MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NO MOR 69/PMK. 05/2019 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III BALIKPAPAN PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Menimbang
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, tarif layanan instansi yang menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum ditetapkan oleh Menteri Keuangan atas usulan men teri / pim pin an lem bag a;
bahwa Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia melalui Surat Nomor B/2785/V /REN.2.3 . /2018/Pusdokkes tanggal 9 Mei 2018 hal Pengiriman Usulan Revisi Tarif dan Usulan Tarif Rumah Sakit Bhayangkara, telah mengajukan usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan; Mengingat Menetapkan c. bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia, telah dibahas dan dikaji oleh Tim Penilai;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 100/PMK.05/2016 tentang Pedoman Umum Penyusunan Tarif Layanan Badan Layanan Umum (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 915);
MEMUTUSKAN:
PERATURAN MENTER! KEUANGAN TENTANG TARIF LAY ANAN BAD AN LA YANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III BALIKPAPAN PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
Pasal 1
Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia merupakan imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia kepada pengguna Jasa.
Pengguna Jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas pas1en masyarakat umum clan pihak penJamm.
Pihak penjamin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan pemerintah pusat, pemerintah daerah, clan perusahaan penJamm lainnya yang menjamin/ menanggung biaya pelayanan kesehatan kepada pasien yang menjadi pihak tertanggungnya.
Pasal 2
Tarif layanan se bagaimana dimaksud dalam Pas al 1 terdiri atas:
tarif layanan berdasarkan kelas;
tarif layanan tidak berdasarkan kelas; clan c. tarif farmasi .
Pasal 3
Tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a terdiri atas: a . tarif rawat inap; clan b. tarif tindakan medis operatif.
Pasal 4
Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b terdiri atas:
tarif visite clan konsultasi pada intensive care unit (ICU) clan perinatologi/ neonatal intensive care unit (NICU);
tarif administrasi;
tarif rawat jalan;
tarif pelayanan kedokteran kepolisian yang tidak ditanggung anggaran pendapatan dan belanja negara;
tarif tindakan medis non-operatif;
tarif penunjang medis;
tarif penggunaan kendaraan;
tarif bimbingan, pendidikan dan pelatihan, dan penelitian dan pengembangan; L tarif bantuan kesehatan; J. tarif penggunaan lahan, ruangan, dan gedung; dan
tarif penggunaan peralatan dan mesin.
Pasal 5
Tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dibedakan berdasarkan kelas III, kelas II, kelas I, dan kelas VIP /WIP.
Tarif kelas II dikenakan kepada pas1en masyarakat umum sebesar sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Tarif kelas III dikenakan kepada pas1en masyarakat umum paling tinggi sebesar 90% (sembilan puluh persen) dari tarif kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
Tarif kelas I dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling rendah sebesar 110% (seratus sepuluh persen) dari tarif kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
Tarif kelas VIP /WIP dikenakan kepada pas1en masyarakat umum paling rendah sebesar 120% (seratus dua puluh persen) dari tarif kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2) .
Pasal 6
Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif kelas III, tarif kelas I, dan tarif kelas VIP /WIP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Pasal 7
Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a sampai dengan huruf f tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini .
Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan kepada pasien masyarakat umum.
Pasal 8
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dan tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Pasal 9
Tarif penggunaan kendaraan, tarif bimbingan, pendidikan dan pelatihan, dan penelitian dan pengembangan, tarif bantuan kesehatan, tarif penggunaan lahan, ruangan, dan gedung, dan tarif penggunaan peralatan dan mesin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf g sampai dengan huruf k ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Pasal 10
Tarif penggunaan kendaraan se bagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf g memperhitungkan biaya per unit layanan yang antara lain berasal dari bahan bakar, transportasi, dan/atau tenaga kerj a .
Pasal 11
Tarif bimbingan, pendidikan dan pelatihan, dan penelitian dan pengembangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf h memperhitungkan biaya per unit layanan yang antara lain berasal dari bahan habis pakai, akomodasi, transportasi, dan/atau pendampingan instruktur/tenaga ahli.
Pasal 12
Tarif bantuan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf i memperhitungkan biaya per unit layanan yang antara lain berasal dari bahan habis pakai, akomodasi, transportasi, dan/atau tenaga kerja/tenaga ahli.
Pasal 13
Tarif penggunaan lahan, ruangan, dan gedung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf j dan tarif penggunaan peralatan dan mesin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf k memperhitungkan biaya per unit layanan dengan memperhatikan fasilitas dan/atau harga pasar setempat .
Pasal 14
Tarif farmasi kepada pas1en masyarakat umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c ditetapkan paling tinggi sebesar harga eceran tertinggi .
Tarif farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memperhitungkan harga neto apotek, pajak pertambahan nilai, biaya pelayanan kefarmasian, dan/atau margin .
Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Pasal 15
Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat memberikan jasa layanan di bidang kesehatan kepada pihak penjamin dan/atau pengguna Jasa berdasarkan kebutuhan dari pihak penJamm dan/atau penggunajasa melalui kontrak kerja sama.
Jasa layanan di bidang kesehatan dengan pihak penJamm dan/atau pengguna Jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa kerja sama layanan pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, Jaminan Kesehatan Daerah, perusahaan asurans1 lain, dan bentuk kerja sama layanan kesehatan dengan pihak penjamin dan/atau pengguna jasa lainnya.
Tarif layanan atas jasa layanan di bidang kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak penjamin dan/atau pengguna jasa.
Pasal 16
Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat melakukan kerja sama operasional dan/atau kerja sama manajemen dengan pihak lain untuk meningkatkan layanan di bidang kesehatan.
Tarif layanan untuk kerja sama operasional dan/atau kerja sama manajemen dengan pihak lain, ditetapkan dalam kontrak kerja sama antara Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak lain.
Pasal 17
Terhadap pasien tertentu dapat dikenakan tarif layanan sampai dengan Rp0,00 (nol Rupiah) dari tarif layanan se bagaimana dimaksud dalam Pas al 2.
Pasien tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit meliputi:
korban terdampak kondisi kahar;
korban kecelakaan tan pa identitas; dan/atau
pas1en masyarakat umum yang berasal dari keluarga miskin dan bukan pasien pihak penjamin.
Pemberian tarif layanan sampai dengan Rp0,00 (nol Rupiah) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan mempertimbangkan kondisi keuangan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia .
Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria dan tata cara penetapan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia .
Pasal 18
Perjanjian/kerja sama antara Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak pengguna jasa sebelum berlakunya Peraturan Menteri ini, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan berakhirnya perjanjian/kerja sama.
Pasal 19
Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerin tahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia . Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Mei 2019 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 14 Mei 2019 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2019 NOMOR 542 No. A. B. LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NO MOR 69/PMK. 05/2019 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III BALIKPAPAN PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III BALIKPAPAN PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF KELAS II J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) Rawat Inap 1. Ruang Rawat Inap Per Hari 250 . 000,00 2. Visite dan Konsultasi a . Visite Dokter Spesialis Per Kunjungan 80.000,00 b. Visite Dokter Umum Per Kunjungan 40.000,00 c. Konsultasi Dokter Per Kunjungan 80.000,00 Spesialis d. Asuhan Keperawatan Per Hari 30.000,00 3. Gizi a. Intervensi Gizi Per Pasien 50 . 000,00 b. Makan Pasien 1) Makanan Pokok Per Porsi 20.000,00 2) Snack Per Porsi 10.000 , 00 Tindakan Medis Operatif 1. Bedah Umum 2.075 . 000,00 b. Sedang Per Tindakan 3.739.000,00 s.d .
039.000 , 00 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) c. Besar Per Tindakan 5.147 . 000,00 s.d.
647.000,00 d. Khusus Per Tindakan 7.736.000,00 s .d . 8 . 236 . 000,00 2. Bedah Ortopedi a . Sedang Per Tindakan 3 . 739 . 000,00 s.d . 4 . 039.000,00 b. Besar Per Tindakan 9 . 147.000,00 s.d. 9 . 647 . 000,00 c. Khusus Per Tindakan 11.736 . 000,00 s .d. 12 . 236 . 000,00 3. Bedah Obgyn a . Kecil Per Tindakan 1.77000,00 s.d.
075.000,00 b. Se dang Per Tindakan 3 . 739 . 000,00 s .d .
239 . 000,00 c. Besar Per Tindakan 5. 147.000,00 s .d . 6 .14 7 . 000,00 d . Khusus Per Tindakan 7.736.000,00 s.d . 9 . 236 . 000,00 Bedah Telinga Hidung Tenggorokan a . Kecil Per Tindakan 1.775.000,00 s .d .
075.000,00 b. Se dang Per Tindakan 3.739 . 000,00 s.d.
039.000,00 c. Besar Per Tindakan 5.147.000,00 s.d.
647.000,00 8.236 . 000,00 Bedah Mata 2.075.000,00 No. Jenis Layanan b. Se dang c. Besar d . Khusus No. A. B. C. LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69/PMK. 05/2019 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III BALIKPAPAN PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III BALIKPAPAN PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) Visite dan Konsultasi pada Intensive Care Unit (ICU) dan Perinatologi/ neonatal intensive care unit (NICU) 1. Visite dan Konsultasi Per Kunjungan 40 .000,00 s.d.
000,00 2. Asuhan Keperawatan Per Hari 10.000,00 3. Ruang Intensive Care Unit Per Hari 400.000,00 (ICU) Administrasi 1. Rawat Inap Per Kunjungan 40.000,00 2. Rawat Jalan Per Kunjungan 7. 500 ,00 s.d.
500,00 Rawat Jalan 1. P emeriksaan / Konsul tasi Per Pasien 5. 000,00 s .d 50.000,00 12.000,00 200.000,00 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 4. Poli Bedah a. Tindakan Non-Operatif 1) Kecil Per Tindakan 60.000,00 s.d.
000,00 2) Sedang Per Tindakan 445.000,00 s.d.
000,00 b. Tindakan Operatif Per Tindakan 40.000,00 s.d.
000,00 5. Poli Telinga Hidung Per Tindakan 40.000,00 s.d. Tenggorokan 400.000,00 6. Poli Jantung Per Tindakan 44.000,00 s.d.
000,00 7. Poli Kandungan dan Per Tindakan 5.000,00 s.d. Kesehatan Ibu dan Anak/ 412.500,00 Keluarga Berencana 8. Poli Gigi a. Kecil Per Tindakan 30 . 000,00 s.d . 160 . 000,00 b. Sedang Per Tindakan 85 . 000,00 s.d.
700 . 000,00 c. Besar Per Tindakan 250.000,00 s.d .
000.000,00 9. Medical Check Up Per Paket 575.000,00 s.d.
270.000,00 10. Hemodialisa Per Tindakan 100.000,00 s.d 1. 300.000,00 D. Pelayanan Kedokteran Kepolisian yang Tidak Ditanggung Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara 4.000.000,00 2. Peni ti pan J enazah Per Hari 250 . 000,00 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 3 . Visum Et Repertum Luar Per Tindakan 300.000,00 s.d .
000,00 4. Pusat Pelayanan Terpadu Per Tindakan 20.000,00 s.d. 300 . 000,00 E . Tindakan Medis Non-Operatif 1. Ruang Rawat Inap Anak dan Dewasa a . Kecil Per Tindakan 5.000,00 s . d. 105 . 000,00 b. Se dang Per Tindakan 20 . 000,00 s.d. 44 . 000,00 c. Besar Per Tindakan 5.000,00 s .d .
000,00 2 . Ruang Bersalin a. Kecil Per Tindakan 5.000,00 s . d.
000,00 b. Se dang Per Tindakan 5.000,00 s.d. 800 . 000,00 c. Besar Per Tindakan 235 . 000,00 s.d .
000,00 d. Obsgyn Per Tindakan 980.000,00 s .d .
543.000,00 3. Ruang Perinatologi a . Kecil Per Tindakan 1000,00 s.d. 40 . 000,00 b. Se dang Per Tindakan 40.000,00 s . d.
000,00 c. Besar Per Tindakan 20.000,00 s . d.
000,00 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 4 . Ruang Intensive Care Unit (ICU) a. Kecil Per Tindakan 5.000,00 s .d.
000,00 b. Se dang Per Tindakan 10.000 , 00 s.d . 200 . 000,00 c. Besar Per Tindakan 35 . 000 , 00 s.d.
000,00 d. Pemakaian Alat Per Tindakan 80 . 000,00 s . d. Kesehatan Intensive Care 350 . 000,00 Unit (ICU) e. Observasi Khusus Pasien Per Pasien 270 . 000,00 Post Operasi Selama 4 Jam 5. Ruang Instalasi Gawat Darurat a . Kecil Per Tindakan 10.000,00 s.d.
000,00 b . Sedang Per Tindakan 14.000,00 s.d . 120 . 000,00 c. Besar Per Tindakan 250.000,00 s.d 400 . 000,00 6 . Rehabilitasi Me dis Per Tindakan 50 . 000,00 s .d 150 . 000,00 7 . Tindakan Lainnya a . Transfusi Darah Per Tindakan / 650 . 000,00 Kolf b . Pemasangan Oksigen Per Tindakan/ 7 . 500,00 s .d. Jam 15.000,00 c. Injeksi Bolus Per Waktu 10.000,00 Pemberian d . Observasi Khusus Rawat Per Tindakan/ 12.000,00 Inap Jam No. J enis Layanan F. Penunjang Medis 1. Laboratorium 2. Radiologi 3. Central Sterile Supply Departement (CSSD)