DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 29 ayat (5) dan Pasal 34 ayat (5) Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan ten tang Pelaksanaan Pembayaran Kontribusi Iuran Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan, Iuran Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas III, dan Bantuan Iuran bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas III oleh Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah; Mengingat Menetapkan 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);

Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 165) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 130);

Peraturan Presiden Nomor 57 Tahun 2020 tentang Kementerian Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 98);

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 217 /PMK.01/2018 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1862) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 229/PMK.01/2019 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 217 /PMK.01/2018 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1745);

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

Jaminan Kesehatan adalah jaminan kesehatan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar mran Jamman kesehatan kesehatannya dibayar oleh pemerintah daerah. a tau 1uran Jam1nan pemerintah pusat atau 2. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran Jaminan Kesehatan.

Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Iuran adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh peserta, pemberi kerja, dan/atau pemerintah pusat atau pemerintah daerah untuk program Jaminan Kesehatan.

Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program Jaminan Kesehatan.

Pekerja Bukan Penerima Upah yang selanjutnya disingkat PBPU adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas resiko sendiri.

Bukan Pekerja yang selanjutnya disingkat BP adalah setiap orang yang bukan termasuk kelompok Pekerja Penerima Upah, PBPU, PBI Jaminan Kesehatan, dan penduduk yang didaftarkan oleh pemerintah daerah.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.

Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.

Pemerintah Pusat adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan menteri sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang selanjutnya disingkat APBN adalah rencana keuangan tahunan Pemerintah Pusat yang ditetapkan dengan undang-undang.

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan Daerah yang ditetapkan dengan peraturan daerah.

Bagian Anggaran Bendahara Umum Negara Pengelolaan Belanja Lainnya (BA 999.08) yang selanjutnya disebut BA 999.08 adalah subbagian anggaran Bendahara Umum Negara yang menampung belanja Pemerintah Pusat untuk keperluan belanja pegawai, belanja bantuan sosial, belanja lain-lain, yang pagu anggarannya tidak dialokasikan dalam bagian anggaran Kementerian Negara/Lembaga.

Pemimpin Pembantu Pengguna Anggaran Bendahara Umum Negara Bagian Anggaran yang selanjutnya disebut Pemimpin PPA BUN adalah Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Keuangan yang bertanggung jawab atas program bagian anggaran bendahara umum negara dan bertindak untuk menandatangani daftar isian pelaksanaan anggaran bendahara umum negara.

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Umum Negara yang selanjutnya disingkat KPA BUN adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari Pengguna Anggaran untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran yang berasal dari Bagian Anggaran Bendahara Umum Negara.

Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang melaksanakan kewenangan Pengguna Anggaran/ kuasa pengguna anggaran untuk mengambil keputusan dan/atau tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran atas beban APBN.

Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat PPSPM adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk melakukan pengujian atas permintaan pembayaran dan menerbitkan perintah pembayaran.

Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Bendahara Umum Negara yang selanjutnya disebut DIPA BUN adalah dokumen pelaksanaan anggaran yang disusun oleh KPA BUN.

Aparat Pengawasan Intern Pemerintah yang selanjutnya disingkat APIP adalah instansi pemerintah yang dibentuk dengan tugas melaksanakan pengawasan intern di lingkungan Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah.

Kontribusi Pemerintah Daerah dalam Membayar Iuran bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Kontribusi Iuran Peserta PBI adalah pembayaran Pemerintah Provinsi kepada BPJS Kesehatan atas sebagian Iuran Peserta PBI Jaminan Kesehatan.

Bantuan Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas III yang selanjutnya disebut Bantuan Iuran adalah pembayaran Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah kepada BPJS Kesehatan atas selisih Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan perawatan kelas III manfaat pelayanan di ruang se bagaimana dimaksud dalam Peraturan Presiden mengenai jaminan kesehatan.

Peserta Aktif adalah Peserta yang telah membayar Iuran sesua1 dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Pajak Rokok adalah pungutan atas cukai rokok yang dipungut oleh Pemerintah.

Kapasitas Fiskal Daerah adalah kemampuan keuangan masing-masing daerah yang dicerminkan melalui pendapatan daerah dikurangi dengan pendapatan yang penggunaannya sudah ditentukan dan belanja tertentu.

Dana Alokasi Umum yang selanjutnya disingkat DAU adalah dana yang dialokasikan dalam APBN kepada daerah dengan tujuan pemerataan kemampuan keuangan antar-Daerah untuk mendanai kebutuhan Daerah dalam rangka pelaksanaan desentralisasi.

Dana Bagi Hasil yang selanjutnya disingkat DBH adalah dana yang dialokasikan dalam APBN kepada daerah berdasarkan angka persentase tententu dari pendapatan negara untuk mendanai kebutuhan daerah dalam rangka pelaksanaan desentralisasi.

Tunggakan Kewajiban Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Tunggakan adalah kewajiban pembayaran Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah, dan Bantuan Iuran yang belum dibayarkan oleh Pemerintah Daerah kepada BPJS.

Peraturan Menteri ini mengatur mengenai:

pelaksanaan pembayaran Bantuan Iuran oleh Pemerintah Pusat; dan

pelaksanaan pembayaran Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III, dan Bantuan Iuran oleh Pemerintah Daerah.

Iuran bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan yaitu sebesar Rp42.000,00 (empat puluh dua ribu rupiah) per orang per bulan.

Iuran bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar oleh Pemerintah Pusat. ft www.jdih.kemenkeu.go.id (3) Untuk menJamm keberlangsungan dan kesehatan keuangan Jaminan Kesehatan, Pemerintah Daerah berkontribusi dalam membayar Iuran bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat sesuai kapasitas fiskal daerah.

Iuran bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar oleh Pemerintah Pusat untuk tahun 2020.

Kontribusi Iuran bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dibayar oleh Pemerintah Daerah mulai tahun 2021.

Besaran Iuran bagi Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III yaitu sama dengan besaran Iuran bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat dengan ketentuan sebagai berikut:

untuk tahun 2020:

sebesar Rp25.500,00 (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dibayar oleh Peserta PBPU dan Peserta BP atau pihak lain atas nama Peserta;

sebesar Rp16.500,00 (enam belas ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dibayar oleh Pemerintah Pusat sebagai Bantuan Iuran; dan

Iuran bagian Peserta PBPU dan Peserta BP atau pihak lain atas nama Peserta sebesar Rp25.50O,00 (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan sebagaimana dimaksud pada angka 1, yang se belumnya dibayarkan oleh Pemerintah Daerah sebagai bagian dari penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah, berdasarkan Peraturan Presiden mengenai Jamman kesehatan dibayarkan oleh Pemerintah Daerah;

mulai tahun 2021:

sebesar Rp35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) per orang per bulan dibayar oleh Peserta PBPU dan Peserta BP atau pihak lain atas nama Peserta;

sebesar Rp7.000,00 (tujuh ribu rupiah) per orang per bulan dibayar oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sebagai Bantuan Iuran; dan 3. Iuran bagian Peserta PBPU dan Peserta BP atau pihak lain atas nama Peserta sebesar Rp35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) per orang per bulan sebagaimana dimaksud pada angka 1, dapat dibayarkan oleh Pemerintah Daerah sebagian atau seluruhnya.

Bantuan Iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a angka 2 dan huruf b angka 2 diberikan kepada Peserta PBPU dan Peserta BP dengan status Peserta Aktif.

Bantuan Iuran untuk tahun 2020 sebesar Rpl6.500,00 (enam belas ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a angka 2 dibayar oleh Pemerintah Pusat untuk bulan Juli sampai dengan bulan Desember tahun 2020.

Bantuan Iuran sebesar Rp7.000,00 (tujuh ribu rupiah) per orang per bulan se bagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b angka 2, mulai tahun 2021 dibayar oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut:

sebesar Rp4.200,00 (empat ribu dua ratus rupiah) per orang per bulan dibayar oleh Pemerintah Pusat; dan b. sebesar Rp2.800,00 (dua ribu delapan ratus rupiah) per orang per bulan dibayar oleh Pemerintah Daerah.

Pembayaran Bantuan Iuran oleh Pemerintah Pusat meliputi tata cara:

penyediaan dana;

pencairan dana; dan

pertanggungjawaban dana.

Pelaksanaan pembayaran Bantuan Iuran oleh Pemerintah Pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui pembayaran Bantuan Iuran oleh KPA BUN kepada BPJS Kesehatan.

Menteri Keuangan selaku Pengguna Anggaran Bendahara (2) (3) Umum Negara menetapkan Direktur Perbendaharaan sebagai KPA BUN. KPA BUN se bagaimana dimaksud pada merupakan KPA BUN penyalur Bantuan Iuran. KPA BUN menerbitkan PPSPM. se bagaimana dimaksud pada keputusan untuk menetapkan

Sistem ayat (1) ayat (1) PPK dan (1) Bantuan Iuran dialokasikan dalam APBN dan/atau APBN Perubahan pada BA 999.08 Pos Cadangan Lainnya.

Untuk memanfaatkan alokasi Bantuan Iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Direksi BPJS Kesehatan menyampaikan surat permohonan anggaran untuk tahun anggaran yang berkenaan kepada Menteri Keuangan.

Surat permohonan anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memuat perkiraan anggaran untuk pembayaran Bantuan Iuran berdasarkan jumlah Peserta PBPU dan Peserta BP yang mendapat manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III dengan status Peserta Aktif.

Berdasarkan alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan surat permohonan anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Anggaran menyampaikan pemberitahuan alokasi Bantuan Iuran kepada Direktur Jenderal Anggaran selaku Pemimpin PPA BUN BA 999.08.

Berdasarkan pemberitahuan alokasi Bantuan Iuran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4), Direktur Jenderal Anggaran selaku Pemimpin PPA BUN BA 999.08 memberitahukan kepada KPA BUN untuk menyampaikan usul penggunaan anggaran.

Dalam rangka menyusun usul penggunaan anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), KPA BUN menyampaikan permintaan data perhitungan anggaran Bantuan Iuran kepada BPJS Kesehatan.

Direksi BPJS Kesehatan menyampaikan data perhitungan anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada KPA BUN.

Dalam rangka pengajuan usulan penggunaan anggaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat , berdasarkan data perhitungan anggaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3), KPA BUN menyampaikan Rencana Kerja dan Anggaran Bendahara Umum Negara kepada Direktur Jenderal Anggaran selaku Pemimpin PPA BUN BA 999.08 dengan dilampiri dokumen pendukung:

Kerangka Acuan Kerja;

Rencana Anggaran Biaya;

data dukung lainnya yang relevan dan dapat dipertanggungjawabkan berupa rincian proyeksi kebutuhan Bantuan Iuran yang memuat antara lain jumlah Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat layanan di ruang perawatan kelas III dengan status Peserta Aktif; dan

hasil rev1u APIP Kementerian Keuangan atas kesesuaian dan kelengkapan Rencana Kerja dan Anggaran Bendahara Umum Negara beserta dokumen pendukungnya.

Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c disusun dan ditandatangani oleh Direktur Utama BPJS Kesehatan.

Berdasarkan usulan penggunaan anggaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat , PPA BUN BA 999.08 melakukan penelitian terhadap kesesuaian dokumen pendukung dengan alokasi Bantuan Iuran dalam APBN dan/atau APBN Perubahan.

Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PPA BUN BA 999.08 mengajukan izin penggunaan anggaran BA 999.08 kepada Menteri Keuangan untuk mendapatkan persetujuan.

Persetujuan Menteri Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), menjadi dasar penerbitan DIPA BUN.

Tata cara penerbitan dan pengesahan DIPA BUN sebagaimana dimaksud pada ayat (3) mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara perencanaan, penelaahan, dan penetapan alokasi anggaran bagian anggaran bendahara umum negara, dan pengesahan DIPA BUN.

Dalam rangka pencairan dana Bantuan Iuran, BPJS Kesehatan menyampaikan:

nama dan spesimen tanda tangan pejabat yang diberi kewenangan untuk dan atas nama BPJS Kesehatan mengajukan dan menandatangani dokumen tagihan Bantuan Iuran kepada KPA BUN; dan b. nomor rekening BPJS Kesehatan yang menampung pencairan Bantuan Iuran.

Dalam hal terdapat perubahan pejabat yang diberi kewenangan se bagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, BPJS Kesehatan menyampaikan kembali nama dan spesimen tanda tangan pejabat pengganti yang diberi kewenangan tersebut kepada KPA BUN.

BPJS Kesehatan setiap bulan berikutnya setelah bulan Iuran Jaminan Kesehatan berakhir menyampaikan surat tagihan Bantuan Iuran kepada KPA BUN.

Surat tagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat berdasarkan perhitungan Iuran Jaminan Kesehatan Peserta PBPU dan Peserta BP yang mendapat manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III dengan status Peserta Aktif.

Surat tagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri:

daftar rekapitulasi perhitungan Bantuan Iuran yang disusun sesuai dengan format tercantum dalam huruf A Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini;

kuitansi/tanda terima disusun sesuai dengan format tercantum dalam huruf B Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini; dan

surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh Direksi BPJS Kesehatan, disusun sesuai dengan format tercantum dalam huruf C Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Berdasarkan surat tagihan Bantuan Iuran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat , PPK dan PPSPM melakukan penguJ1an terhadap kelengkapan dan kebenaran administrasi tagihan dan ketersediaan dana Bantuan Iuran dalam DIPA BUN.

Dalam hal hasil pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lengkap dan benar, PPK dan PPSPM melakukan pembayaran Bantuan Iuran kepada BPJS Kesehatan.

Tata cara pembayaran Bantuan Iuran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (2) mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara pencairan APBN bagian atas beban anggaran bendahara umum negara pada kantor pelayanan perbendaharaan negara.

APIP Kementerian Keuangan setiap 3 (tiga) bulan melakukan reviu atas pembayaran Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP untuk manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III dengan status Peserta Aktif.

Hasil reviu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada KPA BUN sebagai bahan pertimbangan dalam perhitungan selisih lebih atau selisih kurang atas pembayaran Dana Bantuan Iuran kepada BPJS Kesehatan.

KPA BUN dan BPJS Kesehatan melakukan perhitungan selisih lebih atau selisih kurang atas pembayaran Bantuan Iuran yang telah dicairkan dengan realisasi Bantuan Iuran yang seharusnya dibayarkan berdasarkan hasil reviu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2).

Dalam hal hasil perhitungan selisih lebih atau selisih kurang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menunjukkan jumlah dana yang dicairkan lebih dari jumlah dana yang seharusnya dibayarkan, kelebihan atas pembayaran tersebut diperhitungkan dengan tagihan berikutnya.

Dalam hal hasil perhitungan selisih lebih atau selisih kurang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menunjukkan jumlah dana yang dicairkan kurang dari jumlah dana yang seharusnya dibayarkan, kekurangan atas pembayaran tersebut dapat diajukan tagihan kekurangannya kepada KPA BUN.

Hasil perhitungan selisih lebih atau selisih kurang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam berita acara disusun sesuai format tercantum dalam huruf D Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pencairan dana Bantuan Iuran bulan Desember dilaksanakan sesuai dengan ketentuan mengenai pedoman pelaksanaan penenmaan dan pengeluaran negara pada akhir tahun anggaran.

KPA BUN bertanggung jawab secara formal atas penyaluran Bantuan Iuran dari rekening Kas Negara ke rekening BPJS Kesehatan.

Direksi BPJS Kesehatan bertanggungjawab secara formal dan materiil atas kebenaran data Peserta Aktif dan kebenaran perhitungan Bantuan Iuran yang digunakan sebagai dasar pencairan Bantuan Iuran, termasuk dokumen pendukung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat huruf a, huruf b, dan huruf c.

Direksi BPJS Kesehatan bertanggung jawab atas penggunaan Bantuan Iuran yang diterimanya.

APIP melakukan pengawasan atas pembayaran Bantuan Iuran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Laporan hasil pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada:

Menteri Keuangan;

Direktur Jenderal Anggaran selaku Pemimpin PPA BUN BA 999.08; dan

KPA BUN.

BPJS Kesehatan menyampaikan laporan penenmaan Iuran dari Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III dengan status Peserta Aktif, dan Bantuan Iuran setiap bulan kepada KPA BUN dan Pemimpin PPA BUN.

Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan paling lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya.

Dalam hal tanggal 15 (lima belas) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertepatan dengan hari libur atau hari yang diliburkan, batas waktu penyampaian laporan penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pada hari kerja berikutnya.

KPA BUN menyelenggarakan akuntansi dan pelaporan keuangan sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan mengena1 sistem akuntansi dan pelaporan keuangan belanja lain-lain.

Dalam rangka penyusunan laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), KPA BUN meminta data dan/atau laporan kepada BPJS Kesehatan.

Besaran Kontribusi Iuran Peserta PBI sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (5) dibayar oleh pemerintah provinsi yang dibagi dan dibebankan ke masing-masing provinsi berdasarkan Kapasitas Fiskal Daerah, dengan ketentuan sebagai berikut:

untuk provinsi dengan kapasitas fiskal daerah sangat tinggi sebesar Rp2.200,00 (dua ribu dua ratus rupiah) per orang per bulan;

untuk provinsi dengan kapasitas fiskal daerah tinggi dan sedang sebesar Rp2.100,00 (dua ribu seratus rupiah) per orang per bulan; dan

untuk provinsi dengan kapasitas fiskal daerah rendah dan sangat rendah sebesar Rp2.000,00 (dua ribu rupiah) per orang per bulan.

Kapasitas Fiskal Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada Kapasitas Fiskal Daerah yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai peta kapasitas fiskal daerah.

Pemerintah Daerah membayar Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III yang sebelumnya dibayarkan oleh Pemerintah Daerah sebagai bagian dari penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat huruf a angka 3 untuk bulan Juli sampai dengan bulan Desember 2020 sebesar Rp25.500,00 (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan.

Pemerintah Daerah dapat membayarkan sebagian atau seluruhnya Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf b angka 3 mulai tahun 2021 sebesar Rp35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) per orang per bulan.

Dalam rangka pembayaran Iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Pemerintah Daerah menetapkan jumlah peserta yang didaftarkan, alokasi anggaran Iuran, dan ketentuan lainnya yang menjadi dasar perJanJian kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Bantuan Iuran sebesar Rp2.800,00 (dua ribu delapan ratus rupiah) per orang per bulan yang dibayarkan oleh Pemerintah Daerah mulai tahun 2021 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (4) huruf b dibayarkan untuk:

Peserta PBPU dan Peserta BP yang di daftarkan oleh Pemerintah Daerah dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III yang sebagian atau seluruhnya iurannya dibayarkan oleh Pemerintah Daerah; dan

Peserta PBPU dan Peserta BP yang mendaftar secara mandiri dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

Bantuan Iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan oleh Pemerintah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut:

untuk Peserta PBPU dan Peserta BP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dibayarkan oleh pemerintah provms1 atau pemerintah kabupaten/kot

untuk Peserta PBPU dan Peserta BP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dibayarkan oleh pemerintah kabupaten/kota dan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, sesuai dengan wilayah daerah tempat Peserta terdaftar di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Kewajiban Pemerintah Daerah dibayarkan setiap bulan kepada BPJS Kesehatan berdasarkan data Peserta PBI Jaminan Kesehatan dan Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III dengan status Peserta Aktif.

Pembayaran sebagian atau seluruh Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III oleh Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) dan pembayaran Bantuan Iuran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (1) dilakukan bersamaan.

Dalam rangka pembayaran Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III, dan Bantuan Iuran, Pemerintah Daerah dan BPJS Kesehatan dapat melakukan rekonsiliasi data sebagai berikut:

jumlah Peserta PBI Jaminan Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan tingkat pertama dan dibayar kapitasinya oleh BPJS Kesehatan di wilayah daerah yang bersangkutan; dan

jumlah Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III dengan status Peserta Aktif.

Berdasarkan hasil rekonsiliasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Pemerintah Daerah dan BPJS Kesehatan menyepakati dan menetapkan:

jumlah Peserta PBI Jaminan Kesehatan dan besaran Kontribusi Iuran Peserta PBI;

jumlah Peserta dan Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III; dan

jumlah Peserta dan Bantuan Iuran atas Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

Berdasarkan hasil penetapan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), BPJS Kesehatan menyampaikan tagihan kepada Pemerintah Daerah.

Berdasarkan tagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Pemerintah Daerah melakukan pembayaran Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III, dan Bantuan Iuran. Paragraf 2 Tunggakan Pembayaran

BPJS Kesehatan wajib mencatat dan menagih Tunggakan pembayaran Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III, dan Bantuan Iuran sebagai piutang BPJS Kesehatan paling banyak untuk 24 (dua puluh empat) bulan.

Dalam hal BPJS Kesehatan telah melakukan upaya penagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) namun masih terdapat Tunggakan, BPJS Kesehatan dapat menyampaikan permohonan penyelesaian Tunggakan pembayaran kepada Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan dengan tembusan kepada Menteri Dalam Negeri c.q. Direktur Jenderal Bina Keuangan Daerah melalui pemotongan DAU dan/atau DBH.

Tunggakan yang dapat diajukan permohonannya kepada Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan setelah melampaui jangka waktu 6 (enam) bulan dan telah dilakukan upaya penagihan secara optimal oleh BPJS Kesehatan yang dituangkan dalam dokumen penagihan. Paragraf 3 Penetapan Jumlah Tunggakan

Dalam rangka menentukan besaran Tunggakan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (2), BPJS Kesehatan melakukan rekonsiliasi dengan Pemerintah Daerah untuk menyepakati besaran Tunggakan.

Dalam pelaksanaan rekonsiliasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan menyampaikan surat pemberitahuan kepada gubernur /bupati/wali kota yang paling sedikit memuat:

jumlah Tunggakan; dan

waktu pelaksanaan rekonsiliasi;

Jumlah Tunggakan yang disepakati dalam rekonsiliasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam berita acara rekonsiliasi yang ditandatangani oleh deputi direksi wilayah/kepala cabang BPJS Kesehatan setempat dan gubernur/bupati/wali kota atau pejabat yang ditunjuk.

Berita acara rekonsiliasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), paling sedikit memuat:

nama daerah;

jumlah rincian Tunggakan yang disepakati dan/atau tidak disepakati; dan

penyelesaian atas Tunggakan.

Berdasarkan berita acara rekonsiliasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), Direktur Utama BPJS Kesehatan atau pejabat yang ditunjuk menetapkan besaran Tunggakan masing-masing Pemerintah Daerah.

Penetapan besaran Tunggakan masing-masing Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan dengan memperhitungkan:

selisih lebih dari jumlah realisasi kontribusi penerimaan Pajak Rokok dibanding realisasi jaminan kesehatan daerah pada tahun anggaran sebelumnya; dan b. pemotongan penenmaan Pajak Rokok yang telah disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan pada tahun berkenaan.

Perhitungan besaran selisih lebih dari jumlah realisasi kontribusi penerimaan Pajak Rokok dibanding realisasi Jamman kesehatan daerah pada tahun anggaran sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (6) huruf a didasarkan atas hasil rekonsiliasi pelaksanaan program Jaminan Kesehatan antara Pemerintah Daerah dengan BPJS Kesehatan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara pemotongan Pajak Rokok sebagai kontribusi dukungan program jaminan kesehatan.

Perhitungan pemotongan penerimaan Pajak Rokok yang telah disetorkan ke Rekening BPJS Kesehatan pada tahun berkenaan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) huruf b didasarkan atas pemberitahuan KPA Pemotongan Penerimaan Pajak Rokok dan Penyetoran Hasil Pemotongan Pajak Rokok ke rekening BPJS Kesehatan kepada provinsi yang bersangkutan dan BPJS Kesehatan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara pemotongan Pajak Rokok sebagai kontribusi dukungan program jaminan kesehatan.

Berita acara rekonsiliasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), disusun sesuai dengan format tercantum dalam huruf E Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Dalam hal Pemerintah Daerah:

tidak bersedia melakukan rekonsiliasi se bagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1); dan/atau

tidak menyepakati sebagian atau seluruh jumlah Tunggakan, BPJS Kesehatan dapat meminta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan untuk melakukan audit atas besaran Tunggakan.

Berdasarkan hasil audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Direktur Utama BPJS Kesehatan atau pejabat yang ditunjuk, menetapkan besaran Tunggakan masing-masing Pemerintah Daerah. Paragraf 4 Pemotongan DAU dan/atau DBH

Berdasarkan penetapan besaran Tunggakan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (5) dan Pasal 31 ayat (2), Direktur Utama BPJS Kesehatan atau pejabat yang ditunjuk menyampaikan surat permintaan pemotongan DAU dan/atau DBH Daerah yang bersangkutan sebagai penyelesaian Tunggakan kepada Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan.

Surat permintaan pemotongan DAU dan/atau DBH sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan:

penetapan besaran Tunggakan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (5) dan/atau Pasal 31 ayat (2);

dokumen penagihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (3);

asli berita acara rekonsiliasi yang ditandatangani oleh gubernur /bupati/wali kota atau pejabat yang ditunjuk dan kepala perwakilan BPJS Kesehatan setempat dan/atau hasil audit dari Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan; dan

asli surat penunjukan pejabat yang menandatangani berita acara rekonsiliasi dari gubernur /bupati/wali kota, dalam hal berita acara rekonsiliasi ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk.

Berdasarkan surat permintaan pemotongan DAU dan/atau DBH sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat , Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan melakukan perhitungan besaran dan tahapan pemotongan DAU dan/atau DBH.

Perhitungan besaran pemotongan DAU dan/atau DBH se bagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan mempertimbangkan besarnya permintaan pemotongan, besarnya penyaluran, sanksi pemotongan dan/atau penundaan lainnya, serta Kapasitas Fiskal Daerah yang bersangku tan.

Kapasitas Fiskal Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) mengacu pada Kapasitas Fiskal Daerah yang ditetapkan dengan Peraturan Menteri Keuangan mengenai peta kapasitas fiskal daerah.

Hasil perhitungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Menteri Keuangan yang ditandatangani oleh Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan atas nama Menteri Keuangan yang salinannya disampaikan antara lain kepada BPJS Kesehatan.

Berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Direktur Dana Transfer Umum selaku Kuasa Pengguna Anggaran Dana Transfer Umum merekomendasikan pemotongan atas penyaluran DAU dan/atau DBH dan penyetoran dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH kepada Direktur Kapasitas dan Pelaksanaan Transfer selaku Kuasa Pengguna Anggaran Penyaluran Transfer Ke Daerah dan Dana Desa.

Berdasarkan rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (5), Kuasa Pengguna Anggaran Penyaluran Transfer Ke Daerah dan Dana Desa melakukan:

pemotongan atas penyaluran DAU dan/atau DBH; dan b. penyetoran dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH kepada BPJS Kesehatan.

Pemotongan DAU dan/atau DBH sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan pada saat proses penerbitan Surat Permintaan Pembayaran dan Surat Perintah Membayar penyaluran dana transfer ke daerah yang dilaksanakan sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan mengenai pengelolaan dana bagi hasil, dana alokasi umum dan dana otonomi khusus.

Dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicatat dengan menggunakan akun penerimaan nonanggaran pihak ketiga. Paragraf 5 Penyetoran Dana Hasil Pemotongan DAU dan/atau DBH

Berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (4), BPJS Kesehatan menyampaikan:

surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang bermeterai cukup; dan

kuitansi penenmaan penyetoran dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH yang bermeterai cukup.

Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dan kuitansi penerimaan penyetoran dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan oleh BPJS Kesehatan kepada Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan paling lama 2 (dua) hari kerja sejak ditetapkannya Keputusan Menteri Keuangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (4).

Penyetoran dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (1) huruf b dilaksanakan berdasarkan pencatatan dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat .

Penyetoran dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan melalui penerbitan Surat Permintaan Pembayaran dan Surat Perintah Membayar untuk penyetoran dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH kepada BPJS Kesehatan.

Penerbitan Surat Permintaan Pembayaran dan Surat Perintah Membayar sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan pada tanggal yang sama dengan penerbitan Surat Permintaan Pembayaran dan Surat Perintah Membayar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2).

Tata cara penerbitan Surat Permintaan Pembayaran dan Surat Perintah Membayar sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surat pernyataan tanggung mutlak dan kuitansi penerimaan penyetoran dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun sesuai dengan format tercantum dalam huruf F Lampiran dan huruf G Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Dalam hal penyediaan dana Bantuan Iuran yang dibayarkan oleh Pemerintah Pusat mulai tahun 2021 dialokasikan pada Kementerian Negara/Lembaga, tata cara penyediaan, pencairan dan pertanggungjawaban dana Bantuan Iuran dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Peraturan Menteri m1 mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Juni 2020 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 30 Juni 2020 DIREKTUR JENDERAL PERATURANPERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2020 NOMOR 685 LAMPIRAN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 78/PMK.02/2020 TENTANG PELAKSANAAN PEMBAYARAN KONTRIBUSI IURAN PESERTA PENERIMA BANTUAN !URAN JAMINAN KESEHATAN, IURAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN PESERTA BUKAN PEKERJA DENGAN MANFAAT PELAYANAN DI RUANG PERAWATAN KELAS III, DAN BANTUAN IURAN BAGI PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN PESERTA BUKAN PEKERJA DENGAN MANFAAT PELAYANAN DI RUANG PERAWATAN KELAS III OLEH PEMERINTAH PUSAT DAN/ATAU PEMERINTAH DAERAH A. FORMAT DAFTAR REKAPITULASI PERHITUNGAN BANTUAN IURAN DAFTAR REKAPITULASI PERHITUNGAN BANTUAN IURAN JAMINAN KESEHATAN KEPADA BPJS KESEHATAN UNTUK PESERTA PBPU DAN PESERTA BP DENGAN MANFAAT PELAYANAN DI RUANG PERAWATAN Jumlah Jumlah Jumlah Peserta Iuran Yang Bantuan No Peserta Iuran Yang (Orang) Telah Lunas Dimintakan Dibayar (Rp)* (Rp) 1 Pekerja Bukan Penerima (3) (4) (5) Upah Tahun 2020 2 Pekerja Bukan Penerima (6) (7) (8) Upah Tahun 2021 dst Sub Jumlah (9) (10) (11) 3 Bukan Pekeria 2020 (12) (13) (14) 4 Bukan Pekeria 2021 dst (15) (16) (17) Sub Jumlah (18) (19) (20) JUMLAH (21) (22) (23) *) Termasuk pembayaran Tunggakan Iuran, Tagihan susulan Peserta dan bayi baru lahir Jakarta, ............................................................... (24) ........................................................................... (25) ........................................................................... (26) ........................................................................... (27) PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR REKAPITULASI PERHITUNGAN BANTUAN IURAN JAMINAN KESEHATAN KEPADA BPJS KESEHATAN UNTUK PESERTA PBPU DAN PESERTA BP DENGAN MANFAAT PELAYANAN DI RUANG PERAWATAN KELAS III NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi nama Bulan yang ditagihkan (2) Diisi Tahun yang ditagihkan (3) Diisi jumlah orang peserta PBPU Tahun 2020 (4) Diisi jumlah rupiah Iuran Yang Telah Dibayar oleh peserta PBPU Tahun 2020 (5) Diisi jumlah rupiah Bantuan Iuran peserta PBPU Yang Dimintakan Tahun 2020 (6) Diisi jumlah orang peserta PBPU Tahun 2021 dst (7) Diisi jumlah rupiah Iuran Yang Telah Dibayar oleh peserta PBPU Tahun 2021 dst (8) Diisi jumlah rupiah Bantuan Iuran peserta PBPU Yang Dimintakan Tahun 2021 dst (9) Diisi sub jumlah orang peserta PBPU (10) Diisi sub jumlah rupiah Iuran Yang Telah Dibayar oleh peserta PBPU (11) Diisi sub jumlah rupiah Bantuan Iuran peserta PBPU Yang Dimintakan (12) Diisi jumlah orang peserta BP Tahun 2020 (13) Diisi jumlah rupiah Iuran Yang Telah Dibayar oleh peserta BP Tahun 2020 (14) Diisi jumlah rupiah Bantuan Iuran peserta BP Yang Dimintakan Tahun 2020 (15) Diisi jumlah orang peserta BP Tahun 2021 dst (16) Diisi jumlah rupiah Iuran Yang Telah Dibayar oleh peserta BP Tahun 2021 dst (17) Diisi jumlah rupiah Bantuan Iuran peserta BP Yang Dimintakan Tahun 2021 dst (18) Diisi sub jumlah orang peserta BP (19) Diisi sub jumlah rupiah Iuran Yang Telah Dibayar oleh peserta BP NOMOR URAIAN ISIAN (20) Diisi sub jumlah rupiah Bantuan Iuran peserta BP Yang Dimintakan (21) Diisi jumlah orang peserta PBPU dan Peserta BP (22) Diisi jumlah rupiah Iuran Yang Telah Dibayar oleh peserta PBPU dan Peserta BP (23) Diisi jumlah rupiah Bantuan Iuran peserta PBPU dan Peserta BP Yang Dimintakan (24) Diisi tanggal penerbitan rekapitulasi perhitungan (25) Diisi tanda tangan disertai dengan cap dinas (26) Diisi nama lengkap penandatangan rekapitulasi perhitungan (27) Diisi jabatan penandatangan rekapitulasi perhitungan B. FORMAT KUITANSI/TANDA TERIMA (KOP SURAT BADAN PENYELENGGARA) Tahun Anggaran Nomor Bukti Kode Akun KUITANSI : .................. (1) : .................. (2) : .................. (3) Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja:

............... (4) : Rp ................................. (5) Jumlah Uang ( ................................. ) (6) : Pembayaran Bantuan Iuran bulan ......... Tahun ............ (7) Untuk Pembayaran Setuju dibayar :

n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen ............................ (12) ............................ (13) ............................ (14) Jakarta, ....................... (8) ................................. (9) ................................. (10) ................................. (11) NOMOR (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) -32- PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI/TANDA TERIMA URAIAN ISIAN Diisi dengan tahun anggaran berkenaan Diisi dengan nomor urut kuitansi Diisi kode akun tagihan lengkap dengan kode kegiatan, kode output, dan kode mata anggaran (xxx.xxx.xxxxxx) dapat lebih dari satu mata anggaran Diisi nama satuan kerja yang bersangkutan Diisi jumlah uang dengan angka Diisi jumlah uang dengan huruf Diisi dengan periode bulan dan tahun tagihan Diisi tanggal penerbitan kuitansi Diisi tanda tangan disertai dengan cap dinas di atas materai sesuai ketentuan Diisi nama lengkap penandatangan kuitansi Diisi jabatan penandatangan kuitansi Diisi tanda tangan Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Diisi nama lengkap penandatangan setuju bayar Diisi Nomor Induk Pegawai penandatangan setuju bayar C. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (KOP SURAT BPJS KESEHATAN) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor .................................................. (1) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

................................................ (2) Jabatan :

................................................ (3) menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

Atas pencairan dana APBN sebagaimana tertuang dalam Kuitansi Nomor:

. .. ..... .... .. .... (4), tanggal .. .. .. .... .. .... .. .. ... (5), sejumlah Rp ..................... (6) akan dibayarkan sesuai dengan peruntukannya;

Kami bertanggung jawab mutlak baik secara formal maupun secara material atas kebenaran perhitungan jumlah Bantuan Iuran untuk pembayaran bulan .... tahun 20 .. ;

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pencairan Bantuan Iuran, kami bersedia untuk segera menyetor kelebihan dimaksud ke Rekening Kas Negara; dan

Bukti-bukti pembayaran sebagaimana tersebut pada angka 2 di atas, akan kami simpan dengan sebaik-baiknya guna kelengkapan administrasi perusahaan dan keperluan pemeriksaan oleh aparat pemeriksa. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta, ................................................................. (7) Meterai 6000 .......................................................................... (8) ........................................................................... (9) ........................................................................... (10) PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi dengan nomor urut Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (2) Diisi nama lengkap penandatangan Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (3) Diisi jabatan penandatangan Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (4) Diisi nomor kuitansi berkenaan (5) Diisi tanggal kuitansi berkenaan (6) Diisi jumlah uang dalam kuitansi berkenaan (7) Diisi tanggal penerbitan Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (8) Diisi tanda tangan disertai dengan cap dinas (9) Diisi nama lengkap penandatangan Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (10) Diisi jabatan penandatangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak D. FORMAT BERITA ACARA BERITA ACARA PERHITUNGAN SELISIH LEBIH ATAU SELISIH KURANG PEMBAYARANBANTUANIURAN TRIWULAN ................ TAHUN .......... . NOMOR ............... . Pada hari ini ........ telah dilaksanakan perhitungan selisih lebih atau selisih kurang atas pembayaran Bantuan Iuran untuk Triwulan ......... Tahun .............. antara Kuasa Pengguna Anggaran dan BPJS Kesehatan. Materi perhitungan selisih lebih atau selisih kurang pembayaran Bantuan Iuran adalah perbandingan antara Bantuan Iuran yang telah dibayarkan kepada BPJS Kesehatan dengan data realisasi Bantuan Iuran yang seharusnya dibayarkan berdasarkan hasil reviu Inspektorat Jenderal Kementerian ..... , sebagai berikut:

Pencairan bantuan Iuran Jaminan Kesehatan a. SPM/SP2D bulan ..... .

SPM/SP2D bulan ..... . Dst Jumlah Pencairan Rp Rp Rp 2. Realisasi Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang seharusnya dibayarkan a.

Bulan ...... . Bulan ...... . Dst J umlah Realisasi yang seharusnya 3. Kekurangan / kele bihan pencairan dana Rp Rp Rp Rp 4. Rincian berita acara rekonsiliasi tersaji dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari berita acara ini. Tindak lanjut atas hasil berita acara ini *):

Kelebihan pencairan dana akan diperhitungkan oleh KPA pada tagihan BPJS Kesehatan pada bulan berikutny

Kekurangan pencairan dana akan ditagihkan oleh BPJS Kesehatan kepda KPA pada bulan berikutnya. Kuasa Pengguna Anggaran Direksi BPJS Kesehatan )dipilih sesuai hasil berita acara E. FORMAT BERITA ACARA REKONSILIASI BERITA ACARA REKONSILIASI PENYELESAIAN KEWAJIBAN KONTRIBUSI IURAN PESERTA PBI, IURAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN PESERTA BUKAN PEKERJA DENGAN MANFAAT PELAYANAN DI RUANG PERAWATAN KELAS III, DAN BANTUAN IURAN OLEH PEMERINTAH DAERAH ANTARA BPJS KESEHATAN KEDEPUTIAN WILAYAH /KANTOR CABANG .................. (1) DENGAN PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .............. (2) NOMOR. ................................ (3) NOMOR. ......................... (4) Pada hari ini, ....... (5) tanggal ......... (6) bulan ....... (7) tahun ...... (8) di ...... (9) telah dilaksanakan rekonsiliasi/ perhitungan kembali antara BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah/Kantor Cabang ......... (10) dengan Pemerintah Daerah Provinsi/ Kabupaten/Kota ...... (11) atas kewajiban pembayaran Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III, dan Bantuan Iuran dengan realisasi yang telah dibayarkan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Berdasarkan data/bukti yang disampaikan oleh masing-masing pihak, rekonsiliasi menyepakati hal-hal sebagai berikut: Bulan/ Realisasi dari Realisasi dari Tunggakan yang No. Kewajiban pembayaran Kontribusi Tahun Pemda Pajak Rokok Disepakati (1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) - (4) - (5) Kontribusi Iuran Peserta PBI 1. ...... (12) Rp ...... (13) Rp ......... (14) Rp ......... (15) Rp .......... (16) 3. ...... dst Rp ......... Rp ......... Rp ......... Rp ......... Jumlah Rp ......... Rp ......... Rp ......... Rp ......... Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat Pelayanan Di Ruang Perawatan Kelas III 1. ......... Rp ......... Rp ......... Rp ......... Rp .........

......... Rp ......... Rp ......... Rp ......... Rp .........

...... dst Rp ......... Rp ......... Rp ......... Rp ......... Jumlah Rp ......... Rp ......... Rp ......... Rp ......... Bantuan Iuran 1. ......... ......... Rp ......... Rp ......... Rp .........

......... ......... Rp ......... Rp ......... Rp .........

