MENTER! KEUANGAN REPUBUK lNDONES!A MENTER! KEUANGAN REPUBUK lNDONES!A PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 76/PMK.05/2016 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III BANJARMASIN PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Menimbang

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012, tarif layanan instansi yang menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum ditetapkan oleh Menteri Keuangan atas usulan menteri/pimpinan lembaga;

bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia telah ditetapkan sebagai Instansi Pemerintah yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 203/KMK.05/2014;

bahwa Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia melalui Surat Nomor: B/3206/VII/2015/Pusdokkes tanggal 2 Juli 2015, telah menyampaikan usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Mengingat Menetapkan Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia;

bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia, telah dibahas dan dikaji oleh Tim Penilai;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin Pada Kepolisian Negara Republik Indonesia;

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

Tarif l ay anan Badan L ay anan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia adalah imbalan yang diterima oleh Badan L ay anan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia atas jasa layanan yang diberikan kepada pengguna Jasa.

Pengguna jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas pasien masyarakat umum clan pihak penjamin.

Pihak penjamin sebagaimana dimaksud pada ay at (2) merupakan pemerintah pusat, pemerintah daerah, clan pihak penjamin lainnya yang menjamin/ menanggung bi ay a pelayanan kesehatan kepada pasien yang menjadi pihak tertanggungnya.

Tarif layanan se bagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) terdiri atas:

Tarif layanan berdasarkan kelas;

Tarif layanan tidak berdasarkan kelas; clan c. Tarif Farmasi.

Tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, terdiri atas:

Tarif Rawat Inap;

Tarif Tindakan Medis Operatif;

Tarif Tindakan Kebidanan; clan d. Tarif Laboratorium.

Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, terdiri atas:

Tarif Rawat Inap;

Tarif Instalasi Rawat Jalan;

Tarif Instalasi Gawat Darurat (IGD);

Tarif Tindakan Penunjang Medis;

Tarif Bimbingan dan Penelitian; dan

Tarif Penggunaan Sarana dan Prasarana.

Tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, dibedakan berdasarkan Kelas III, Kelas II, serta Kelas I dan Kelas VIP.

Tarif Kelas II dikenakan kepada pas1en masyarakat umum sebesar sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Tarif Kelas III dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling tinggi sebesar 90% (sembilan puluh persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

Tarif Kelas I dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling rendah sebesar 110% (seratus sepuluh persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

Tarif Kelas VIP dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling rendah sebesar 120% (seratus dua puluh persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif Kelas III, Kelas I, dan Kelas VIP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Kepala Badan Layanan Umum Rum ah Sakit Bhayangkara . Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia menyampaikan . Salinan Keputusan Kepala Badan Layanan Um.um Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia mengenai tarif Kelas III, Kelas I, dan Kelas VIP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Perbendaharaan.

Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dikenakan kepada pasien masyarakat umum sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dan tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum · Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Tarif Farmasi kepada pas1en masyarakat umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, berupa obat generik, obat non generik, obat bebas, obat kosmetik khusus, obat kanker, dan alat · kesehatan habis pakai ditetapkan sebesar Harga Netto Apotek (HNA) ditambah Pajak Pertambahan Nilai (PPN) ditambah profit margin sampai dengan 25% (dua puluh lima HNA+PPN. persen) dari (2) HNA+PPN merupakan harga jual Pabrik Obat dan/atau Pedagang Besar Farmasi kepada Pemerintah, Rumah Sakit, Apotek, dari Sarana Pelayanan Kesehatan Lainnya.

Ketentuan lebih lanjut mengena1 Tarif Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bh ay angkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat memberikan jasa layanan di bidang kesehatan kepada pihak penJamm berdasarkan kebutuhan dari pihak penjamin melalui kontrak kerja sama. ( ^2) Jasa layanan di bidang kesehatan dengan pihak penjamin sebagaimana dimaksud pada ay at berupa kerja sama layanan pasien Jaminan Kesehatan Daerah, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, perusahaan asuransi lain, dan bentuk kerja sama layanan kesehatan dengan pihak penjamin lainnya.

Tarif l ay anan atas Jasa layanan di bidang kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak penjamin.

( ^1) Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat melakukan Kerja Sama Operasional (KSO) dengan pihak lain untuk meningkatkan layanan di bidang kesehatan. ( ^2) Tarif layanan untuk KSO dengan pihak lain ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak lain mengikuti harga pasar setempat.

( ^1) · Terhadap layanan kedokteran kepolisian, korban kecelakaan tan pa identitas, dan/atau pasien masyarakat umum yang berasal dari keluarga miskin serta bukan merupakan pasien pihak penjamin, dapat dikenakan tarif layanan sampai dengan 0% (nol persen) dari tarif l ay anan se bagaimana dimaksud dalam Pasal 2.

Pemberian tarif layanan sampai dengan 0% (nol persen) se bagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan mempertimbangkan kondisi keuangan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penetapan tarif layanan kepada pasien miskin se bagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Diundangkan di Jakarta pada tanggal 3 Mei 2016 DIREKTUR JENDERAL Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 29 April 2016 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P.S. BRODJONEGORO PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 681 A. B. LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 76/PMK.05/2016 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III BANJARMASIN PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III BANJARMASIN PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KELAS II Rawat Inap Kelas II 1. Ruang Rawat Inap Kelas II Per hari 150.000,- 2. Visite dan Konsultasi a. Visite Dokter Spesialis Per kunjungan 125.000,- Kandungan b. Visite Dokter Spesialis Dalam Per kunjungan 60.000,- c. Visite Dokter Spesialis Anak Per kunjungan 70.000,- d. Visite Dokter Spesialis Bedah Per kunjungan 60.000,- Umum Tindakan Medis Operatif Instalasi Bedah 1. Spesialis Bedah Umum a. Sedang Per tindakan 2.000.000,- b. Besar Per tindakan 3.500.000,- 2. Spesialis Bedah Ortopedi a. Kecil Per tindakan 1.500.000,- b. Sedang Per tindakan 2.500.000,- c. Besar Per tindakan 3.500.000,- d. Khusus Per tindakan 7.000.000,- 3. Spesialis Bedah Plastik a. Kecil Per tindakan 1.500.000,- b. Sedang Per tindakan 2.500.000,- c. Besar Per tindakan 3.500.000,- ; j d. Khusus Per tindakan 7.000.000,- 4. Spesialis Bedah Syaraf a. Kecil Per tindakan 4.000.000,- b. Sedang Per tindakan 6.000.000,- c. Besar Per tindakan 8.000.000,- d. Khusus Per tindakan 12.500.000,- 5. Spesialis Bedah Urologi a. Sedang Per tindakan 2.000.000,- b. Besar Per tindakan 3.000.000,- c. Khusus Per tindakan 4.000.000,- 6. Spesialis Bedah Anak a. Sedang Per tindakan 2.000.000,- b. Besar Per tindakan 4.000.000,- c. Khusus Per tindakan 6.000.000,- 7. Tindakan Paramedis Per tindakan 450.000,- C. Tindakan Ke bidanan 1. Persalinan Normal oleh Bidan Per tindakan 450.000,- 2. Manual Placenta oleh Bidan Per tindakan 275.000,- 3. Persalinan Normal oleh Per tindakan 2.000.000,- Dokter 4. Persalinan Partus Prematurus Per tindakan 2.500.000,- (PP), Vacuum Extraction (VE) oleh Dokter 5. Persalinan dengan Sectio Per tindakan 3.000.000,- Caesaria (SC)/Op.Kista/Miom 6. Persalinan dengan Operasi Per tindakan 6.000.000,- Khusus, Histeriktomy 7. Biopsi Per tindakan 750.000,- 8. Manual Placenta/ Curet oleh Per tindakan 2.000.000,- Dokter D. Laboratorium 1. Hematologi Per 13.000,- s.d 50.000,- pemeriksaan 2. Kimia darah Per 14.000,- s.d 23.000,- pemeriksaan 3. Imunologi Per 32.000,- s.d 70.000,- pemeriksaan 4. U rin Lengkap 5. Feses Lengkap 6. Bakteri Tahan Asam (BTA) 7. Narkoba 8. Tes Kehamilan 9. Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) 10. Treponema Pallidum Hemaglutinasi (TPHA) 11. Morfologi Darah Tepi (MDT) 12. Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai (BAKHP) - 11 - Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

000,- 30.000,- 30.000,- 50.000,- 000,- 40.000,- 50.000,- 110.000,- 5.000,- BAMBANG P. S.BRODJONEGORO A. B. LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 76/PMK.05/2016 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III BANJARMASIN PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III BANJARMASIN PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Rawat Inap 1. Administrasi a. Pembuatan Kartu Per kartu 20.000,- b. Registrasi Per Pasien 20.000,- C. Surat Keterangan Per surat 25.000,- Kelahiran d. Surat Keterangan Sehat Per surat 20.000,- e. Surat Keterangan Bebas Per surat 200.000,- Narkoba f. Surat Keterangan Buta Per surat 20.000,- Warna 2. Ruang Rawat a. Ruang Rawat Kebidanan Per hari 500.000,- b. Ruang Perinatologi Per hari 100.000,- C. Ruang Operasi Per operasi 1.500.000,- d. Ruang In tensive Care Per hari 550.000,- Unit (ICU) 3. Tindakan Keperawatan a. Ruang Ke bidanan Per tindakan 5.000,- s.d 100.000,- b. Ruang Perinatologi Per tindakan 10.000,- s.d 200.000,- c. Ruang ICU Per tindakan 25.000,- s.d 1.000.000å- Instalasi Rawat Jalan 1: Administrasi a. Poliklinik KIA Per pasien 30.000,- b. Poliklinik Gigi Per pasien 50.000,- • No J enis Layanan , c. Poliklinik Spesialis 2. Tindakan di Poli Gigi 3. Tindakan di Poli KIA C. Instalasi Gawat Darurat (IGD) 1. Administrasi 2. Tindakan di IGD D. Tindakan Penunjang Medis 1. Radiologi 2. Fungsi Jan tung 3. Hematologi .

Kimia Darah 5. Imunologi E. Bimbingan dan Penelitian 1. Magang/ Praktek Klinik a. Per minggu b. Per bulan 2. Penelitian/Pengambilan Data 3. Ujian Praktek Akhir Program Studi banding F. Penggunaan Sarana Prasarana 1. Ambulance a. Dalam Kota 1) < 3 km 2) > 3 km b. Luar Kota 1) Tarif Dasar 2) Tarif Tambahan 2. Gedung Pertemuan