Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 9 A g u s t u s 2 O 1 s MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . BRODJONEGORO Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 2 0 A g u s t u s 2 0 1 5 MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd . YASONNA H . LAOLY 1 2 3 4 : : : : _rK ---'- M ErffERI KEUANGAt'-i REP UBUK lNDO!-lESlA LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 6 0 /PMK . 0 5 / 2 0 1 5 TEN TAN G TATA CARA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA PADA PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI - - 9 8 7m65 i i i JI ; HG j F - k l - : m -: : n o - - - - p - q -: : _ -: _ -_ -x : 4 _- _ - r : c - s -t 4 : _ u v ç E l : - - æ - w _ - : _-_: -: _-.: -: { x-_: -: _-_-_ -_ - : : ! F : : _-_-_-_- { -- - y : : z-: : : : _- t -- - - } F : : : { - : }r _- - - - |} -"-~ t : : } r ; : : : : : : : _ : _ --: : : _ - _-_-_ - : _ -f j _ - : : ; : : _ - : : : _- : : . -: : _ - _ - _ - : -: : _ -_- : _ Λ Μ: GH I ===; : <=: -& )'.!5=-·: : .1---C: : : : ! F ; .: : : ?@: == A== ==: ->-- I KARTU PENGAWASAN-KONTRAlAf\l m: .P I m i m. INflOhtfl; I/\ - 6 - KETERANGAN ISIAN Berisi nomor Register Kontrak Release (CAN release) Berisi nilai kontrak release Berisi nomor Request for Commitment release Berisi tanggal addendum kontrak release Berisi release ke- Berisi status Kontrak release pada saat dilaporkan (approved/ cancel/ close) Berisi pengguna (user) yang pertama kali mendaftarkan data kontrak release Berisi pengguna (user) yang terakhir kali melakukan perubahan pada data kontrak Berisi tanggal pertama kali dilakukan pendaftaran data kontrak release Berisi tanggal terakhir kali dilakukan perubahan pada data kontrak release Berisi nomor Line Berisi deskripsi Line Berisi kode cara penarikan Berisi nilai Line Berisi nilai uang muka untuk tiap Line Berisi persentase retensi untuk tiap Line Berisi nilai retensi untuk tiap Line Berisi nomor termin/jadwal pembayaran Berisi deskripsi termin/ jadwal pembayaran Berisi tanggal termin/jadwal termin pembayaran Berisi nilai termin/jadwal pembayaran Berisi nomor SPM Berisi rencana pengembalian uang muka Berisi rencana potongan retensi Berisi Bagan Akun Standar (BAS) Berisi nomor urut Berisi nomor SPM Berisi tanggal SPM Berisi nomor SP2D Berisi tanggal SP2D Berisi nilai kotor SPM Berisi nilai potongan PPN pada SPM Berisi nilai potongan PPnBM pada SPM Berisi nilai potongan PPh pada SPM Berisi nilai potongan lainnya Berisi nilai potongan denda ada SPM Berisi nilai potongan retensi Berisi nilai potongan uang muka Berisi nilai jumlah potongan pada SPM Berisi nilai SP2D Berisi nilai total uang muka yang diberikan pada saat release berkenaan Berisi nilai total pengembalian uang muka yang sudah dilakukan pada saat release berkenaan Berisi nilai sisa uang muka yang belum dikembalikan pada saat release berkenaan Berisi nilai kontrak release NO (85) (86) (87) (88) (89) (90) (9 1) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) ( 1 0 1) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 7 - KETERANGAN ISIAN Berisi nilai kontrak release yang sudah direalisasikan Berisi nilai kontrak release yang belum direalisasikan Berisi nilai total pembayaran kotor SPM pada saat release berkenaan Berisi nilai total potongan SPM pada saat release berkenaan Berisi nilai total SP2D I SPM bersih pada saat release berkenaan Berisi nilai total uang muka kontrak tahun jamak yang diberikan Berisi nilai total pengembalian uang muka kontrak tahun jamak yang dilakukan sudah Berisi nilai sisa uang muka kontrak tahun jamak yang belum dikembalikan Berisi nilai kontrak tahun jamak Berisi nilai kontrak tahun jamak yang sudah direalisasikan Berisi nilai kontrak tahun jamak yang belum direalisasikan Berisi nilai total pembayaran kotor SPM kontrak tahun jamak Berisi nilai total potongan SPM kontrak tahu jamak Berisi nilai total SP2D / SPM bersih kontrak tahun jamak Berisi Jabatan penandatangan Kartu Pengawas Kontrak Tahun Jamak Berisi nama penandatangan Kartu Pengawas Kontrak Tahun Jamak Berisi NIP penandatangan Kartu Pengawas Kontrak Tahun Jamak MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA, ttd. BAMBANG P. S . BRODJONEGORO Satuan Kerja ..................... .............................. . Nomor Gaji .................. ............ ............... ...... ... . Jenis Gaji. .................................................... . Bulan................................................................ No. NAMA PEGAWAI MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DAFTAR PERUBAHAN DATA PEGAWAI NIP U R A I A N DARI LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 6 0 / PMK . O S I 2 0 I 5 TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN AiGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA PADA PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI DOKUMEN PEN DUKUNG TANGGAL NO MOR TMT Perubahan d ata pegawai tersebut di atas telah diuji kebenaran nya dan sesuai dengan dokumen pendukung yang sah . Selanjutnya dokumen pendukung tersebut disimpan sebagai pertinggal pada PP-SPM. Berdasarkan perubahan data pegawai tersebut, pem bayaran gaji menjadi sebesa r: Gaji Kotor Rp .................... . P otonga n Rp .................... . . Bersih Rp ..................... . PPK ^/ PPABP, NIP MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P . S . BRODJONEGORO MENTERI KEUANGAN LAMPIRAN lil PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ȰgȱT Ȳ G ^1 6 0 / PMK . 0 5 / 2 0 1 5 TA'.J'A CARA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA PADA PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI KOP SURAT KANTOR PELA.YANAN PERBENDAHARAAN NEGARA Nomor Sifat Hal : S-.......................( tanggal/ bulan/ tahun) : Segera : Pemberitahuan Penga juan Penggantian Vang Persediaan Kepada Yth, Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja.................... . (kode satuan ker ja) di............ . 1 . Dasar : a. Peraturan Menteri Keuangan Nomor......./ PMK. 05/20 1 5 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara pada Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri; b. Surat Perintah Pencairan Dana Vang Persediaan (SP2D UP) Nomor............ tanggal........ . sebesar........ (nilai valas) ekuivalen Rp............ (Kurs pembebanan BI tanggal...........) . 2 . Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimaksud pada angka (1) , dengan ini disampaikan agar Saudara segera melakukan pengisian kembali (revolving) atas uang persediaan yang telah diberikan dengan cara menga jukan SPM GUP paling lam bat tanggal............... 3 . Dalam hal sampai tanggal...........saudara belum melakukan pengisian kembali (revolving), akan dilakukan pemotongan sebesar 25% (dua pulluh lima perseratus) dari uang persediaan yang telah diberikan. 4 . Berkenaan dengan hal tersebut, apabila uang persediaan tersebut tidak diperlukan lagi agar disetor ke kas negara sebagai pengembalian uang persediaan. Demikian untuk menjadi perhatian. Kepala Kantor (nama) NIP................... Tembusan: 1. (Inspektur Jenderal) 2 . (Eselon I satuan ker ja bersangkutan) 3 . (Kepala Kanwil Dit jen Perbendaharaan setempat). MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S . BRODJONEGORO MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAM PIRAN IV . PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA . · NOMOR 1 6 0 / PMK . 0 5 / 2 0 1 5 TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA PADA PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAA N NEGARA Nomor : S-....................... Sifat : Segera (tang gal/ bulan/ tahun) Hal : Pemberitahuan II Pengajuan Penggantian Uang Persediaan Kepada Yth, Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Ker j a.................... . (kode satuan ker ja) di............ . 1 . Dasar : a. Peraturan Menteri Keuangan Nomor......./ PMK. 0 5 / 2 0 1 5 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara pada Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri; b. Surat Perintah Pencairan Dana Uang Persediaan (SP2D UP) Nomor............ tanggal........ . sebesar........ (nilai valas) ekuivalen Rp............ (Kurs pembebanan BI tanggal...........) c. Surat Kepala KPPN nomor.... . . tanggal........ hal Pemberitahuan Pengajuan Penggantian Uang Persediaan. 2 . Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) , dengan ini disampaikan bahwa Saudara sampai saat ini belum melakukan pengisian kembali ( revolving) atas uang persediaan yang telah diberikan sehingga uang persediaan yang telah diberikan dipotong 25%/50%*! sebesar................ (nilai valas) 3. Pemotongan uang persediaan tersebut dapat dilakukan dengan cara memotong UP melalui SPM GUP dan/atau menyetorkan UP ke rekening kas negara. 4 . Berkenaan dengan hal tersebut, diminta untuk segera melakukan pemotongan uang persediaan terse but. Demikian untuk menjadi perhatiart. Tembusan; 1 . (Inspektur Jenderal) 2 . (Eselon I satuan ker ja bersangkutan) 3 . (Kepala Kanwil Dit jen Perbendaharaan setempat). * ) sesuai ketentuan Kepala Kantor, (nama) MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S . BRODJONEGORO MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KOP SURAT LAMPIRAN V PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA N OMOR 1 6 0 / PMK . 0 5 / 2 0 1 5 TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA PADA PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA p! LUAR NEGERI ' _, SURAT PERNYATAAN Nomor : xxxxxx Sehubungan dengan penga juan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar mata uang asing............ Uumlah terbilang dengan huruj) perkiraan ekuivalen Rp............ . . Uumlah terbilang dengan huruj), yang bertanda tangan di bawah ini: 1 . Nama 2 . Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran 3 . Satuan Kerja : · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ( xxxxx ) 4. Kementerian Negara/Lembaga : ........................................ ( xxx ) 5. Unit Organisasi : .................... . Ε................ . . (xx) dengan ini menyatakan bahwa: 1 . Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan yang tidak dapat ditunda dan menurut perkiraan kami akan habis dipergunakan dalam waktu 1 (satu) bulan; 2 . Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut peraturan perundang undangan harus dilakukan dengan pembayaran langsung (LS) ; 3 . Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak habis dipergunakan dalam 1 (satu) bulan, sisa yang masih ada akan disetor ke Kas Negara sebagai penerimaan kembali pembayaran Uang Persediaan (UP) /Transito; 4. Pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaporan atas dana Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut di atas menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan peraturan perundang undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya . ............,............ 20xx Kuasa Pengguna Anggaran, MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S . BRODJONEGORO Nomor Sifat Hal Kepada Yth, MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN VI PERATURAN MENT J> RI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 6 0 / P M K . 0 5 / 2 0 1 5 TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA PADA PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA : S-.................... . . (tanggal, bulan, tahun) : Segera : Persetujuan Tambahan Uang Persediaan (TUP) Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja.................... . (!code satuan lcer ja) di............. 1 . Dasar : a. Peraturan Menteri Keuangan Nomor......./ PMK. 05 / 2 0 1 5 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara pada Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri; b. Surat permohonan persetujuan TUP dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor........ . tanggal ......... . . tentang Tambahan Uang Persediaan. 2 . Sehubungan dengan butir 1 tersebut di atas, dengan ini diberikan persetujuan Tambahan Uang Persediaan dalam mata uang asing sebesar............ . untuk keperluan mendesak ......................................... . . Satuan Kerja............................ kode.................... atas be ban DIPA TA................ Nomor................................ tanggal................ . 3 . Tambahan Uang Persediaan tersebut tidak dapat digunakan untuk membiayai pengeluaran yang menurut ketentuan harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS) dan hanya berlaku untuk saat ini serta tidak dapat diisi ulang (revolving). 4. Tambahan Uang Persediaan tersebut dtgunakan untuk paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal SP2 D diterbitkan. Apabila Tambahan Uang Persediaan tersebut tidak habis dalam satu bulan, maka sisa· dana yang ada pada Bendahara Pengeluaran harus disetorkan ke kas negara. 5 . Tata cara pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaponin realisasi dana APBN agar berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor ............/ PMK. 05 / 20 1 5 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara pada Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri. Demikian untuk menjadi perhatian. Kepala Kantor, (nama) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S . BRODJONEGORO MENTERI KEUANGAN LAMPIRAN Vll PERATURAN MENTER! J { EUANGAN REPUBLIK INDONESIA . NOMOR 1 6 0 / PMK . 0 5 / 2 0 1 5 . TENTANG .TATA CARA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA N EGARA PADA PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA Nomor Sifat Hal Kepada Yth, : S-....................... : Segera : TUP yang belum dipertanggungjawabkan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja.................... . (kode satuan ker ja) di............ . 1 . Dasar : (tang gal/ bulan/ tahun) a. Peraturan Menteri Keuangan Nomor......./ PMK.05/20 1 5 tentang Tata Cara Pelalrnanaan Anggaran Pendapatan clan Belanja Negara pada Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri; b. Surat Perintah Pencairan Dana Tambahan Uang Persediaan (SP2D TUP) Nomor ............tanggal......... sebesar...........(nilai valas) 2 . Berdasarkan peraturan clan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) , dengan ini disampaikan bahwa menurut tata usaha kami sampai saat ini TUP yang telah diberikan belum Saudara pertanggungjawabkan. 3 . Berkenaan dengan hal tersebut, diminta perhatiannya untuk segera mempertanggungjawabkan TUP dimaksud, clan sisa TUP yang tidak dipergunakan lagi disetor ke kas negara. Demikian untuk menjadi perhatian. Tembusan: 1. (Inspektur Jenderal) 2 . (Eselon I satuan ker ja bersangkutan) 3 . (Kepala Kanwil Dit jen Perbendaharaan setempat). 4. Kepala Kantor, (nama) MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S . BRODJONEGORO MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN Vlll PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ãä: : To: .G 1 60/PMK. 05 I 201 5 1iATA CARA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELA N JA NEGARA PADA PERWAK!LAN REPUBL!K INDONESIA DI L UA R NEGERI KOP SURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER) SURAT PERNYATAAN Nomor : xxxxxx Sehubungan dengan pengajuan perpanjangan pertanggungjawaban Tambahan Uang Persediaan (TUP) dalam mata uang asing sebesar................ Uumlah terbilang dengan huru jJ ekuivalen Rp........ . Uumlah terbilang dengan hurujj, yang bertanda tangan di bawah ini: 1 . Nama 2 . Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran 3 . Satuan Kerja : .......................................(xxxxx ) 4. Kementerian Negara/ Lembaga : ........................................ ( xxx ) 5 . Unit Organisasi : ........................................ (xx) dengan ini menyatakan bahwa: 1 . Sebagian dana TUP telah dipertanggungjawabkan melalui SPM-PTUP sebesar... ................. (nilai valas) ; 2 . Sisa dana TUP pada Bendahara Pengeluaran yang masih diperlukan untuk melalrnanakan kegiatan, akan kami pertanggungjawabkan paling lambat tanggal ................, 3 . Sisa dana TUP yang tidak diperlukan lagi akan disetor ke kas negara paling lambat tanggal............ Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya . ............,............ 20xx Kuasa Pengguna Anggaran; MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO 1. Kementerlan//emb11a , .... S) 2. Unit Organlnsl , .... 6) 3. S11tker ' .... 7) 4. lokasl ,.... . , Tempat ' "" ., 6. Al1mat , ... . 10) Kepadayth, Pejabat Penanda tan11n Sunt Perlntah Membayar Satker ................... . ... 15) di........ . ... ţ .. ...... . . 16) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPJRAN JX PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDON . ESIA àá: râ0 1 60/PMK . 05/201 5 TATA CARA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA PADA PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI SURAT PERMI NTAAN PEM BAYARAN Tan11al : .... 1 ) Slàt Pemb1yuan Jenls Pembayafan Noinor : . .........2) DD c: : : : L: l 7. Ke1latan : .... 11) 8. Kode KqlaUin : .... 12) 9. kode Funisl/Sub fun.isl/Proaram : •... 13) 10. Kode kewenilncan : .... 14) Betduukan OIPA/ .. . . 17) nomor : •.• 18) bnQitl .. . , 19) ber11m1 inl hml ajukan permlntHn pembay1u1n seba1al berikut : 1. Jumlah Pembayanm mata uan, asin1 yo1ng dlmlntakan den1an iln1b dencan huruf , ,., .. , ... 20) 1 1 A. PerklrHn Nil1I Tubr dalam Rupiilh : ...... . (22).......(23) setua den1an Rp . ...... . .. . (24) 2. 3. Untuk keperluan Jenls belanja , ,, .... 27) , ...... 28) 4. AtH nama : .... . . 2 9) s. Alunat : ...... 30) 6. Mempuny1I rekening ! .. .. .. 31) nomor rekenln1 : .... . . 32) 7. Nomor dan unqal SPK/Kontrak : ...... 33) 8. Nllal SPK/Kontnlc : ,,,,,, 34) 9. Oengan penjelasan No mot I. KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 u r u t DIGIT) BERSANGKUTAN II. SEMUA KODE KEGIATAN DA.LAM DIPA 1 2 i KEG/AT AN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 DIGIT) 3 S ) JUMLAH I II SEMUA KEGIATAN 4 6 ) JUMLAH II UANG PERSEDIMN , ......... 21) PAGU DAiAM DIPA/SKPA (Rp.) 3 36) 4 1) 47) S2) 1 8. Jumlah ekulvalen Rupiah perkfraan dengan anska : ......... (25) den1an huruf : . ...... . . (26) SPP/SPM S.D SPP INI JUMLAH S.D SPP INI VANG LALU (valas) (Rp.) (valas) (Rp.) (valas) (Rp.) 4 s 6 7 8 • 37) 38) 3 9) 42) 43) 44) 48) 49) SO) S3) 54 ^) SS) SISA DANA (Rp.) 10 Moo 1 6 0 / PMK . 0 5 / 2 0 1 5 TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN · BELANJA NEGARA PADA PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI KUITANSI PEMBAYARAN UP *) TA : (1) Nomor Bukti : (2) Mata Anggaran : (3) KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Satker...(4)................... Jumlah uang : ...................(5) Terbilang ............. . . (6).......: .................... •............................ . . Untuk pembayaran : ...............(7)............... Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan, An. Kuasa Pengguna Anggaran Pengeluaran Pejabat Pembuat Komitmen Tanda tangan ( 1 0) (Nama Jelas) NIP....................... Tempat/Tgl. (8) Jabatan Penerima Uang Tanda tangan dan Stempel (9) Nama Jelas lunas dibayar Tgl.... Bendahara Tanda tangan (1 1) (Nama Jelas) NIP....................... Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat yang bertanggu ngjawab Ta nda tangan ( 12} (Nama Jelas} * ) Kuitansi ini dibuat apabila tidak diperoleh kuitansi dari penyedia barang/jasa. NO (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 1 0) ( 1 1 ) ( 1 2) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 2 - PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI UANG PERSEDIAAN (UP) URAIAN ISIAN Diisi tahun anggaran berkenaan Diisi nomor urut kuitansi/bukti pembukuan Diisi mata anggaran yang dibebani transaksi pembayaran Diisi nama satker yang bersangku tan Diisi iumlah uang dengan angka valas Diisi jumlah uang dengan huruf Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/ jasa dan spesifikasi teknisnya Diisi tempat tanggal penerimaan uang Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) Dan materai sesuai ketentuan Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP pejabat pembuat komitmen serta stempel dinas Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP bendahara pengeluaran dan tanggal lunas dibayar Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP pejabat yang ditunjuk dan bertanggungjawab dalam penerimaan barang/ jasa MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA, ttd. BAMBANG P. S . BRODJONEGORO LAMPIRAN XI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA NOMOR 1 6 0 / PMK . 0 5 / 2 0 1 5 TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN ' BELANJA NEGARA PADA PERWAKILAN REPUBLIK ·: ^· i NDONESIA DI LUAR NEGERI MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORMAT SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy) KEMENTERIAN/LEMBAGA........ SATUAN KERJA............................................................ . . (....) SURAT PERI NTAH BAYAR Tanggal : ...Nomor : ....... Saya yang bertanda tangan d i bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran agar melakukan pembayaran dengan mata uang asing sejumlah : xxx............ ...... . . ( ^*** DH *** } Kepada Untuk pembayaran : Atas dasar : 1 . Kuitansi/bukti pembelian 2. Nota/bukti penerirnaan barang/jasa/ (bukti lainnya} Dibebankan pada: Kegiata n , output, MAK : .... ............................. Kode................................ Setuju/lunas dibayar, tanggal....... Bendahara Pengeluara n N a rn a Jelas N I P a . n . Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pernbuat Kornitrnan MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S . BRODJONEGORO M E N TI RI IH-'.U/\NGAN H E P U Bl. . l h INOONESIA KOP SURAT LAMPIRAN XII PERATURAN MENT J' RI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 6 0 / PMK . 0 5 / 2 0 1 5 TENTANG TATA CARA PELAKSANAA N ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA PADA PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : XXXXX: Sehubungan dengan pengajuan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) : 1 . Nomor: xxxx tanggal.......sebesar mata uang asing............ (jumlah terbilang dengan huruf) ekuivalen " Rp............ . . (jumlah terbilang dengan huruj), 2. N omor: xxxx tanggal.......se besar ma ta uang asing............ (jumlah terbilang dengan huruj) ekuivalen Rp............ . . (jumlah terbilang dengan huru f), 3.... . . clan seterusnya · yang bertanda tangan di bawah ini: 1 . Nama 2. Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen 3 . Satuan Kerja : .......................................( xxxxx ) 4. Kementerian Negara/Lembaga : ........................................ ( ^xxx ) 5. Unit Organisasi : ........................................ (xx) dengan ini menyatakan . clan bertanggung jawab secara · penuh atas hal-hal sebagai berikut: 1 . Surat Permintaan Pembayaran (SPP) telah dibuat berdasarkan dokumen/bukti pengeluaran yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan. 2 . Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) bertanggungjawab atas kebenaran formal clan materiil atas Surat Permintaan Pembayaran (SPP) yang diajukan. 3 . Asli dokumen/bukti pengeluaran yang sah akan disampaikan secara berkala kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM) sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan. 4. Apabila dikemudian hari terbukti asli dokumen/bukti pengeluaran sebagaimana dimaksud angka 3 tidak memenuhi syarat pembayaran atas beban belanja negara, saya bersedia: a. Melengkapi dokumen/bukti pengeluaran sehingga memenuhi syarat pembayaran atas be ban belanja negara; clan/ atau b. Menyetorkan kerugian negara ; k: e kas negara sebagai akibat penggunaan dokumen/bukti pengeluaran yang tidak memenuhi syarat pembayaran atas beban belanja negara. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya . ............,............ 20XX Pejabat Pembuat Komitmen, Meterai 6000 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 2 - KOP SURAT SATUAN KERJA DAFTAR RINCIAN PENGELUARAN Nomor: xx.xxx Kementerian Negara / Lembaga Satuan Kerja Kegiatan Output No. Akun Penerima -- - - ------------- --- ----- ------- -- ---. (xxx ) ----- ---- ------ ----- ----- ---- ---- ----. ( xxxxx ) --------- ------- --- -------- ------- ---. ( xxxx ) . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . ( xxxx .xxx ) Uraian Bukti Jumlah Tani: ri: ral Nomor (dlm valas) Jumlah Bukti-bukti pengeluaran tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja............. . untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S . BRODJONEGORO { MENTER! lͬEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN XIII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 6 0 / PMK . 0 5 / 2 0 1 5 TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA PADA PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI FORMAT SPM-UP/ TUP KEMENTERIAN/LEMBAGA........ (1) SURAT PERINTAH MEMBAYAR Tanggal : .... . . (2) Nomor : .......(3) Kuasa Bendahara Umum Negara, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (4)..................... . (XXX ) Agar melakukan pembayaran sejumlah xxx.................... (5) *** DH *** (6) Jenis SPM I : ............................ (7) I Cara Bayar I : .................... . . (8) I Tahun Anggaran : ...............(9) Dasar Pembayaran : Satker Kewenangan Nama Satker ..................................................................... . . (1 0) xxxxxx. xx . . xxxxxxxxxxxxxxxxxx (1 1 ) Fungsi, Subfungsi, BA, Unit Eselon I Program xx. xx. XXX. xx . xx (12) Kegiatan, Output, Lokasi xxx x xxx xx.xx (1 3) Jenis Pembayaran ; EJ ..... ; ............ . . (1 4) Sifat Pembayaran.................... (1 5) Sumber Dana/Cara Penarikan : XX.X..... I.... . (16) Nomor Register : xxxxx xx (1 7) PENGELUARAN POTONGAN Jenis Belanja Jumlah uang BAI/Unit Es I/ Lokasi I Akun I Satker Jumlah uang xx (18) (1 9)...xxx.xx.xx.xx.xxxxxx.xxxxxx (21) (22)... Jumlah Pengeiuaran (20)...Jumiah Potongan (23)... (24)... Kepada.................... . (25) Rekening ........................ (26) Bank / Pos.................... . (27) Uraian.................... . (28) ................. '............................ (29) • Semua bukti-bukti pendukung telah diuji dan dinyatakan memenuhi a.n. Kuasa Pengguna Anggaran persyaratan unti.Jk dilakukan pembayaran atas, selan jutnya bukti- Pejabat Penanda Tangan SPM bukti pendukung dimaksud disimpan dan ditatausahakan a/eh Pejabat Penanda tangan SPM • Kebenaran perhitungan dan lsi yang tertuang da/am SPM ini men jadi tanggung jawab Pejabat Penandatangan SPM..... ....................... , ............................. (30) NIP/NRP........ . .......................... . (31) I I I II Ill Ill II Iii 11111111 11 1 0 0 1 6 8 1 2 8 0 1 0 6 8 - 'l.... (32) MENTfRI l"I /\ KOP SURAT SATUAN KERJA DAFTAR PERHITUNGAN JUMLAH MAKSIMUM PENCAIRAN DANA (MP) SATKER PENGGUNA PNBP 1 . Nama dan kode Kantor/ Satker 2. Nama dan kode Kegiatan 3. Nomor dan tan g gal DIPA 4. Target Pendapatan : Rp............... 5. Pagu Pengeluaran : Rp............... 6 . Perhitungan Maksimum Pencairan Dana : a. Jumlah Setoran PNBP tahun anggaran yang lalu 1) b. Maksimum Pencairan Dana tahun anggaran yang lalu (...% x huruf a) c. Realisasi Pencairan Dana tahun anggaran yang lalu 2) d. Sisa Dana tahun anggaran yang lalu (huruf b - huruf c) e. Sisa UP dan TUP tahun anggaran yang lalu................................... f. Sisa MP tahun anggaran yang lalu yang dapat digunakan sebelum diperoleh realisasi PNBP TA ber jalan (huruf d - huruf e) g. SP2D tahun anggaran ber jalan yang dicairkan dari huruf f 7. Perhitungan Maksimum Pencairan Dana Berikutnya : a. Setoran PNBP tahun anggaran berjalan 1)........................................ . . b. Maksimum Pencairan Dana TA berjalan (...% x huruf a)... c. Realisasi pencairan dana tahun anggaran berjalan s.d SP2D lalu (termasuk jumlah SP2D yang telah dicairkan pada angka 6 huruf g) : 1) SP2D-UP Rp........................ 2) SP2D-TUP Rp........................ 3) SP2D-GUP Rp........................ 4) SP2D-LS Rp........................ + 5) Jumlah d. SPM UP/TUP/GUP/PTUP/LS yang dapat diajukan berikutnya (huruf b -huruf c butir 5)............................................................ ................. ,........ . . 20xx Kuasa Pengguna Anggaran NIP................................ Keterangan: 1 ) Fotokopi SSBP lembar 4 terlampir 2 ) berdasarkan hasil rekonsiliasi realisasi dengan KPPN Rp........ Rp........ Rp........ Rp........ Rp........ Rp........ Rp........ NO 1 . 2 . 3 . 4. 5 . 6 . 7 . MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 2 - PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PERHITUNGAN JUMLAH MAKSIMUM PENCAIRAN DANA (MP) SATKER PENGGUNA PNBP URAIAN ISIAN Diisi uraian nama dan kode kantor atau Satuan Kerja pada DIPA Diisi nama dan kode kegiatan sebagaimana tertuang dalam DIPA Diisi tanggal dan nomor DIPA Satuan Kerja yang bersangkutan Diisi target PNBP Satuan Kerja yang bersangku tan sebagaimana tertuang pada Halaman III DIPA Diisi pagu dana PNBP dalam DIPA a. b. c. d. e. f. g. a. b. c. d. Diisi jumlah setoran PNBP tahun anggaran lalu. Diisi Jumlah dana yang dapat digunakan yaitu sebesar Proporsi pagu Pengeluaran terhadap Pendapatan (PPP) dikalikan dengan jumlah setoran sebagaimana dimaksud pada huruf a. Diisi realisasi pencairan dana pada tahun anggaran yang lalu yang terdiri dari SP2D-GUP, SP2D -GUP Nihil, SP2D PTUP, dan SP2D LS Diisi jumlah pengurangan jumlah dana yang dapat digunakan dengan realisasi pencairan dana tahun anggaran yang lalu. Diisi jumlah sisa UP dan TUP tahun anggaran yang lalu yang belum dipertanggungjawabkan. Diisi dengan jumlah huruf d dikurangi huruf e, yang merupakan sisa Maksimum Pencairan (MP) tahun anggaran yang lalu Diisi nilai SP2D UP/TUPI GUP I PTUP I LS yang tel ah dicairkan pad a tahun anggaran berjalan yang dananya bersumber pada huruf f Diisi jumlah setoran PNBP tahun anggaran berjalan. Diisi jumlah dana yang dapat digunakan yaitu sebesar Proporsi pagu Pengeluaran terhadap Pendapatan (PPP) dikalikan dengan jumlah setoran huruf a. Realisasi SP2D tahun anggaran berjalan sampai dengan yang (termasuk penggunaan sisa MP tahun anggaran yang lalu. SPM berikutnya yang dapat diajukan. MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S . BRODJONEGORO lalu

SE SE-56/A/55/0494

Produk Hukum Terkait

UU 2 TAHUN 1994

160/PMK.05/2015

Riwayat

Pembentukan