...... dst . ........ dst Rp ......... Rp ......... Rp ......... Jumlah Rp ......... Rp ......... Rp ......... Rp ......... _Keterangan: _ * Realisasi dari Kontribusi Pajak Rokok meliputi kontribusi dari selisih lebih jumlah realisasi kontribusi penerimaan Pajak Rokok dibandingkan realisasi jaminan kesehatan daerah pada tahun anggaran sebelumnya, dan pemotongan penerimaan Pajak Rokok yang telah disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan pada tahun anggaran berkenaan. Rincian selisih lebih/kurang pencairan Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III, dan Bantuan Iuran tersaji dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari berita acara ini. Terhadap tunggakan pembayaran Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III, dan Bantuan Iuran, akan diperhitungkan dengan penyaluran DAU dan/atau DBH yang menjadi hak Pemerintah Daerah Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan. Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Gubernur/Bupati/ Wali kota ........ (19) ........................... (21) . ................. , ..................... (18) Meterai 6000 Kepala BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah/ Kantor Cabang ........ (20) ......... ·························(22) NOMOR (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Diisi -40- PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA REKONSILIASI KETERANGAN nama Kedeputian Wilayah/Kantor Kesehatan Diisi nama provinsi/kabupaten/kota Cabang BPJS Diisi nomor persuratan Kedeputian Wilayah/Kantor Cabang BPJS Kesehatan Diisi nomor persuratan provinsi/kabupaten/kota Diisi nama hari pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi Diisi tanggal pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf Diisi bulan pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf Diisi tahun pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf Diisi nama daerah tempat dilaksanakannya rekonsiliasi Diisi nama Kedeputian Wilayah/Kantor Cabang BPJS Kesehatan Diisi nama provinsi/kabupaten/kota Diisi bulan / tahun periode Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas III, dan Bantuan Iuran yang direkonsiliasi Diisi jumlah kewajiban pembayaran Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas III, dan Bantuan Iuran pada bulan/ tahun bersangkutan Diisi jumlah realisasi pembayaran Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas III, dan Bantuan Iuran pada bulan/ tahun bersangkutan Diisi jumlah Kontribusi Pajak Rokok yang diperhitungkan sebagai pembayaran atas Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas III, dan Bantuan Iuran pada bulan/ tahun bersangkutan NOMOR KETERANGAN (16) Diisi selisih antara kewajiban dan realisasi pembayaran Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas III, dan Bantuan Iuran (tunggakan) pada bulan/ tahun bersangkutan (17) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota (18) Diisi nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rekonsiliasi (19) Diisi nama daerah gubernur/bupati/wali kota atau nama jabatan yang ditunjuk oleh gubernur /bupati/wali kota (20) Diisi nama Kedeputian Wilayah/Kantor Cabang BPJS Kesehatan (21) Diisi nama gubernur /bupati/wali kota atau pejabat yang ditunjuk (22) Diisi nama Deputi Direksi Wilayah / Kepala Cabang BPJS Kesehatan F. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (KOP SURAT BPJS KESEHATAN) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor:

.................................. (1) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan ................................................... (2) ................................................... (3) Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

Atas Penyetoran Dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH dalam rangka penyelesaian tunggakan Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III, dan/atau Bantuan Iuran, sebagaimana tertuang dalam Kuitansi Nomor:

...................... (4), tanggal.. ................... (5), sejumlah Rp. ................ (6) akan dibayarkan sesuai dengan peruntukannya;

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas Penyetoran Dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH dalam rangka penyelesaian tunggakan Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III, dan/atau Bantuan Iuran, kami bersedia untuk menyetor selisih lebih dimaksud ke Kas Negara; dan

Bukti-bukti penyetoran sebagaimana tersebut pada angka 1 di atas, akan kami simpan dengan sebaik-baiknya guna kelengkapan administrasi perusahaan dan keperluan pemeriksaan oleh aparat pemeriksa. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta,.............................. (7) BPJS Kesehatan .......................................... (8) ......................................... (9) ················· ....................... (10) ........................................ (11) PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi nomor urut SPT JM (2) Diisi nama lengkap pembuat SPT JM (3) Diisi jabatan pembuat SPT JM (4) Diisi nomor kuitansi berkenaan (5) Diisi tanggal kuitansi berkenaan (6) Diisi jumlah uang dalam kuitansi berkenaan (7) Diisi tanggal penerbitan SPT JM (8) Diisi jabatan penandatangan SPTJM (9) Diisi tanda tangan disertai dengan stempel dinas di atas materai sesuai ketentuan (10) Diisi nama lengkap penandatangan SPT JM (11) Diisi nomor pegawai penandatangan SPT JM G. FORMAT KUITANSI PENYETORAN Tahun Anggaran :

.......... (1) Nomor Bukti :

.......... (2) KUITANSI/ BUKTI PENYETORAN Sudah Terima dari Jumlah Dang Terbilang Untuk Pembayaran Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen Satker ......... (3) Rp ............. (4) .................. (5) Penyetoran Dana hasil pemotongan DAU dan/atau DBH dalam rangka penyelesaian tunggakan Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III, dan/atau Bantuan Iuran, bulan .................. Tahun .................. (6) sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..................... (7) tanggal ................... (8) ............... (9) , .................. (10) Jabatan Penerima Uang ..................................... (11) ··························· .......... (12) a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Penyaluran Transfer Ke Daerah dan Dana Desa Pejabat Pembuat Komitmen ································· ....... (13) ································· ....... (14) NIP ................................. (15) NOMOR (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) -45- PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI /BUKTI PEMBAYARAN URAIAN ISIAN Diisi dengan Tahun Anggaran berkenaan Diisi dengan nomor kuitansi/bukti pembukuan Diisi dengan nama satker Diisi dengan jumlah tagihan dengan angka Diisi dengan jumlah tagihan dengan huruf Diisi bulan dan tahun tunggakan Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III, dan/atau Bantuan Iuran yang diselesaikan dengan pemotongan DAU dan/atau DBH. Diisi dengan Nomor Keputusan Menteri Keuangan mengenai Pemotongan DAU dan/atau DBH dalam rangka penyelesaian tunggakan Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III, dan/atau Bantuan Iuran Diisi dengan tanggal Keputusan Menteri Keuangan mengenai Pemotongan DAU dan/atau DBH dalam rangka penyelesaian tunggakan Kontribusi Iuran Peserta PBI, Iuran Peserta PBPU dan Peserta BP dengan Manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III, dan/atau Bantuan Iuran Diisi dengan tempat kuitansi dibuat dan ditandatangani Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pada saat kuitansi dibuat dan di tandatangani Diisi dengan tanda tangan pejabat yang menenma uang di atas meterai se besar Rp6.000,- (enam ribu rupiah) dan dibubuhi cap dinas Diisi dengan nama pejabat penerima uang NOMOR (13) (14) (15) URAIAN ISIAN Diisi dengan tanda tangan Pejabat Pembuat Komitmen dan dibubuhi cap dinas Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen Diisi dengan NIP Pejabat Pembuat Komitmen MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI