MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang NO MOR 66/PMK.05/2019 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PADANG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, tarif layanan instansi yang menerapkan pengelolaan keuangan badan layanan umum ditetapkan oleh Menteri Keuangan atas usulan menteri/ pimpinan lembaga; b . bahwa Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia melalui Surat Nomor B/3120/V /REN .2 .3 . /2018/ Pusdokkes tanggal 30 Mei 2018 hal Pengiriman Usulan Tarif Rumah Sakit Bhayangkara, telah mengajukan usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia; Mengingat Menetapkan c. bahwa usulan tarif layanan Badan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia, telah dibahas dan dikaji oleh Tim Penilai;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia;

Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 2 . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 100/PMK.05/2016 tentang Pedoman Umum Penyusunan Tarif Layanan Badan Layanan Umum (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 915);

Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia merupakan imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia kepada pengguna jasa.

Pengguna jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas pasien masyarakat umum dan pihak penjamin.

Pihak penjamin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan perusahaan penJamm lainnya yang menjamin/menanggung biaya pelayanan kesehatan kepada pasien yang menjadi pihak tertanggungnya.

Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) terdiri atas:

tarif layanan berdasarkan kelas;

tarif layanan tidak berdasarkan kelas; dan

tarif farmasi.

Tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a terdiri atas:

tarif instalasi rawat inap; dan

tarif tindakan medis operatif.

Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b terdiri atas :

tarif visite dan konsultasi pada intensive care unit (ICU) dan perinatology (NICU);

tarif administrasi;

tarif rawat jalan ;

tarif pelayanan kedokteran kepolisian yang tidak ditanggung Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

tarif tindakan medis non-operatif;

tarif penunjang medis;

tarif penggunaan kendaraan;

tarif bimbingan, pendidikan dan pelatihan, dan penelitian dan pengembangan; L tarif bantuan kesehatan; dan J. tarif penggunaan lahan, gedung, dan ruangan.

Tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, dibedakan berdasarkan Kelas III, Kelas II, dan Kelas I.

Tarif Kelas II dikenakan kepada pasien masyarakat umum sebesar sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini .

Tarif Kelas III dikenakan kepada pasien masyarakat um um paling tinggi sebesar 90% (sembilan puluh persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2) .

Tarif Kelas I dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling rendah se besar 110% ( seratus sepuluh persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif Kelas III dan tarif Kelas I sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) dan ayat (4) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia .

Tarif layanan tidak berdasarkan kelas se bagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a sampai dengan huruf f, tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan kepada pasien masyarakat umum.

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dan tariflayanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Tarif penggunaan kendaraan, tarif bimbingan, pendidikan dan pelatihan, dan penelitian dan pengembangan, tarif bantuan kesehatan, dan tarif penggunaan lahan , gedung, dan ruangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf g sampai dengan huruf j ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Tarif penggunaan kendaraan se bagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf g memperhitungkan biaya per unit layanan yang paling sedikit meliputi bahan bakar, transportasi, akomodasi, dan/atau tenaga kerja .

Tarif bimbingan, pendidikan dan pelatihan, dan penelitian dan pengembangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf h memperhitungkan biaya per unit layanan yang paling sedikit meliputi bahan habis pakai, akomodasi, transportasi, dan/ a tau pendampingan instruktur / tenaga ahli.

Tarif bantuan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf i memperhitungkan biaya per unit layanan yang paling sedikit meliputi bahan habis pakai, akomodasi, transportasi, dan/ a tau tenaga kerja/ tenaga ahli.

Tarif penggunaan lahan, gedung, dan ruangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf j memperhitungkan biaya per unit layanan dengan memperhatikan fasilitas dan harga pasar setempat.

Tarif farmasi kepada pas1en masyarakat urn um sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, ditetapkan paling tinggi sebesar harga eceran tertinggi.

Tarif farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memperhitungkan harga neto apotek, pajak pertambahan nilai, biaya pelayanan kefarmasian dan/atau margin.

Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat memberikan jasa layanan di bidang kesehatan kepada pihak penjamin dan/atau pengguna Jasa berdasarkan kebutuhan dari pihak penJamm dan/atau pengguna jasa melalui kontrak kerja sama.

Jasa layanan di bidang kesehatan dengan pihak penjamin dan/atau pengguna jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa kerja sama layanan pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, Jaminan Kesehatan Daerah, perusahaan asuransi lain, dan bentuk kerja sama layanan kesehatan dengan pihak penjamin dan/atau pengguna jasa lainnya .

Tarif layanan atas jasa layanan di bidang kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak penjamin dan/ a t au pengguna jasa .

Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat melakukan kerja sama operasional dan/atau ke rja sama manajemen dengan pihak lain untuk meningkatkan layanan di bidang kesehatan.

Tarif layanan untuk kerja sama operasional dan/atau kerja sama manajemen dengan pihak lain, ditetapkan dalam kontrak kerja sama antara Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak lain.

Terhadap pas1en tertentu dapat dikenakan tarif layanan sampai dengan Rp0,00 (nol Rupiah) dari tarif layanan se bagaimana dimaksud dalam Pas al 2.

Pasien tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit meliputi:

korban terdampak kondisi kahar;

korban kecelakaan tan pa identitas; dan/atau

pasien masyarakat umum yang berasal dari keluarga miskin dan bukan pasien pihak penjamin.

Pemberian tarif layanan sampai dengan Rp0,00 (nol Rupiah) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan mempertimbangkan kondisi keuangan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria dan tata cara penetapan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Perjanjian/kerja sama antara Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak pengguna jasa sebelum berlakunya Peraturan Menteri ini, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan berakhirnya perjanjian/kerja sama.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indon e sia . Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Mei 2019 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 14 Mei 2019 DIREKTUR JENDERAL PERATURANPERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2019 NOMOR 539 No. A. B. LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK TENTANG 66/PMK.05/2019 TARIF LAYA N AN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PADANG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PADANG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF KELAS II J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) Instalasi Rawat Inap 1. Ruang Rawat Inap Kelas II Per Hari 125.000,00 2 . Visite dan Konsultasi a . Visite Dokter Spesialis Per Kunjungan 150 . 000,00 b. Visite Dokter Umum Per Kunjungan 35 . 000 , 00 c. Konsultasi Dokter Spesialis Per Kunjungan 150.000,00 d . Asuhan Keperawatan Per Hari 40 . 000,00 3 . Gizi a. Intervensi Gizi Per Pasien 50.000,00 b . Makan Pasien Per Porsi 7. 500,00 s .d . 10 . 000 , 00 Tindakan Medis Operatif 1. Bedah Umum a . Kecil Per Tindakan 1. 765 . 000,00 s.d .

780 . 000,00 No. Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) b. Se dang Per Tindakan 6.500.000,00 c. Besar Per Tindakan 7.500 . 000,00 d. Khusus Per Tindakan 9 . 000.000,00 2. Bedah Orthopedi a. Se dang Per Tindakan 7.000.000,00 b. Besar Per Tindakan 8.500.000,00 c. Khusus Per Tindakan 10.000.000,00 3. Bedah Obgyn a. Kecil Per Tindakan 450.000,00 b. Sedang Per Tindakan 3.250.000,00 s.d .

750.000,00 c. Besar Per Tindakan 9.550.000,00 d. Khusus Per Tindakan 12.500.000,00 4. Bedah Telinga Hidung Tenggorokan a. Kecil Per Tindakan 1.530 . 000,00 b. Se dang Per Tindakan 4.750.000,00 c. Besar Per Tindakan 7.250.000,00 d. Khusus Per Tindakan 9 .800 . 000,00 Bedah Mata a . Kecil Per Tindakan 1.350.000,00 b. Se dang Per Tindakan 4.000.000,00 No. J enis Layanan c. Besar d. Khusus Satuan Tarif (Rp) Per Tindakan 7.000.000,00 Per Tindakan 8.750.000,00 - MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PADANG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PADANG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) A. Visi te dan Konsultasi pada Intensive Care Unit (ICU) dan Perinatologi (NICU) 1. Visite dan Konsultasi Per 35.000 s.d. 150 . 000,00 Dokter Kunjungan 2. Asuhan Keperawatan Per Hari 40 . 000,00 s.d . 65 . 000,00 3 . Ruang Intensive Care Unit Per Hari 650.000,00 (ICU) B. Administrasi 1. Rawat Inap Per 17 .000,00 s .d. Kunjungan 40 . 000,00 2 . Rawat Jalan Per 5.000,00 s.d . Kunjungan 12.000,00 C. Rawat Jalan 1. Pemeriksaan / Konsul tasi Per Pasien 100 . 000,00 s .d . 150 . 000,00 2 . Poli Umum/Rawat Jalan Per Tindakan 10.000,00 275.000,00 650 . 000,00 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 5. Poli Telinga Hidung 70.000,00 s.d. Per Tindakan Tenggorokan 125 . 000,00 6. Poli Jantung Per Tindakan 80 . 000,00 s.d. 650 . 000,00 7. Poli Kandungan dan Per Tindakan 5.000,00 s .d . Kesehatan Ibu 375.000,00 Anak/ Keluarga Berencana 8. Poli Gigi a. Kecil Per Tindakan 35 . 000,00 s .d. 90 . 000,00 b.Sedang Per Tindakan 65.000,00 s .d . 500 . 000,00 c. Besar Per Tindakan 200 . 000,00 s.d. 5 . 000.000,00 9 . Medical Check Up Per Tindakan 650 . 000,00 s .d.

100.000,00 10. Hemodialisis Per Tindakan 950.000,00 s.d.

250.000,00 D. Pelayanan Kedokteran Kepolisian yang tidak ditanggung Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tarif Penanganan J enazah Per Tindakan 135 . 000,00 s.d. 3 . 500.000,00 2. Penitipan Jenazah Per Hari 200.000,00 Per Tindakan 650.000,00 Terpadu 400 . 000,00 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) E. Tindakan Medis Non-Operatif 1. Ruang Rawat Inap Anak dan Dewasa a. Kecil Per Tindakan 10.000,00 s.d.

000,00 b. Sedang Per Tindakan 75.000,00 s.d .

000,00 c. Besar Per Tindakan 100.000,00 s.d.

000,00 2. Ruang Bersalin a . Kecil Per Tindakan 10.000,00 s.d.

000,00 b. Se dang Per Tindakan 130.000,00 s.d.

000,00 c. Besar Per Tindakan 350.000,00 d. Obgyn Per Tindakan 1.435.000,00 s.d.

000.000,00 Ruang Perinatologi a. Kecil Per Tindakan 10.000,00 s.d.

000,00 b. Se dang Per Tindakan 90.000,00 s.d .

000,00 c. Besar Per Tindakan 200.000,00 s.d.

000,00 4. Ruang Intensive Care Unit (ICU) a. Kecil Per Tindakan 10.000,00 s.d. 60 . 000,00 180.000,00 600.000,00 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) d. Pemakaian Alat Per Tindakari 60.000,00 s.d. Kesehatan Intensive 275.000,00 Care Unit (ICU) e. Observasi Khusus Per Pasien Pasien Pascaoperasi Selama 4 Jam 250.000,00 5. Ruang Instalasi Gawat Darurat a. Kecil Per Tindakan 10.000,00 s.d.

000,00 b. Sedang Per Tindakan 70.000,00 s.d.

000,00 c. Besar Per Tindakan 225.000,00 s.d.

000,00 6. Rehabilitasi Medis Per Tindakan 45.000,00 s.d .

000,00 7. Tindakan Lainnya a. Transfusi Darah Per Tindakan 40.000,00 /Kolf b. Pemasangan Oksigen Per Tindakan 15.000,00 /Jam c. Injeksi Bolus Per Waktu 10.000,00 d . Observasi Khusus Per Tindakan 25.000,00 Rawat Inap /Jam F. Penunjang Medis 1. Laboratorium Per Tindakan 30.000,00 s.d 400.000,00 350 . 000,00 No. J enis Layanan 3. Central Sterile Supply Departement