orang/ hari Per Orang/ hari Per Orang/ hari Per Orang/ hari Per sertifikat Per kali latihan Per kali latihan Per kali latihan Per kali latihan Per kali latihan Per kali latihan Per kali latihan Per kali latihan s.d 12 km s.d 12 km TARIF (Rp) 20.000,- 30.000,- 35.000,- 600.000,- 20.000,- 30.000,- 35.000,- 600.000,- 150.000,- 10.000,- 20.000,- 20.000,- 20.000,- 20.000,- 20.000,- 20.000,- 20.000,- 20.000,- 100.000,- 60.000,- .. \·: · ·. ,,. .. .. > > < · ' ., · · J.EN , I0 · - · Lf}YA1AN . ·.· .

Biaya tambahan 1) Ambulance 2 ) Perawatan pendamping Ambulance Wilayah Tangerang (Kata, Kab, dan Tangerang Selatan) 3 ) Perawatan pendamping Ambulance Luar Wilayah Tangerang 2 . Pemulasaraan Jenazah a. Pelayanan Jenazah 1) Penitipan jenazah,diluar kamar pendingin 2 ) Memandikan jenazah, Dewasa 3 ) Memandikan jenazah, Bayi 4 ) Memandikan jenazah, anak 5 ) Gali Kubur b. Harga dasar mobil jenazah Biaya tambahan Ambulance d. Tindakan Formalin e. Kain Kafan dan Perlengkapan 3 . Pemakaian Sarana Gedung a. Gedung Olah Raga b. Gedung Olah Raga c. Lapangan Sepak Bola d. Penggunaan Loji Gandrung II (Kantor IDI) e. Penggunaan Ruang Tidak bertingkat (ex Ruang Bidang Keperawatan) f. Penggunaan Ruang Bertingkat (Gedung E) >sATUAN Per km Per Perawat Per perawat Per jenazah Per jenazah Per jenazah Per jenazah Per jenazah s.d 2 0 km Per km Per jenazah Per jenazah Per lapangan/ jam Per lapangan/ hari Per jam Per tahun Per m2/ tahun Per m2/ tahun g. Penggunaan ATM Per tahun h. Penggunaan Lahan Per m2 /tahun i. Penggunaan LCD, dan Laptop Per hari j. Penggunaan Ruang Diklat ( Per hari Umum ) TARI F (Rp) 7.000,- 75.000,- 150.000,- 105.000,- 300.000,- 105.000,- 12 0.000,- l.000.000,- 120.000,- 8.400,- 1.2 00.000,- 150.000,- 35.000,- 400.000,- 50.000,- 5.000.000,- 77.000,- 325.000,- 20.400.000,- 2 7.000,- 150.000,- 200.000,- ,, No. JENIS LAYANAN I. Central Sterilisasi Sistem Division 1. Set Instrumen Khusus 2. Set Instrumen Besar 3. Set Instrumen Sedang 4. Set Instrumen Kecil 5. Alat Satuan Besar 6. Alat Satuan Sedang 7. Alat Satuan Kecil 8. Paket Linen Steril 9. Steril Per Loat 10. Tromol Besar 11. Tromol Sedang 12. Tromol Kecil 13. Kasa Besar 14. Kasa Sedang 15. Kasa Kecil 16. Tampon Roll 17. Tampon Vagina 18. Kasa Gulung 19. Selang Besar 20. Selang Sedang 21. Selang Kecil 22. Electro Counter 23. Kapas Gigi 24. Deper Kacang 25. Botol Obat 26. Botol Laboratorium 27. Gudel / Ova 28. Ligasure 29. Vakum 30. ETT Anastesi 31. NTT Anestesi 32. Kaea Mata Gugel 33. Aprin Salinan sesuai de l) g iilh crslin y 0 Kepala Biro Um ID\v·/'-· .,, u. b.

_·'· Kepala Bagi ( . ': J 1 . - Ke . ; : I - . u ... ,.11.JI' .. ....,. u. --- / ARIF BINTA 0 YU W ON1 t NIP 197109121997031001 ; - 15 - SATUAN TARIF (Rp) Per Set 150.000 Per Set 100. 000 Per Set 80.000 Per Set 50.000 Per Buah 100.000 Per Buah 7.500 Per Buah 4.000 Per Buah 50.000 Per Loat 500.000 Per Buah 75.000 Per Buah 60.000 Per Buah 50.000 10 Lembar 12.500 10 Lembar 10.000 10 Lembar 7.500 10 Buah 15.000 10 Buah 15.000 10 Buah 20.000 Per Buah 20.000 Per Buah 10.000 Per Buah 5.000 Per Buah 10.000 10 Buah 2 . 000 10 Buah 2 0.000 Per Buah 30.000 Per Buah 30.000 Per Buah 50.000 Per Buah 10.000 Per Buah 10.000 Per Buah 10.000 Per Buah 10.000 Per Buah 10.000 Per Buah 10.000 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO