Pemerintah menyelenggarakan Sistem Informasi Keuangan Daerah secara nasional, dengan tujuan : - 48 - a. merumuskan kebijakan dan pengendalian fiskal nasional;

menyajikan informasi Keuangan Daerah secara nasional;

merumuskan kebijakan Keuangan Daerah, seperti Dana Perimbangan, Pinjaman Daerah, dan pengendalian defisit anggaran; dan

melakukan pemantauan, pengendalian dan evaluasi pendanaan Desentralisasi, Dekonsentrasi, Tugas Pembantuan, Pinjaman Daerah, dan defisit anggaran Daerah.

Sistem Informasi Keuangan Daerah secara nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan oleh Pemerintah.

Daerah menyampaikan informasi Keuangan Daerah yang dapat dipertanggungjawabkan kepada Pemerintah.

Daerah menyelenggarakan Sistem Informasi Keuangan Daerah.

Informasi yang berkaitan dengan Sistem Informasi Keuangan Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mencakup:

APBD dan laporan realisasi APBD provinsi, kabupaten, dan kota;

neraca Daerah;

laporan arus kas;

catatan atas laporan Keuangan Daerah;

Dana Dekonsentrasi dan Dana Tugas Pembantuan;

laporan keuangan Perusahaan Daerah; dan

data yang berkaitan dengan kebutuhan fiskal dan kapasitas fiskal Daerah.

Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d disampaikan kepada Pemerintah sesuai dengan Standar Akuntansi Pemerintahan. - 49 - (5) Menteri Keuangan memberikan sanksi berupa penundaan penyaluran Dana Perimbangan kepada Daerah yang tidak menyampaikan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3).

Pokok-pokok muatan Peraturan Pemerintah tersebut, antara lain, mekanisme penyampaian laporan Keuangan Daerah, prinsip-prinsip penyelenggaraan sistem informasi keuangan di daerah, standar dan format informasi keuangan di Daerah, dan mekanisme penerapan sanksi atas keterlambatan penyampaian laporan.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar MENTERIKEUANGAN REPUBUK INDON ESIA )' setiap - 30 - orang mengetahuinya, memerin tahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Diundangkan di Jakarta Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 September 2015 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO Pada tanggal 30 September 2015 MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. YASONNA H. LAOLY BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 1471 LAMPI RAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR187 /PMK.03/2015 TENTANG TATA CARA PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG MENTER! KEU/'.\NGAN REPUBUK 11!00NES!A A. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG: (Surat permohonan ini diperuntukkan bagi Wajib Pajak, bentuk usaha tetap, dan orang pribadi atau badan yang tidak diwajibkan memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak dalam hal pemotong atau pemungut tidak ditemukan.) Nomor :

.................................... (1) .......... , ..................... (2) Lampiran :

..................................... (3) Hal : Permohonan Pengembalian atas Kelebihan Pembayaran Pajak ......... (4) yang Seharusnya Tidak Terutang Yth. Direktur Jenderal Pajak u.p. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ................................ . Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPWP Alamat (5) (6) (7) (8) adalah: * ) D a. Pihak yang melakukan pembayaran Pajak .................. (4) D b. Pihak yang dipotong atau dipungut Pajak .. .. .. .. .. ...... .. . (4) atau BUT mewakili pihak yang dipotong atau dipungut Pajak .......................................................................... (4) mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang berdasarkan Pasal 1 7 ayat (2) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009, a. sebesar : Rp ........... ....... ...... ...... ...... .................... (9) sesuai dengan perhitungan terlampir b. atas ... ...... ... . .. ...... ... ... ....... ....... . .. .... ... ... ... ... ....... .. . .. (10) c. dengan alasan ......................................................... ( 1 1) Sebagai kelengkapan permohonan, terlampir bersama ini disampaikan:

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (12) 2. . .................................................................. (12) 3 . ............................................. · · · · · .... . ............ (12) Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan. Pemohon, (13) ( ............. . ......... ) Keterangan: * ) pilih yang sesuai MENTER! l<EUANG.t\N REPUBLH< 11\lDONES!A -2- PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG Nomor (1) Diisi dengan nomor surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang sesuai dengan administrasi pemohon. Nomor (2) Diisi tempat dan tanggal surat permohonan dibuat. Nomor (3) Diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan pada surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang menurut pemohon. Nomor (4) Diisi dengan jenis pajak yang diajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (5) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak tempat mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (6) Diisi dengan nama pemohon yang mengajukan surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (7) Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemohon yang mengajukan surat permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang dan dalam hal pemohon merupakan orang pribadi atau badan yang tidak diwajibkan memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak Nomor (7) tidak perlu diisi. Nomor (8) Diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (9) Diisi dengan jumlah pajak yang seharusnya tidak terutang yang dimintakan pengembalian, sesuai lampiran perhitungan besarnya pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (10) : Diisi sesuai dengan data yang ada dalam bukti pembayaran pajak atau bukti pemotongan pajak/bukti pemungutan pajak atau dokumen terkait yang menyebabkan terjadinya kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang, yang berupa nomor dokumen dan nama Wajib Pajak yang melakukan pembayaran atau nama pihak yang dipotong atau dipungut. Nomor (11) : Diisi dengan alasan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. fv1ENTERI KEUAl!GAN REPUBUK INDONESIA N omor (12) : Diisi dengan dokumen yang harus dilampirkan sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri ini. Nomor (13) : Diisi dengan tanda tangan dan nama pemohon. l/lENTEHI KEUANGAN REPUBUK INDONES!f\ B. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG: (Surat permohonan ini diperuntukkan bagi Wajib Pajak yang melakukan pemotongan atau pemungutan yang bertindak atas nama orang pribadi atau badan yang tidak diwajibkan memiliki NPWP atau atas nama Subjek Pajak Luar Negeri yang tidak memiliki bentuk usaha tetap di Indonesia.) Nomor :

.................................... (1) .......... , ..................... (2) Lampiran:

..................................... (3) Hal : Permohonan Pengembalian atas Kelebihan Pembayaran Pajak........ . (4) yang Seharusnya Tidak Terutang atas nama . ...... . . (5) Yth. Direktur Jenderal Pajak u.p. Kepala Kantor Pelayanan Pajak................................ . Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPWP Alamat (6) (7) (8) (9) adalah pemotong atau pemungut pajak............ . . (4) dan bertindak untuk dan atas nama................ (5) untuk mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang berdasarkan Pasal 17 ayat (2) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang­ Undang Nomor 16 Tahun 2009, a. sebesar : Rp ........................................................ (10) sesuai dengan perhitungan terlampir b. atas.... ..... .. . ......... ... . .. ...... ... . ........... ...... ...... ... ... ...... ( 1 1) c. dengan alasan............ ......................................... .. . . (12) Sebagai kelengkapan permohonan, terlampir bersama ini disampaikan: 1 . ................................................................. .. (13) 2 . ................................................................... (13) 3 . .................. ................................................. (13) 4....................... . ...................................... . . · · . · . (13) Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan. Pemohon, (14) Keterangan: *) pilih yang sesuai !VlENTtn! i<EU.L\l\lG.l\f\I REPUBUt< lf!DONES!/.\ -5- PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG Nomor (1) Diisi dengan nomor surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang sesuai dengan administrasi pemohon. Nomor (2) Diisi tempat dan tanggal surat permohonan dibuat. Nomor (3) Diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan pada surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang menurut pemohon. Nomor (4) Diisi dengan jenis pajak yang diajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (5) Diisi dengan nama pihak yang dipotong atau dipungut yang mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang, yaitu orang pribadi atau badan yang tidak diwajibkan memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak atau Subjek Pajak Luar Negeri yang tidak memiliki bentuk usaha tetap di Indonesia. Nomor (6) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak tempat mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (7) Diisi dengan nama pemotong atau pemungut yang bertindak untuk dan atas nama orang pribadi atau badan yang tidak diwajibkan memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak atau Subjek Pajak luar Negeri yang tidak memiliki bentuk usaha tetap di Indonesia untuk mengajukan surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (8) Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemotong atau pemungut yang mengajukan surat permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (9) Diisi dengan alamat pemotong atau pemungut yang mengajukan surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (10) : Diisi dengan jumlah pajak yang seharusnya tidak terutang yang dimintakan pengembalian, sesuai lampiran perhitungan besarnya pajak yang seharusnya tidak terutang. !VIENTERI KEW\l\JGAN HEPUBUf< INDONES!A N omor (11): Diisi sesuai dengan data yarig ada dalam bukti pemotongan pajak atau bukti pemungutan pajak yang menyebabkan terjadinya kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang, yang berupa nomor dokumen dan nama pihak yang dipotong atau dipungut. Nomor ( 1 2) : Diisi dengan alasan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor ( 1 3) : Diisi dengan dokumen yang harus dilampirkan sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri ini. Nomor ( 1 4) : Diisi dengan tanda tangan dan nama pemohon. MENTER! l<EUt.\f!G/..\ f\I REPUBLll< INDONESIA C. FORMAT SURAT KUASA PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK PENGHASILAN YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG BAGI ORANG PRIBADI ATAU BADAN YANG TIDAK DIWAJIBKAN MEMILIKI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK: SURAT KUASA PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

.................................................................................... (1) Alamat ..................................................................................... (2) bertindak sebagai pihak yang dipotong/ dipungut*) dengan bukti pemotongan/pemungutan*) nomor ....................... .......... (3) Dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama :

................................................................................. (4) NPWP :

................................................................................. (5) Alamat ................. . ·......................... . .. . .................................... (6) selaku pemotong atau pemungut pajak, untuk bertindak untuk dan atas nama saya mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pemotongan atau pemungutan pajak yang seharusnya tidak terutang kepada Direktur Jenderal Pajak dan menerima pengembalian kelebihan pemotongan atau pemungutan pajak yang telah disetujui oleh Direktur Jenderal Pajak. Dalam hal permohonan pengembalian kelebihan pemotongan/pemungutan pajak telah disetujui oleh Direktur Jenderal Pajak, saya: D D bersedia untuk memperhitungkan kelebihan pemotongan/pemungutan pajak tersebut dengan utang pajak pemotong atau pemungut pajak. tidak bersedia untuk memperhitungkan kelebihan pemotongan/pemungutan pajak tersebut dengan utang pajak pemotong atau pemungut pajak.

........................ ' .................. (7) Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, Meterai ................ . ......... .......... (8) ............ ..... ...... . ... ...... (9) Keterangan: *) coret yang tidak perlu MENTER! KEU/.\f!GAN REPUBUK INDONES!A SURAT KUASA PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARJ\N PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG Nomor (1) Nomor (2) Nomor (3) Nomor (4) Nomor (5) Nomor (6) Nomor (7) Nomor (8) Nomor (9) Diisi dengan nama pihak yang dipotong atau dipungut pajak. Diisi dengan alamat yang dipotong atau dipungut pajak. Diisi dengan nomor bukti pemotongan atau pemungutan pajak. Diisi dengan nama pemotong atau pemungut pajak. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemotong atau pemungut pajak. Diisi dengan alamat pemotong atau pemungut pajak. Diisi dengan kota dan tanggal surat dibuat. Diisi dengan nama dan tanda tangan pemotong atau pemungut pajak. Diisi dengan nama dan tanda tangan pihak yang dipotong atau dipungut pajak serta dibubuhi dengan meterai sesuai dengan ketentuan yang berlaku. MCNTER! l<EUANGAN REPUl3lll< !NDOl!ESIA D. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG BAGI SUBJEK PAJAK LUAR NEGERI YANG TIDAK MEMILIKI BENTUK USAHA TETAP DI INDONESIA: (Surat permohonan ini diperuntukkan bagi Subjek Pajak Luar Negeri yang tidak memiliki bentuk usaha tetap di Indonesia, baik permohonan diajukan melalui pemotong atau pemungut maupun diajukan sendiri dalam hal pemotong atau pemungut tidak ditemukan.) KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG (APPLICATION FORM FOR CI.AIMING TAX REFUND OF INDONESIA WITHHOWING TAX) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : (!, the undersigned: ) Nama (Name) Alamat : ..................................................................................... (1} . . ............ . ............................. . ..  .. . ... ...... . ...... . .. .. . ... . .... . (Address).... ..... .... . .. ..... . .............. . ... Nomor Telepon :

................. (2} (Phone Number) bertindak sebagai: *} D Pemohon Individual D Pengurus/Wakil (3} (the claimant - individual) (the claimant. - management of non individual entity) Informasi Pemohon : (Information of the claimant: ) Nama :

................................................................................. (4} (Name) No. Identitas Pajak (Taxpayer ID No.) Alamat (Address) : ................ . · · · · · · · · ............. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . (5} : · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ........................................Nomor Telepon :

................. (6} (Phone Number) Negara :

..................... . ................ . .. . ..... .....· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (7} (Country /jurisdiction) memohon pengembalian kelebihan pemotongan/pemungutan pajak di Indonesia sebagai berikut: (to claim refund for the following tax withheld in Indonesia.) No. (No.} 1.

3 .

MENTEHI KEUANGХ.f\J HEPUBUK 11\JDONESIA - 10- N om or dan Tanggal Bukti Jumlah Pajak Potong/ Pungut Di potong/ Dipungu t (Withholding Tax Slip (No. and (Rupiah) Date)) (Tax Withheld) (A) (B) Total (Total) Jumlah Pengembalian yang Diajukan (Rupiah) (Tax Refund Claimed) (C ^) Jumlah pajak sebagaimana pada kolom B pemotong/ pemungut pajak berikut : dipotong/ dipungut oleh (8) {The above tax as mentioned in column B withheld by Indonesia withholding tax agent: ) Nama :

................................................................................ (9) (Name) No. Identitas Pajak (Taxpayer ID No.) : .......................................................................· · · · · ·...(10) Alamat {Address) (11) Alasan pengembalian kelebihan pemotongan/pemungutan pajak :

(Reasons of refund claim: ) Lampiran * ) :

(Document attached: ) D Surat Kuasa D D D D D (Power of Attorney) Surat Keterangan Domisili (Certificate of Domicile) Asli bukti potong sejumlah : (Orignal withholding Tax slip (s) : Dokumen pendukung (Supporting documents) lembar pieces(s)) Pernyataan bahwa kelebihan pemotongan/pemungutan yang dimintakan pengembalian belum diperhitungkan dengan pajak yang terutang di luar negeri dan/atau belum dibebankan sebagai biaya dalam penghitungan penghasilan kena pajak di luar negeri (Statement of Claimant that the tax claimed has not been utilized to reduce the liable tax in the claimant's country/ jurisdiction not to deduct the taxable income in the claimant's country/ jurisdiction) Salinan/fotokopi Surat Keputusan Persetujuan Bersama (dalam hal permohonan karena Persetujuan Bersama) (Copy of mutual agreement (required only if the tax claimed is resulted from Mutual Agreement Procedure) Pernyataan: (Declaration: ) MENTER! KEUAf\IGAl\f HEPUBUI< !f'JDONESIA Saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan adalah sebenar­ benarnya dan lengkap. (I declare that the information stated in this form is true, correct and complete.) Tempat dan Tanggal (bln/hr / thn) (14) (Place and Date (mm/ dd/ yyyy)) * ) Pilih yang sesua i (Please check the appropriate box) Tanda Tangan ( 1 5) (Signature o f the claimant or individual authorized to sign for the claimant) Jabatan (16) (Capacity in which acting) MENTER! l<EUANGAN REPUBLH< fl\lDONESIA -12- PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG (INSTRUSCTIONS FOR FILLING APPLICATION FORM FOR CLAIMING TAX REFUND OF INDONESIA TAX WITHHOLDING) Nomor (1) (Number 1) Nomor (2) (Number 2) Nomor (3) (Number 3) Nomor (4) (Number 4) Nomor (5) (Number 5) Nomor (6) (Number 6) Nomor (7) (Number 7) Diisi dengan nama orang yang menandatangani surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Dalam hal pemohon adalah orang pribadi, diisi dengan nama pemohon. Dalam hal pemohon adalah badan, diisi dengan nama pengurus/wakil dari badan tersebut. (Please fill it in with the name of individual who signs this form. For individuals, the name filled in is the Claimant and for non individual entities, the name filled in is the name of individual who act as the management.) Diisi dengan alamat orang yang menandatangani surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. (Please.fill it in with the address of individual who signs the form.) Diisi dengan "-/" pada kotak sesuai dengan status penandatangan surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. (Please check the appropriate box.) Diisi dengan nama pemohon yang mengajukan surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. (Please fill it in with the Claimant's name.) Diisi dengan nomor identitas perpajakan pemohon yang terdaftar di negara domisili. (Please fill it in with the Claimant's taxpayer identification number in country/ jurisdiction where the claimant registered as a taxpayer resident.) Diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. (Please.fill it in with the Claimant's address.) Diisi dengan nama negara/yurisdiksi dimana pemohon terdaftar sebagai pembayar pajak. (Please fill it in with the country/jurisdiction where the claimant registered as a taxpayer resident.) Nomor (8) ( Number 8) Nomor (9) ( Number 9) Nomor (10) ( Number 10) Nomor (11) ( Number 11) Nomor (12) ( Number 12) Nomor (13) ( Number 13) MENTER! KEU/..\ l!G/-\N HEPUBUf< !NDONES!t\ -13- Kolom A diisi dengan nomor clan tanggal yang tertera di bukti pemotongan/ pemungutan pajak, kolom B diisi dengan jumlah pajak yang dipotong atau dipungut sesuai dengan yang tertera pada bukti pemotongan/pemungutan (dalam Rupiah), dan kolom C diisi dengan jumlah pajak yang diajukan pengembalian (dalam Rupiah). Jumlahkan masing-masing kolom B dan C. ( Please fill in the column (A} with the number and date of withholding tax slip(s} issued by withholding tax agent, column (BJ with the amount of tax withheld as stated in the withholding tax slip (in Rupiah) and column (CJ with the amount of tax claimed (in Rupiah}. Please total the amount o f column (BJ and (CJ respectively. ) Diisi dengan nama pemotong atau pemungut pajak. ( Please fill it in with the name of the withholding tax agent. ) Diisi dengan NPWP pemotong atau pemungut pajak. ( Please fill it in with the taxpayer identification number (NPWP) of the withholding tax agent. ) Diisi dengan alamat pemotong atau pemungut pajak. ( Please fill it in with the address of the withholding tax agent. ) Diisi dengan alasan mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang dan pasal-pasal dalam P3B yang relevan dengan permohonan pengembalian tersebut. Pemohon dapat menyatakan alasan dan argumen bahwa pajak yang dipotong atau dipungut tidak sesuai dengan penerapan P3B. ( Please provide reasons to claim the tax withheld and any articles of the Double Taxation Convention (DTC} which relevant or related to the claim. The Claimant may state his reasons and arguments to support that the tax withheld is not in accordance with the Indonesian income tax law and/ or the DTC. Additional paper may be used by the claimant. ) Diisi dengan "-/" pada kotak sesuai dengan dokumen yang dilam pir kan. ( Please check the appropriate box to declare that the Claimant has completed all the requirements. The failure to present the required attachments will cause the Director General of Taxes to refuse the application. ) a. Surat kuasa dari pemohon kepada pemotong atau pemungut pajak untuk mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Surat kuasa ini harus dibubuhi dengan meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ( Power of attorney. The Claimant must provide a specific power of attorney to grant power to the withholding tax agent to submit the application. This document is liable to Indonesian stamp duty according to applicable regulations. ) Nomor (14) (Number 14) Nomor (15) (Number 15) Nomor (16) (Number 16) IVIENTEf1! KEU/.\NGAN HEPUBUI< INDONES!A, -14- b. Surat Keterangan Domisili Subjek Pajak Luar Negeri. Formulir ini diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pajak, dan harus diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pemohon. (Certificate of Domicile. This form is required to be submitted for the application of the DTC. The form of certificate of domicile, issued by the Directorate General of Taxes and must befilled completely and signed by the Claimant.) c. Asli bukti pemotongan/pemungutan pajak, sesuai dengan informasi yang diberikan pada nomor (8) . (Original withholding tax slip(s). The Claimant must provide the original withholding tax slips to support information provided in Number 8.) d. Dokumen pendukung sebagaimana pada Lampiran E Peraturan 1n1. (Supporting document as requested in attachment E of this regulation) e. Surat pernyataan pemohon bahwa pajak yang dimintakan pengembalian belum diperhitungkan dengan pajak yang terutang di luar negeri dan/atau belum dibebankan sebagai biaya dalam penghitungan penghasilan kena pajak di luar negen. (The Claimant statement that the tax claimed has not been utilized to reduce the liable tax nor to deduct the taxable income in calculating the liable tax in the Claimant's country/ jurisdiction.) f. Dalam hal permohonan terkait dengan Persetujuan Bersama, salinan/fotokopi Persetujuan Bersama harus dilampirkan. (In case the tax claimed by the Claimant is resulted from mutual agreement agreed by both Competent Authorities through a Mutual Agreement Procedures, the claimant is required to submit copy of mutual agreement.) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan. (Please fill it in with the place and date of signing.) Diisi dengan nama lengkap pemohon atau wakil dan ditandatangani. (Please fill it in with the name of the Claimant for individuals/the person who act as the management for non-Individual entities and his/ her signature.) Diisi dengan nama jabatan penandatangan. (Please fill it in with the capacity of the Claimant or the representative who signs this form.) MENTEHI l<EUJ.\f\IGAl\l RFPUBLli< INDOl\lESIA E. FORMAT SURAT KUASA BAGI SUBJEK PAJAK LUAR NEGERI YANG TIDAK MEMILIKI BENTUK USAf-IA TETAP DI INDONESIA KEPADA PEMOTONG ATAU PEMUNGUT: KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERALPAJAK SURAT KUASA PENGEMBALIAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG (POWER OF ATTORNEY FOR CLAIMING TAX REFUND OF INDONESIA WITHHOWING TAX) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : {I, the undersigned: ) Nama :

................................................................................... . (1) (Name) Alamat................................................................................ . . (Address)........................................ Nomor Telepon :

................. (2) (Phone Number) bertindak sebagai: *) D Pemohon Individual D Pengurus/Wakil (3) (the claimant - individual) (the claimant - management of non individual entity) Informasi Pemohon : (Information of the claimant: ) Nama :

................................................................................. (4) (N ame ) No. Identitas Pajak :

........................................................................... . ·.... (5) (Taxpayer ID No.) Alamat :

............................................................................... . (Address)........................................ Nomor Telepon :

................. (6) (Phone Number) Negara :

..........................................· · ·.... . · . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (7) (Country /jurisdiction) dengan ini memberikan kuasa kepada: (herewith give the power of attorney to: ) Nama :

................................................................................ (8) (Name) No. Identitas Pajak :

........................................... . ·.... . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (9) (Taxpayer ID No.) Alamat : (Address) · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · Nomor Telepon :

............... (10) (Phone Number) IVlENTEHI !<EUANGAf\J HEPUBLll< INDONESiA selaku pemotong atau pemungut pajak, untuk bertindak untuk dan atas nama saya untuk mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pemotongan/ pemungutan pajak di Indonesia, termasuk untuk melengkapi lampiran-lampiran yang dibutuhkan kepada Direktur Jenderal Pajak, dan menerima pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang telah disetujui oleh Direktur Jenderal Pajak. (as the withholding tax agent, to act on my behalf to lodge the application for claiming tax refund of Indonesia tax withholding, including the required attachments to the Director General of Taxes, and to receive the tax refund approved by the Director General of Taxes.) Dalam hal permohonan pengembalian kelebihan pemotongan/pemungutan pajak telah disetujui oleh Direktur Jenderal Pajak, saya: (In terms of the application for claiming tax refund on Indonesin withholding tax is approved by the Director General of Taxes, I· D bersedia untuk memperhitungkan kelebihan pemotongan/pemungutan pajak tersebut dengan utang pajak pemotong atau pemungut pajak. D (am willing to calculate the tax refund as the payment of the withholding agent tax liability) tidak bersedia untuk memperhitungkan kelebihan pemotongan/pemungutan pajak tersebut dengan utang pajak pemotong atau pemungut pajak. (am not willing to calculate the tax refund as the payment of the withholding agent tax liability) Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. (This power of attorney is made to be used for the purposes so indicated.) Tempat dan Tanggal (bln/hr/thn) ( 1 1) (Place and Date (mm/ dd/ yyyy)) Tanda tangan penerima kuasa (12) (Signature of the proxy) *) Pilih yang sesuai (Please check the appropriate box) Tanda tangan kuasa a tau mewakili pemberi yang (13) (Signature of the claimant or individual authorized to sign on behalf of the claimant) Jabatan (14) (Capacity in which acting) Nomor (1) (Number 1) Nomor (2) (Number 2) Nomor (3) (Number 3) Nomor (4) (Number 4) Nomor (5) (Number 5) Nomor (6) (Number 6) Nomor (7) (Number 7) Nomor (8) (Number 8) MENTER ! KEU,J'.\f\JGJ.\1\1 REPUBUK I N DOf\IES!A - 1 7- PETUNJUK PENGISIAN SURAT KUASA PENGEMBALIAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG (INSTRUCTIONS FOR FILLING FORM OF POWER OF ATTORNEY ) Diisi dengan nama orang yang menandatangani surat kuasa pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Dalam hal pemohon adalah orang pribadi, diisi dengan nama pemohon. Dalam hal pemohon adalah badan, diisi dengan nama pengurus/wakil dari badan tersebut. (Please fill it in with the name of individual who signs the form. For individuals, the name filled in is the Claimant and for non individual entities, the name filled in is the name of individual who act as the management.) Diisi dengan alamat orang yang menandatangani surat kuasa pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. (Please fill it in with the address of individual who will sign the power of attorney.) Diisi dengan "-../ " pada kotak sesuai dengan status penandatangan surat kuasa pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. (Please check the appropriate box.) Diisi dengan nama pemohon yang mengajukan surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Jika pemohon adalah orang pribadi, maka diisi sesuai dengan nama pada nomor (1). (Please fill it in with the Claimant's name. If the Claimant is an individual, the name is as it is filled in Number 1.) Diisi dengan nomor identitas perpajakan pemohon yang terdaftar di negara domisili. (Please fill it in with the Claimant's taxpayer identification number in country/ jurisdiction where the claimant registered as a taxpayer resident.) Diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. (Please fill it in with the Claimant's address.) Diisi dengan nama negara/yurisdiksi dimana pemohon terdaftar sebagai pembayar pajak. (Please fill it in with the country/jurisdiction where the claimant registered as a taxpayer resident.) Diisi dengan nama pemotong atau pemungut pajak. (Please fill it in with the name of the withholding tax agent.) Nomor (9) ( Number 9) Nomor ( 1 0) ( Number 10) Nomor ( 1 1) ( Number 11) Nomor ( 1 2) ( Number 12) Nomor (13) ( Number 13) Nomor (14) ( Number 14) MENTER! l<EUANGAN HEPUBUt< INDONESIA - 18- Diisi clengan NPWP pemotong atau pemungut pajak. ( Please fill it in with the taxpayer identification number (NPWP) of the withholding tax agent. ) Diisi clengan alamat pemotong atau pemungut pajak. ( Please fill it in with the address of the withholding tax agent. ) Diisi clengan tempat clan tanggal penanclatanganan. ( Please fill it in with the place and date of signing. ) Diisi clengan nama penerima kuasa clan clitanclatangani. ( Please fill it in with the name of the person who receives the power of attorney and his/ her signature. ) Diisi clengan nama pemberi kuasa atau yang mewakili dan ditandatangani serta dibubuhi clengan meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ( Please fill it in with the name of the Claimant, or the representative of non individual claimant, and his/ her signature. The Power of Attorney is liable to Indonesian stamp duty according to the applicable regulations.) Diisi dengan nama jabatan penandatanganan. ( Please fill it in with capacity of the Claimant who signs this form. In case the signor is the representative, please fill in the capacity of the signor. ) M ENTER ! KEUANGAN REPUBUI< f N DONESlf ..\ F. DOKUMEN PENDUKUNG BAGI SUBJEK PAJAK LUAR NEGERI YANG MENERIMA ATAU MEMPEROLEH PENGHASILAN TERKAIT DENGAN P3B (SUPPORTING DOCUMENT(S) RELATED TO INCOME ACQUIRED IN DOUBLE T AXATION CONV ENTION):

Dokumen yang berkaitan dengan jenis penghasilan: (Document(s) related to the earned income: ) a. Bunga: (Interest income) 1) perjanjian pemberian atau penyediaan pinjaman/hutang; (the loan agreement) 2) jurnal pencatatan penerimaan bunga; (the recording journal of the receipt of income) 3) rekening bank penerimaan dan penggunaan penghasilan; dan (the bank statement that showing the receipt and the use of income; and) 4) notice of interest computation;

dividen: (dividend income) 1) dividend declaration dari perusahaan yang membayar dividen; (a declaration of dividend distribution issued by the Indonesian entity who paid the dividend) 2) rekening bank penerimaan dan penggunaan penghasilan; dan (the bank statement that showing the receipt and the use of income; and ) 3 ) surat keterangan dari pembayar dividen yang menyatakan bahwa pemohon adalah pemegang saham yang berhak menerima dividen; (a statement letter made by the company who distributed the dividend mentioning that the claimant is the rightful owner of dividend) c. royalti, sewa, dan penghasilan lain dari penggunaan harta; (royalties, rent and other income related to the use of or for the right to use asset, property or equipment) 1) perjanjian yang terkait dengan penyediaan harta; (the related agreement) 2) jurnal pencatatan penerimaan penghasilan; (the recording journal of the receipt income) 3 ) rekening bank penerimaan dan penggunaan penghasilan; dan (the bank statement that showing the receipt and the use of income; and) 4) notice of income computation;

imbalan jasa, baik dilakukan oleh individu maupun badan: (income from services, rendered by individual or non individuan 1) perjanjian pemberian /penyediaan jasa; (non related service agreement) M E NTEHI l<EUANG/.\N HEPUBUK f N DON ESIA 2) pernyataan Subjek Pajak Luar Negeri bahwa Subjek Pajak Luar Negeri tidak menjalankan kegiatan atau usaha di Indonesia melalui suatu bentuk usaha tetap; dan (a statement letter made by the claimant mentioning that claimant conducted business or activities in Indonesia not through a permanent establishment, and) 3) surat keterangan dari Pemotong/ Pemungut Pajak mengenai lamanya pelaksanaan pemberian/ penyediaan jasa di Indonesia; (a statement letter issued by the Indonesian withholding tax agent mentioning that the claimant rendered services in Indonesia for a period not more than the period stipulated in the DTC to constitute a permanent establishment) e. penghasilan dari penjualan atau pengalihan saham perusahaan di Indonesia: (gain from the alienation of shares) 1) perjanjian penjualan atau pengalihan saham; dan (the agreement related to the alienation of shares o fa company situated in Indonesia; and) 2) akta pemindahan hak atas saham yang dijual atau dialihkan dari perusahaan di Indonesia yang sahamnya dijual atau dialihkan; (Notary deed on transfer of right of the alienated shares) f. premi asuransi dan premi reasuransi: (insurance or reinsurance premium) 1) polis asuransi/reasuransi; dan (the insurance policy; and) 2) notice o f premium computation;

branch pro fit bentuk usaha tetap: (branch profit of permanent establishment) 1 ) Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan bentuk usaha tetap; dan (the annual income tax return of the related permanent establishment that situated in Indonesia; and) 2) surat keterangan Wajib Pajak bentuk usaha tetap yang menerangkan alasan pemotongan pajak atas branch profit; (a statement letter issued by the permanent establishment who acts as the withholding tax agent concerning the ground of the tax withholding) h. penghasilan lainnya: (other income) 1) pernyataan Pemotong/Pemungut Pajak bahwa Subjek Pajak Luar Negeri adalah pemilik sah atas penghasilan; dan (a statement letter issued by the Indonesian withholding tax agent mentioning that the Claimant is the rightful owner of the income; and) 2) penjelasan Subjek Pajak Luar Negeri mengenai substansi penghasilan; dan (a description by the claimant regarding the substance of income, including the underlying transaction; and) l/l ENTEH ! l<EUANGAN HEPU BUK I N DONESIA 2. Dokumen tambahan bagi Subjek Pajak Luar Negeri selain Orang Pribadi, yaitu: (Additional documents for the claimant -non individual entity) a. nama, alamat, kewarganegaraan, dan informasi nnc1 mengenai dewan direksi; (name, address, nationality and other detailed inf onnation of board or directors) b. identitas dan informasi rinci mengenai pemegang saham; (name, address, shares and other detailed inf01mation concerning the shareholders) c. jumlah pegawai dan informasi rinci mengenai tugasnya; (number of employees and detailed job description) d. penjelasan atas investasi yang menimbulkan penghasilan; (description of investment which generates the income related to the tax claimed) e. penggunaan atau rencana penggunaan penghasilan yang bersumber dari Indonesia untuk penghasilan berupa bunga, dividen dan royalty; dan (the use of the plan of use of income generated by the investment; and) f. laporan keuangan dan surat pemberitahuan pajak untuk tahun yang mencakup saat terjadinya transaksi dan 2 (dua) tahun sebelumnya. (the Claimant's financial statements and reported income tax return for year when the payment occurred and for the 2 (two) years before). iVl ENTEHI !<E UANGAN R E P U B U I< ! !\I DON ESLL\ G. FORMAT LAPORAN HASIL PENELITIAN PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG: LAPORAN HASIL PENELITIAN PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK PENGHASILAN YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG Nomor Tanggal : ........................ . . (1) :

....................... . . (2) I. UMUM A. DATA PERMOHONAN 1 . Surat Permohonan Wajib Pajak / Pihak yang dipotong atau dipungut:

Nomor b. Tanggal 2. Nama Wajib Pajak / pihak yang di po tong/ dipungut 3. NPWP / NPWP pihak yang dipotong atau dipungut 4. KLU Wajib Pajak / pihak yang dipotong atau dipungut 5. Alamat Wajib Pajak / pihak yang : .................................... (3) :

................................... (4) : .................................... (5) : .................................... (6) : .................................... . . (7) dipotong a tau dipungut :

...................... . ... . ...... . . (8) 6. Nama pemotong/pemungut :

.. ........................... ...... (9) 7. NPWP pemotong/pemungut :

............................... . . ( 1 0) 8 . KLU pemotong/pemungut :

............................... . . ( 1 1) 9. Alamat pemotong/pemungut :

............................... . . ( 1 2) 1 0. Jenis Pajak yang Diajukan Permohonan: *) [ ] PPh OP/PPh Badan [ ] PPh Pasal 2 1 [ ] PPh Pasal 22 [ ] PPh Pasal 23 [ ] PPh Pasal 26 [ ] PPh Pasal 4 ayat (2) [ ] PPN [ ] PPnBM 1 1 . Masa/Tahun Pajak :

............................... . . ( 1 3) B. DATA/INFORMASI YANG TERSEDIA ................................................................................................. . . ( 1 4) C. DAFTAR LAMPIRAN M E NTER ! KEUANGA.N REPUBL!K l f\l DONESIJ\ . ... ... . .... ........... . ..................................... ...... . ... . ....... . ................... ( 1 5) II. URAIAN HASIL PENELITIAN ......................................................................................................... . (16) III. KESIMPULAN DAN USUL ...................... ... ........ . ..................................................................... ... ( 1 7) ............. . . , · · · · · ·............ . ( 1 8) Kepala Seksi, Peneliti, ................................. (20)................................ . (19) Kepala Kantor, . .... ...... .... .... . ............. (2 1) Keterangan: *) pilih yang sesuai !/lE f\JTEHI l<E UANG/.\f\J HEPUBUK i f\J DON ES!A -24- PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN HASIL PENELITIAN PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG Nomor (1) : Diisi dengan nomor laporan hasil penelitian pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (2) Diisi tanggal laporan hasil penelitian pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang dibuat. Nomor (3) Diisi dengan nomor surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang sesuai dengan administrasi pemohon. Nomor (4) Diisi tanggal surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang sesuai dengan administrasi pemohon. Nomor (5) Diisi dengan nama Wajib Pajak atau pihak yang dipotong atau dipungut yang mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (6) Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atau Nomor Pokok Wajib Pajak pihak yang dipotong atau dipungut yang mengajukan surat permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang dan dalam hal pemohon merupakan orang pribadi atau badan yang tidak diwajibkan memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak atau Subjek Pajak Luar Negeri yang tidak memiliki perwakilan atau bentuk usaha tetap di Indonesia Nomor (6) tidak perlu diisi. Nomor (7) Diisi dengan KLU Wajib Pajak atau pihak yang dipotong atau dipungut yang mengajukan surat permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak. Nomor (8) Diisi dengan alamat Wajib pajak atau pihak yang dipotong atau dipungut yang mengajukan surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (9) Diisi dengan nama pemotong atau pemungut pajak dalam hal yang mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang adalah pihak yang dipotong atau dipungut. Nomor ( 1 0) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemotong atau pemungut pajak dalam hal yang mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang adalah pihak yang dipotong atau dipungut. M E: NTEHI l<E U/\NGAN HEPUBUI< f N OONESi,L\ Nomor (1 1) : Diisi dengan KLU pemotong atau pemungut, dalam hal yang mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang adalah pihak yang dipotong atau dipungut. Nomor (12) : Diisi dengan alamat pemotong atau pemungut, dalam hal yang mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang adalah pihak yang dipotong atau dipungut. Nomor (13) : Diisi masa atau tahun pajak yang diajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor ( 1 4) : Diisi sesuai dengan keseluruhan data atau informasi yang tersedia terkait dengan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (15) : Diisi sesuai dengan keseluruhan dokumen yang dilampirkan terkait dengan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor (16) : Diisi dengan uraian penelitian terhadap permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang. Nomor ( 1 7) : Diisi dengan kesimpulan dan usul atas hasil penelitian kebenaran data berdasarkan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang, termasuk informasi produk hukum. Nomor ( 1 8) : Diisi dengan tempat dan tanggal laporan hasil penelitian pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang, termasuk informasi produk hukum dibuat. Nomor ( 1 9) : Diisi dengan nama, Nomor Induk Pegawai peneliti, dan ditandatangani. Nomor (20) : Diisi dengan nama, Nomor Induk Pegawai Kepala Seksi, dan ditandatangani. Nomor (21) : Diisi dengan nama, Nomor Induk Pegawai Kepala Kantor Pelayanan Pajak, dan ditandatangani. /\ ' '· M E i\ITE HI l<f. U . .1 \NGAf! REPU BL!K I N DONES!A -26- H. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG: Nomor Sifat Hal KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ......... .. . ............................ ........ ... .... ... (1) : ........................ . (2) .............. . ...... ...... . . (3) : Segera : Pemberitahuan Penolakan Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak Yang Seharusnya Tidak Terutang Yth . ................................... .

................ . .........................(4) Sehubungan dengan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang yang Saudara ajukan dengan Nomor .. ............... (5) tanggal .... .. .............. (6) , dengan ini disampaikan bahwa permohonan Saudara tidak dapat disetujui karena :

............. .......... ................. .. . ................................. . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ..................................................................... . . (7) Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih .

............................ (8) !VI E l\JTE HI !<E UANGAN Hf.PUl1UI< I N DO!\I ES!A SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG Nomor (1) Nomor (2) Nomor (3) Nomor (4) Nomor (5) Nomor (6) Nomor (7) Nomor (8) Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak. Diisi dengan nomor surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang sesuai dengan administrasi pemohon. Diisi dengan tanggal surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang sesuai dengan administrasi pemohon. Diisi dengan nama dan alamat pemohon. Diisi dengan nomor surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang sesuai dengan administrasi pemohon. Diisi tanggal surat permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang sesuai dengan administrasi pemohon. Diisi dengan alasan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang tidak disetujui. Diisi dengan jabatan, nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan Pajak serta cap jabatan. M E NTER! l<E U/NGt\N REPUBUK 11!DONESLl\ I. FORMAT SURAT PENUNJUKAN NOMOR REKENING BANK DI INDONESIA: SURAT PENUNJUKAN NOMOR REKENING BANK / LETTER OF DESIGN ATION OF BANK ACCOUNT NUMBER Saya yang bertanda tangan di bawah ini: (I, the undersigned) Nama :

......................................................................(1) (Name) Nomor Identitas Pajak (Taxpayer's ID Number) Alamat (Address) : .......................................................................(2) : .......................................................................(3) dengan ini menunjuk nomor rekening bank dengan rincian sebagai berikut: (hereby designate the bank account number with the details as follows) Nomor Rekening (Rp).................................................................... . . (4) (Designated bank account number (Rp)} Nama Bank :

................................................................... . (5) (Designated bank) Nama (Name) Alamat (Address) : .................................................................... . (6) : .................................................................... . (7) untuk menerima transfer pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang telah disetujui oleh Direktur Jenderal Pajak. (to receive wire transfer of the tax refund approved by the Director General of Taxes.) Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. (This statement is made for the purposes so indicated.) Pemilik nomor rekening, ................................. (10) ( Signature of the owner of bank account } ......................... , .................. (8) (Place and Date (mm/ dd/ yyyy)) Meterai (Stamp duty) ............................................(9) ( Signature of the claimant or individual authorized to sign on behalf of the claimant ) Nomor (1) (Number 1) Nomor (2) (Number 2) Nomor (3) (Number 3) Nomor (4) (Number 4) Nomor (5) (Number 5) Nomor (6) (Number 6) Nomor (7) (Number 7) Nomor (8) (Number 8) M E NTER! !<EU/\NGM! REPUBUI< ! l \lDOl' ESIA -29- PETUNJUK PENGISIAN SURAT PENUNJUKAN NOMOR REKENING (INSTRUCTION FOR FILLING LETTER OF DESIGNATION OF BANK ACCOUNT NUMBER) Diisi dengan nama pemohon. Dalam hal pemohon adalah orang pribadi, diisi dengan nama pemohon. Dalam hal pemohon adalah badan, diisi dengan nama pengurus/wakil dari badan terse but. (Please fill it in with the name of the claimant. For individuals, the name filled in is the Claimant and for non individual entities, the name filled in is the name of individual who act as the management.) Diisi dengan nomor identitas perpajakan penandatangan yang terdaftar di negara domisili. (Please fill it in with the Claimant's taxpayer identification number in country/jurisdiction where the claimant is registered as a tax payer.) Diisi dengan alamat pemohon. (Please fill it in with the address ofthe Claimant.) Diisi dengan nomor rekening dalam mata uang Rupiah. Nomor rekening harus sama dengan nomor rekening yang tertera dalam rekening koran. (Please fill it in with bank account number in Rupiah. The bank account number must be the same as the bank account number stated on bank statement.) Diisi dengan nama bank yang ditunjuk. (Please fill it in with the name of the designated bank.) Diisi dengan nama pemilik rekening bank yang ditunjuk di Indonesia. Nama pemilik rekening bank harus sama dengan nama yang tertera dalam rekening koran. (Please fill it in with the name of the owner of the designated bank account in Indonesia. The name of the owner of the designated bank account must be the same as the name stated on bank statement) Diisi dengan alamat pemilik rekening yang ditunjuk. (Please fill it in with the address of the owner of the designated bank account.) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan. (Please fill it in with the place and date of signing.) Nomor (9) (Number 9) Nomor ( 1 0) (Number 10) , . MENTER! KEUANGAN REPUBL ·IK INDONESIA -30- Diisi dengan nama pemohon dan ditandatangani serta dibubuhi dengan meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (Please fill it in with the name of the Claimant for individuals/the person who act as the management f or non-Individual entities and his/ her signature. This letter of designation is liable to Indonesian stamp duty according to the applicable regulations.) Diisi dengan nama pemilik nomor rekening bank yang ditunjuk. (Please fill it in with the name of the owner of the designated banlc account and his/ her signature. ) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttcl . BAMBANG P. S . BRODJONEGORO •

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. I www.jdih.kemenkeu.go.id Agar MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA -15- setiap orang mengetahuinya, memerin tahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 31 Maret 2015 Ditetapkan di Jakarta pada tanggĿ 31 Maret 2015 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. YASONNA H. LAOLY BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 482 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN I PERATURAN M f} NTERI KEUANG jl N REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 0 I PMK • 0 3 I 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN ·NOMOR 79/PMK.02/2012 TENTANG TATA CARA PENYETORAN DAN PELAPORAN PENERIMAAN NEGARA DARI KEGIATAN USAHA HULU MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI DAN PENGHITUNGAN PAJAK Pl': NGHASILAN UNTUK KEPERLUAN PEMBAYARAN PAJAK PENGHASILAN MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI BERUPA VOLUME MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA Serita Acara Serah Terima Pembayaran Pajak Penghasilan Berupa Volume Minyak Bumi dan/atau Gas Bumi Nomor: BAST-................................. .. Pada hari ini ........... tanggal .......... , bulan ............ , tahun ........... bertempat di .................... kami yang bertanda tangan di bawah ini (diisi dengan hari, tanggal, bulan, tahun dan tempat dilaksanakannnya serah terima):

. ...... (nama pejabat), ......... (jabatan), bertindak alas nama Saluan Kerja Khusus Pelaksana Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi(SKK Migas) selanjutnya disebut Pihak Pertama dan 2. . ...... (nama pejabat), ........... ( jabatan), bertindak atas nama Wajib Pajak ................ (nama Kontraktor Kontrak Kerja Sama), NPWP ........ (NPWP Kontraktor Kontrak Kerja Sama) selanjutnya disebut Pihak Kedua, dihadapan para saksi 1. . ...... (nama saksi), .. ...... (jabatan), ...... (instansi) selanjutnya disebut Saksi Pertama dan 2. . ..... (nama saksi), ......... (jabatan), ...... (instansi) selanjutr,iya disebut Saksi Kedua, telah melaksanakan serah terima minyak bumi dan/atau gas bumi dengan perincian sebagai berikut: No Uraian Minvak Bumi 2 Gas Bumi Jumlah •) core/ yang tidak perlu Volume (MBBLS/MMCF/MBTU) Harga Satuan !US$/ Rp)) sebagai pembayaran Pajak Penghasilan: : .......... (diisi masa pajak yang dibayar) .(diisi Tahun Pajak dari masa pajak yang dibayar) Nilai Total (US $/Ro) Masa Pajak Tahun Pajak Nilai Pajak (dalam angka) Nilai Pajak (dalam huruf) Penghasilan :

......... (diisi dengan nilai rupiah atau US dolar dari Pajak Penghasilan yang dibayar dalam angka) Penghasilan :

......... (diisi dengan nilai rupiah atau US dolar dari Pajak Penghasilan yang dibayar dalam huruf latin). Serita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, masing-masing untuk:

Pihak Pertama;

Pihak Kedua;

Direktorat Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan; dan

Direktorat Jenderal Anggaran, Kementerian Keuangan. Demikian Serita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya. Setelah dibacakan, dijelaskan, dan dimengerti oleh kedua belah pihak, kemudian dikukuhkan dengan membubuhkan tanda tangan berikut ini. Pihak Pertama, (nama jabatan) (tanda tangan dan cap) (nama lengkap) Pihak Kedua, (nama jabatan) (tanda tangan dan cap) (nama lengkap) Dibuat di. ...................... . pad a tanggal . ............. . Saksi Pertama, Saksi Kedua, (tanda tangan) (tanda tangan) (nama lengkap) · (nama lengkap) MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO MENTEHI. KEUANG/\N REPUBUK INDONESIA LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGA J'l REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 0/PMK.03; 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 79/PMK.02/2012 TENTANG TATA CARA PENYETORAN DAN PELAPORAN PENERIMAAN NEGARA DARI KEGIATAN USAHA HULU MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI DAN PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN UNTUK KEPERLUAN PEMBAYARAN PAJAK PENGl-IASILAN MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI BERUPA VOLUME MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI SURAT SETORAN PAJAK UNTUK PEMBAYARAN PAJAK PENGHASILAN BERUPA VOLUME MINYAK BUMI DAN / ATAU GAS BUMI KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. EllREKTORAT JENDERAL PAJAK SURAT SETORAN PAJAK UNTUK PEMBAYARAN PPh BERUPA VOLUME MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI (SSP MIGAS) LEM BAR Untuk Arsip Wajib Pajak NPWP LJ Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimifiki NAMA WP ALAMAT WP Kode Akun Pajak Jan Feb Mar e ............................................................................................................................................................................... ' Apr Kode Jen is Setoran Mei Masa Pajak Jun Jul Uraian Pembayaran : Ags ·Sep Okt Nov Des Tahun Pajak Beri tanda sifang (x) pada kolom bu/an, sesuai dengari pembayaran Vntuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak Jumlah Pembayaran :

......................... :

................................................................................................. Diisi dengan rupiah/US dolar Terbilang : ·......................... . :

.................. ................ :

...................................................................................................................................... .

...................................................................................... ....................................................................................................................................... Sebagai Konversi Volume Minyak Bumi dan/atau Gas Bumi Sebesar {Serita Acara Serah Terima terlampir) .................... .

...... . ..................... ...... . ..... . ................ . .... . ........ . ................. . ...... . ................................. ...... . ............. ....................... . ..... . ......... : ···········••·••"'''''''"''" Validasi oleh Pejabat yang ditunjuk Wajib Pajak/Penyetor Tanggal Nama Jelas: U.0.32.01 ...................................... , Tanggal ............................. .. Cap don tanda t-angan Cap don tanda tangan Nama Jelas: ; , Terima kasih Te/ah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa " Ruang Validasi Tanggal Berita Acara Serah Terima Nomor Berita Acara Serah Terima MENTER! l(EtJANGAN REPUBUI'\ INDONESIA - 2 - SURAT SETORAN PAJAK UNTUK PEMBAYARAN PPh BERUPA VOLUME MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI LEM BAR KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP MIGAS) Untuk Direktorat Jenderal Anggaran NPWP -, Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki NAMA WP ALAMAT WP Kode Akun Pajak Jan Feb !Viar Apr Kode Jenis Setoran Mei Masa P; ijak Jun Jul LJ Uraian Pembayaran : Ags Sep Okt Nov Des Tahun Pajak Beri tanda si/ang (x) pada kolom bu/an, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak Jumlah Pembayaran :

.................................................................................................................. :

........ Diisi dengan rupiah/US dolor , Terbilang :

..... ................................................. .............................................................................................................................................. . Sebagai Konversi Volume Minyak Bumi dan/atau Gas Bumi Sebesar (Berita Acara Ser ah Terima terlampir) .................... .

....... . ............. . ... . ......................................... ; , ................ . ......... .. .. . . :

............. . ................ . .................. . .... . ......... . .. . .. . .. ...... , .. . .. . ............. . ... . ............ . Validasi oleh Pejabat yang ditunjuk Wajib Pajak/Penyetor Tanggal Nama Jelas: F.2.0.32.01 .................... '.................. , Tanggal .............................. . Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan Nama Jelas: " Teri ma kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa " Ruang Validasi ' www.jdih.kemenkeu.go.id MENTERI KEUANGAN REPUBL.11< INDONESIA - 3 - KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK SURAT SETORAN PAJAK UNTUK PEMBAYARAN PPhBERUPA VOLUME MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI {SSP MIGAS) LEM BAR rn Untuk Dilaporkan oleh Wajib Pajak ke KPP NP WP LJ Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki NAMA WP ALAMAT WP Kode Akun Pajak Jan Feb Mar ................. . ........................ . .. . ....... . ...................... .... . .................... .. ...... . ... . ......... . .... . ........ . ..... :

........... . .... . .............. . Apr Kode Jenis Setoran Mei Masa Pajak Jun Jul Uraian Pembayaran : Ags Sep Okt NOV· Des Tahun Pajak Beri tanda si/ang (x) pada kolom bu/an, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak Jumlah Pembayaran :

............................................. :

............................................................................. Diisi dengan rupiah/US dolor Terbilang :

................................................. d .................................. ' .......................... . .... . ................ . ............ . ........................... . ... . ............ . ............ . .......... . ... . Sebagai Konversi Volume Minyak Bumi dan/atau Gas Bumi Sebesar (Berita Acara Serah Terima terlampir) .................... .

......................... ! .................................................................................................. ............................................................................................... . Validasi oleh Pejabat yang ditunjuk Wajib Pajak/Penyetor Tanggal ............................. ,........ , Tanggal .............................. . Cap don tanda tangan Cap don tanda tangan Nama Jelas: Nama Jelas : F.2.0.32.01 "Teri ma kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa " Ruang Validasi Tanggal Berita Acara Serah Terima Nomor Berita Acara Serah Terima MENTEHll<EUANGAN REPUBLll< INDONESIA - 4 - KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK SURAT SETORAN PAJAK UNTUK PEMBAYARAN PPh BERUPA VOLUME MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI (SSP MIGAS) LEM BAR Untuk lnstansi yang melakukan validasi NPWP -1 Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wojib Pajak yang dimiliki_ NAMA WP ALAMAT WP Kade Akun Pajak Jan Feb Mar Apr Kade Jenis Setoran Mei Masa Pajak Jun Jul LJ I Uraian Pembayaran : Ags Sep Okt Nov Des Tahun Pajak Beri tanda silang (x) pada kolom bu/an, sesuai dengan pemboyaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutongnya Pajak Jumlah Pembayaran :

...................................................... , .. , ........................................................ :

........ Diisi dengan rupiah/US dolor _ Terbilang : Sebagai Konversi Volume Minyak Bumi dan/atau Gas Bumi Sebesar (Berita Acara Serah Terima terlampir) .................... .

............ ...................................................... . ;

................................................................................................................. c .................................... . Validasi oleh Pejabat yang ditunjuk Wajib Pajak/Penyetor Tanggal Nama Jelas : F.2.0.32.01 ...................................... , Tanggal ............................. . . Cap don tanda tangan Cap don tanda tangan Nama Jelas : " Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa " Ruang Validasi Tanggal Berita Acara Serah Terima Nomor Berita Acara Serah Terima MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 5 - PETU NJ U I< PENG ISIAN FORM U LI R SU RAT SETORAN PAJAK M IGAS NPWP d i is i d e n g a n N o rn o r Pokok Waj i b Paj a k { N PWP) yang d i rn i l i ki Waj i b p aj a k . NAMA WP d i i s i dengan N a rn a Waj i b P aj a k . ALAMAT WP d i i s i ses u a i dengan a l a rn at yang terca nturn d a l a rn S u rat Ketera ngan Terdafta r (SKT) . Kode Akun Pajak d i i s i d e n g a n a ngka Akun Paj a k u n t u k seti a p a k u n paj a k ya ng a k a n d i bayar ata u d isetor. Kode J en is Setoran d i i s i d e n g a n a ngka d a l a rn kolorn " Kade J e n is Setora n " u n t u k seti a p j e n is setora n p aj a k y a n g a ka n d i baya r a t a u d isetor. Catata n : Ked u a kode tersebut harus diisi dengan benar dan l engkap agar kewaj i b a n perpaj a k a n y a n g te l a h d i bayar d a pa t d i a d m i n istra s i k a n d e n g a n tepat. Uraian Pernbayaran d i i s i ses u a i dengan u ra i a n d a l a m kolom "Je n i s Setora n " yang berke n a a n d e n g a n Kade Akun P aj a k dan Kade Jenis Setora n . Masa Pajak d i i s i dengan rn e m beri ta nda s i l a n g pada s a l a h satu kolom M asa P aj a k u nt u k m a s a p aj a k y a n g d i baya r a t a u d isetor. Pem bayara n a t a u pe nyetora n u n t u k l e b i h d a r i satu mas a paj a k d i l a k u k a n dengan m e nggu n a k a n satu SSP u n t u k set i a p m a s a paj a k . Tahun Pajak diisi ta h u n teruta ngnya pajak. Jurnl ah Pernbayaran d i i s i d e n g a n a ngka j u m l a h paj a k ya ng d i baya r atau disetor d a l a m ru p i a h p e n u h . P e m bayara n paj a k dengan m e nggu n a ka n m ata u a n g D o l l a r A m e rika Serikat { bagi W P yang d iwaj i b k a n m e l a k u ka n pem baya ra n paj a k d a l a m mata u a ng D o ll a r A m e rika Seri kat), d i is i seca ra lengkap sampai dengan sen. Terbilang d i i s i j u m l a h paj a k ya ng dibayar atau d iseto r denga n h u ruf latin dan rn e ngg u n a k a n b a h a s a I n d o n e s i a . Sebagai l<onversi volume d i i s i dengan a ngka j u m l a h vol u m e m i nya k b u rn i d a n/ata u gas b u m i ya ng d i konvers i rn inyak burn i dan/atau sebagai pem bayaran Paj a k Pengh a s i l a n ses u a i dengan berita a c a ra s e ra h teri rn a vol u m e gas burn i sebesar m i nyak b u m i da n/ata u gas b u m i sebagai pem bayara n Paj a k Pengh a s i l a n . Catatan: be rita a ca ra sera h teri m a vo l u m e m i ny a k b u m i d a n/at a u g a s b u m i y a n g s u d a h Val idasi oleh Pejabat yang ditunjuk Wajib Paja k/Penyetor Ruang Val idasi ditandatanga n i o l e h Kontra ktor d a n SKK M igas waj i b d i l a m pirka n . D i isi tangg a l d i l a ku k a n nya va l idasi, tanda tangan, dan n a m a j e l a s p ej a bat ya ng m e l a ku k a n v a l i d a s i serta ca p/ste m p e l i nsta nsi d a ri Peja bat yang d it u nj u k u nt u k m e l a k u k a n v a l i d a s i . d i i s i te m pat d a n ta ngga l pem baya ra n ata u pe nyeto ra n, t a n d a tangan, d a n n a m a j e l a s Waj i b P aj a k/Penyetor serta ste m p e l u s a h a . d i i s i N o rn o r Be rita Aca ra Sera h Te ri m a d a n Ta ngga l Berita Aca ra Sera h Teri m a . MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAME .A NG P. S. BRODJONEGORO LAMPIRAN 111 PERATURAN M Fj NT^_lj{EUANG ` N REPUBLIK INDONESIA NOMOR 70/ P l ".IK.03 / 2015. TENT/ING MENTER! KEUANGAN REPUBUK INDONESIA PERUBAHAN ATAS PER/\TURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 79/PMK.02/20 12 TENT/ING TAT/\ C/\R/\ PENYETORAN DAN PELAPOR/\N PENERIMAAN NEGARA DARI KEGIATAN USAHA HULU MINY/\K BUMI D/\N/AT/\U GAS BUMI D/\N PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN UNTUK KEPERLUAN PEMBAYAR/\N PAJAK PENGHASILAN MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI BERUPA VOLUME MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI LAPORAN PENERIMAAN NEGARA DARI KEGIATAN USAHA HULU MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI A. IDENTITAS Nama Kontraktor/NPWP Alam at WilayDž Kerj a A. 1 PERIODE PELAPORAN Masa Laporan Tahun Pelaporan B. PERSENTASE KEPEMILIKAN (%) Operator Partner A Partner B C. LIFTING MINYAK (Total Lif tinq oleh SKK Migas dan Kontral<tor) : Jenis Minyak Jumlah Harga Nilai Lifting Nilai Lifting Akumulasi Mentah Lifting (USD) pada bulan bulan sampai dengan (Bbls) berjalan sebelumnya bulan berjalan TOTAL MINYAK D . LIFTING GAS (Total Liftinq oleh SKK Migas dan Kontral<: tor) : Jumlah Gas type Lifting (MBTU/MM CF/MT) TOTAL GAS E. EQU ITY ·TO BE SPLIT : Har g a (USD) Nilai Lifting N ilai Lifting Akumulasi pada bulan bulan Lifting sampai berjalan sebelumnya dengan bulan berjalan TOTAL LIFTING lifting bulan be1jalan Lifting bulan sebelumnya Lifting sampai dengan bulan berjalan Sub Min yak Sub Minyal{ Total Minyal{ Gas Total Gas Total Gas Total Lifting FTP Investment credit Cost recove1L1 Eauitt1 to be split F. PERHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN DAN BAGIAN PEMERINTAH : Lifting bulan Lifting bulan Lifting sampai dengan berjalan sebelumnya bulan berjalan Minyal{ Sub Minyal{ Sub Min yak Gas TOTAL 9as Total Gas Total l . PENGHASILAN KONTRAKTOR Lifting Kontraldor DMO Fee Over I UnderliCinq Total oenghasilan kontraktor I J 2 . PENGURANGAN PENGHASILAN KONTRAKTOR Cost recovery Lain-lain Total pengurang penghasilan kontraktor MENTER! l<EUANGAN REPUBLll< INDONESIA - 2 - Lifting bulan Lifting bulan berjalan sebelumnya Minyalc · Gas Sub Minyalc Sub Total Gas Total I I 3 . PENGHASILAN KENA PAJAK KONTRAKTOR Penambah; - Investment credit - FTP yang diperhitungkan sebagai penghasilan ken.a pa jalc Total penghasilan ken.a pajalc kontraktor I 4. PEMBAGIAN PENGHASILAN KENA PAJAK Penghasilan Kena Pa jak Operator Penghasilan Kena Pa j alc Partner A Penghasilan Kena Paiak Partner B I 5 . PERHITUNGAN PAJAK TERUTANG Pa jak Terutang a.Pa jak Penghasilan badan -Tarif Pajalc -Pa jalc Terutang b.Pajalc Penghasilan atas keuntungan setelal1 dikurangi Pa jalc Penghasilan badan (dividend tax) - Tarif Pa jalc -Pa jak Terutang Jumlal1 pajalc terutang Pajak yang telah dibayar - Pa jak Penghasilan badan - Pa jak Penghasilan atas keuntungan setelah dikurangi Pa j ak Penghasilan badan (dividend ta.X) Jumlah pajalc yang telah dibayar Pa jak kurang (lebih) dibayar - Pa jalc Penghasilan badan - Pajak Penghasilan atas keuntungan setelah dikurangi Pa jak Penghasilan badan (dividend tax) Jum!al1 pajak kurang (lebih) dibavar 6 . PENERIMAAN .PEMERINTAH Lifting Pemerintah Over I Underlifting Dikurangi : DMO Fee Penerimaan Pa jalc Penghasilan min yak bu mi dan/ atm.\ gas bumi Total oenerimaan Pemerintah 7. FTP yang pajaknva ditane: e: uhkan Saldo FTP tal1un sebelumnya Ditambah FTP tahun be1jalan FTP yang diperhitungkan sebagai penghasilan kena pajak Saldo FTP dita111Te: uhkan Lifting s am p a i dengan bulan be1jalan Min yak Gas TOTAL MENTER! f\EUANGAN REPU8UI<: INDONESJA - 3 - PETUNJUK PENGISIAN FORMAT LAPO RA N PENERIMAAN NEGARA DARI KEGIATAN USAHA HULU MINYAK BUMI DAN/ATAU GAS BUMI I. PETUNJUK UMUM 1 . Setiap bulan, Kontraktor wajib menyusun dan menyarnpaikan laporan penerimaan negara dari kegiatan usaha hulu miny 4 bumi dan/atau gas bumi sebagai dasar pembayaran pajak di Wilayah Kerja yang bersangkutan. 2 . Laporan sebagaimana dimaksud pada butir 1, menggunakan format laporan sebagaimana terlampir dalam Lampiran, yang merupalrnn bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. 3 . Dalam menyusun laporan yang dimalrnud pada butir 1, Kontral<: tor wajib mengisi :

Bagian A : Identitas Kontraktor sebagai Wajib Pajal< b. Bagian A. 1 : Periode pelaporan c. Bagian B : Persentase kepemilikan d. Bagian C dan D : Lifting minyak bumi dan/atau gas bumi e. Bagian E : Equity to be split untuk monitor . pajal< atas FTP yang ditangguhkan f. Bagian F : Perhitungan Pa jal< Penghasilan dan bagian Pemerintah, yang meliputi : l)Angka 1 2)Angka 2 3)Angka 3 4)Angka 4 5)Angka 5 6)Angka 6 7)Angka 7 : Penghasilan Kontral<tor : Pengurang penghasilan Kontraktor : Penghasilan kena pajal< Kontraktor : Pembagian penghasilan kena pajal< : Perhitungan pa jak terutang : Penerimaan Pemerintah : FTP yang pajaknya ditangguhkan 4 . Partner dalam mengisi laporan penerimaan negara dari kegiatan usaha hulu minyak bumi dan/atau gas bumi berdasarkan data kegiatan usaha hufo minyal< bumi dan/atau gas bumi dari Operator sehingga bagian A l , B, C, D, E, clan F harus sesuai dengan data Operator. II. PETUNJUK KHUSUS 1. Dalam hal Kontral<: tor menyiapkan laporan penerimaan negara dari kegiatan usaha hulu minyaldž bumi clan/ atau gas bumi sebagaimana dimalrnud pada angka romawi I butir 1 belum dapat menentukan biaya aktual bulan yang bersangkutan, Kontraktor diperkenankan membuat estimasi biaya berdasarkan rencana kerja dan angsuran dibagi 1 2 (dua belas) . Dalam hal terdapat revisi rencana kerj a clan an.ggaran, kekurangan atau kelebihan pembebanan bulan-bulan sebelumnya dibebankan seluruhnya pada bulan-bulan berikutnya dalam tahun anggaran yang sama setelah revisi rencana keija clan anggaran. 2 . Penambahan atau pengurangan biaya karena biaya al<tual tidak sama dengan biaya estimasi · pada bulan sebelumnya, malrn penamba11an atau pengurangan terse but dibebankan langsung pada current month dalam tahun anggaran yang sama.

Estimasi yang dilakukan sebagaimana dimalrnud pada butir 1 clan butir 2, juga berlal<u terhadap perhitungan investment credit. III. Tata cara pengisian laporan penerimaan negara dari kegiatan usaha hulu minyal< bumi dan/atau gas b u m i yang menjadi kewajiban Kontral<tor masing-masing Wilaya11 Kerja adalah sebagai berikut :

Bagian A, Identitas Kontral<tor sebagai Wajib Pajal< : /, www.jdih.kemenkeu.go.id MENTEHI. l\E UANGAN REPUBUf\ INDOl'JESIA - 4 - a. Nania Kontraktor diisi oleh Kontraktor yang melaporkan laporan penerimaan negara dari kegiatan usaha hulu minyak bumi clan/ atau gas bumi secara bulanan.

Nomor _Pokok Wa jib Pajak (NPWP) diisi dengan NPWP Kontraktor yang melaporkan _laporan pen,erimaan negara dari kegiatan usaha hulu minyak bumi dan/atau gas bumi.

Alaniat diisi dengan alaniat Kontraldor yang melaporkan laporan penerimaan negara dari kegiatan usali.a hulu miny?k bumi clan/ a.tau gas bumi.

Wilayah Ke1ja diisi dengan wilayah pertanibangan yang dikelola oleh Kontraldor. 2 . Bagian A. 1 , Periode Pelaporan :

Masa pelaporan diisi dengan masa Lifting yang dilaporkan oleh Kontraktor. b. Tahun pelaporan diisi dengan tahun Lifting yang dilaporkan oleh Kontraktor. 3 . Bagian B, Persentase kepemilikan : Diisi dengan persentase participating interest seluruh Kontraktor yang memiliki participating interest pada Wilayali. Kerja yang bersangkutan. Dalani hal jumlah participating interest lebih dari dua, Kontraldor dapat menanibah sendiri jumlah participating interest terse but.

Bagian C, Lif ting minyak :

Jenis minyal<: mentah (crude type) diisi dengan jenis-jenis minyak mentah yang diproduksi dari Wilayah Kerja yang bersangkutan sesuai data Operator.

Jumlah Lifting minyal<: (quantity lif ted) diisi dengan total Lifting minyak (baik bagian Pemerintah maupun bagian Kontraldor) dari Wilayah Kerj a yang bersangkutan pada bulan berjalan dalani satuan barrel sesuai data Operator.

Harga (price) diisi dengan Harga Minyak Mentali. berdasarkan Indonesian Crude Price (ICP) yang berlalrn pada bulan berjalan dalani satuan US Dollar sesuai data Operator.

Nilai Lif ting pada bulan berjalan (value current month) diisi dengan perkalian jumlah Lif ting (quantity lif ted) dengan harga sesuai data Operator. e . Nilai Lifting bulan sebelumnya ( value prior months) diisi dengan nilai value current month bulan sebelumnya sesuai data Operator. f. Akumulasi sanipai dengan bulan be1jalan (cummulative year to date) diisi dengan nilai Lifting pada bulan berjalan ( value current month) ditanibah dengan nilai Lifting bulan sebelumnya ( value prior months) sesuai data Operator. 5 . Bagian D, Lifting gas :

Jenis gas (gas type) diisi dengan jenis-jenis gas yang diproduksi dari Wilayah Kerj a yang besangkutan seperti misalnya LNG/LPG/ natural gas sesuai data Operator. b . Jumlah Lifting gas (quantity lif ted) diisi dengan total Lif ting gas (baik bagian Pemerintah maupun bagian Kontraldor) dari Wilayah . Kerja yang bersanglrntan pada bulan berjalan dalani satuan MMBTU /MMCF /MT sesuai data Operator.

Harga (price) diisi dengan harga gas berdasarkan kontral<: jual-beli gas yang berlal<: u pada bulan berj alDŽi. dalani satuan US Dollar sesuai data Operator.

Nilai Lifting pada bulan berjalan (value current month) diisi dengan perkalian jumlah Lif ting gas (quantity lifted) dengan harga sesuai data Operator. e . Nilai Lifting bulan sebelumnya (value prior months) diisi dengan nilai value current month bulan sebelumnya sesuai data Operator. · f. Akumulasi sanipai dengan bulan berjalan (cummulative year to date) diisi nilai Lifting pada bulan berjalan ( value current month) ditanibah dengan nilai Lif ting bulan sebelumnya ( value prior months) sesuai data Operator. 6 . Bagian E , equity to be split : MENTERI i\EUANGAN REPUBLll\ INDONESIA - 5 - a. Total Lifting oil and gas diisi sesuai dengan nilai Lifting mfriyak sebagaimana dimalrnud pada butir 4 huruf d, huruf e, dan huruf f, serta nilai Lifting gas sebagaimana dimaksud pada butir 5 huruf d, huruf e, dan huruf f. b . FTP diisi dengan nilai persentase tertentu berdasarkan Kontrak Kerja Sama dikalikan dengan total · Lif ting baik untuk min yak maupun gas sesuai data Operator. c . Investment credit diisi dengan jumlah tertentu yang berkaitan dengan fasilitas produksi yang diberikan sebagai insentif untuk pengembangan lapangan yang telah mendapat persetujuan dari SKK Migas bail<: bulan berj alan (current month) , jumlal-i sampai dengan bulan sebelumnya (prior months) , maupun kumulatif sampai dengan bulan be1jalan (cummulative year to date) . Dalam hal Operator belum dapat menentukan nilai aktual investment credit, perhitungan investment credit sesuai dengan angka romawi II butir I dan butir 2, sesuai data Operator.

Cost recovery diisi sesuai data Operator sebesar jumlah biaya operasi yang dapat dikembalikan dalam rangka pengeluaran yang dilakukan dan kewajiban yang timbul atas · pelaksanaan operasi kegiatan usaha. hulu min yak bumi dan/atau gas bumi yang telal-i mendapat persetujuan SKK Migas melalui rencana kerj a dan anggaran baik bulan berjalan (current month) , jumlah sampai dengan bulan sebelumnya (prior months) , maupun kumulatif sampai dengan bulan berjalan (cummulative year to date) . Dalam hal Operator belum dapat menentukan nilai aktual cost recovery, perhitungan cost recovery sesuai dengan angka romawi II butir 1 dan butir 2 .

Equity to be split diisi · berdasarkan perhitungan dari total Lif ting dikurangi FTP, investment credit, dan cost recovery sesuai data Operator.

Bagian F, merupal<an perhitungan Pajal< Penghasilan yang terutang dan bagian pemerintah dari kegiatan bagi hasil minyak bumi dan/atau gas bumi pada wilayal-i tertentu . Bagian F ini terdiri dari bagian sebagai berikut :

Angka 1 , penghasilan Kontraldor (contractor income) : 1 ) Contractor Lif ting : diisi berdasarkan jumlah minyal< bumi dan/atau gas bumi yang sebenarnya diambil (actual Lifting) oleh Kontraldor baik current month, prior months, maupun cummulative year to date sesuai data Operator.

Tidal< termasuk dalam contractor lifting sebagaimana dimaksud pada angka 1) adalah investment credit dan bagian Kontraldor dari FTP.

DMO Fee diisi sesuai data Operator sebesar imbalan yang diterima oleh Kontraktor atas kewa jiban DMO dari Pemerintah sesuai dengan Kontrak Kerja Sama baik current month, prior months, maupun cummulative year to date.

Over/ Under Lif ting diisi sesuai data Operator berdasarkan perhitungan kelebihan atau kekurangan Lif ting yang dilakukan oleh Kontral<tor dibandingkan dengan entitlement secara tahunan atau periode lain sesuai dengan Kontral< Ke1jǃ Sama atau sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan.

Angka 2, pengurang penghasilan kontraldor (deduction o f contractor income) :

Cost recovery diisi sesuai dengan cost recovery sebagaimana dimaksud pada butir 6 huruf d berdasarkan data Operator.

Lain-lain (others) diisi jika ada hal-hal lain yang menjadi unsur pengurang penghasilan kei-ia pajal< selain cost recovery sesuai dengan ketentuan yang berlaku baik current month, prior months, maupun cummulative year to date sesuai data Operator. c . Angka 3 , Penghasilan Kena Pajal< Kontral{tor (contractor taxable income) 1) Penambahan (addition) : I www.jdih.kemenkeu.go.id MENTE RI l\EUANGAN REPUBLIK I N DONESIA - 6 - a) Investment credit diisi sesuai dengan investment credit sebagaimana dimaksud pada butir 6 hm: uf c berdasarkan data Operator. b) FTP yang diperhitungkan sebagai penghasilan kena pajak (FTP charged to taxable income) diisi sebesar FTP yang sudah dapat dibebankan sebagai penambah taxable income sesuai data Operator.

Total penghasilan kena pajal< kontraktor diisi . sesuai data Operator berdasarkan hasil . perhitungan penghasilan Kontral<tor sebagaimana dim(3.ksud pada huruf a dikurangi 3 engan unsur pengurang penghasilan kena paj ak sebagaimana dimaksud pada huruf b kemudian ditambah dengai1 investment credit dan FTP yang· diperhitungkan sebagai penghasilan kena pajak sebagaimana dimaksud pada angka 1 ) .

Angka 4 , pembagian penghasilan kena pajak : Diisi sesuai dengan jumlal1 participating interest masing-masing Partner dikalikai1 dengan penghasilan kena pajak Kontraktor (contractor taxable income) sebagaimana dimalrnud pada huruf c sesuai data Operator. Dengai1 ketentuan se bagai beriku t :

Dalam hal terdapat pembebanan biaya operasi yang tidak dibagi kepada seluruh ·· Partner, Operator al<an · melal<: ukai1 penyesuaian pembebanan tersebut dengan penghasilan kena pajal< masing-masing Partner sesuai perjanjian antar Partner.

Penyesuaiai1 sebagaimai1a dimalrnud pada angka 1) tersebut tidak mengubah jumlah keseluruhan contractor taxable income sebagaimana dimaksud pada huruf c.

Angka 5 , perhitungan pa jak (tax calculation) : 1 ) Jumlah Pajak Terutang Diisi dengan jumlah pajal< yang terutang yang terdiri dari : a) Pajak Penghasilan badan (cor porate tax) dihitung dan diisi oleh masing­ masing Partner/ Operator yang melaporkan laporan penerimaai1 negara dari kegiatai1 usaha hulu minyak bumi dan/atau gas bumi berdasarkan cummulative year to date penghasilan kena pajal< bagian Partner/ Operator yan·g melaporkan (taxable share) sebagaimana dimaksud pada huruf d dikalikan dengan tarif paj ak Penghasilan badan yang berlaku . b) Pajal< Penghasilan atas keuntungan setelah dikurangi Pajak Penghasilan badan (dividen tax) dihitung dan diisi · oleh masing-masing Partner/ Operator yang melaporkan laporan penerimaan negara dari kegiatan usaha hulu minyal< bumi dan/atau gas bumi berdasarkan cummulative year to date bagian penghasilan · kena pajak masing-masing Partner (taxable share) sebagaimana dimaksud pada huruf d dikurangi dengan Pajal< Penghasilan badan (cor porate tax) sebagaimana dimaksud pada huruf a) dikalikan dengan tarif pajak yai1g berlaku . Pajak · Penghasilan minyal< bumi dan/atau gas bumi terutang terse but dihitung dan diisi oleh masing-masing Partner/ Operator yang melaporkan laporan penerimaan negara dari kegiatai1 usaha hulu minyal< bumi dan/atau gas bumi berdasai·kan' jumlah perhitungan cummulative year to date Pajak Penghasilai1 minyal< bumi dan/atau gas bumi (cor porate tax and dividend tax) sebagaimana dimalrnud pada huruf a dan huruf b) .

Jumlah paj al< yai1g telah dibayar : Dihitung dan diisi oleh masing-masing Partner/ Operator yai1g melaporkan laporan penerimaan negara dari kegiatan usaha hulu minyal< bumi dan/atau gas bumi berdasarkan jumlah Pajal< Penghasilan minyak bumi dan/atau gas bumi (cor porate tax and dividend tax) yang telah dibayarkan untuk masing­ masing jenis Pajal< Penghasilan oleh Partner/Operator yang bersangkutan pada bulai1 sebelumnya. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK IND O NESIA - 7 - 3)_ Pa j ak yang kurang (lebih) dibayar : Diisi oleh masing-masing Partner/ Operator yan.g melaporkan laporan penerimaan negara dari kegiatan usaha hulu min yak bumi dan/atau gas bumi yang merupakan kurang atau lebih bayar Paj ak Penghasilan minyak bumi dan/atau gas bumi (cor porate tax and dividend tax) berdasarkan perhitungan pa j ak yang terutang sebagaimana dimaksud pada angka 1) dikurangi dengan. jumlah p aj ak yang telah dibayar sebagaimana dimaksud p ada angka 2) .

Angka 6 , penerimaan. Pemerintah (government income) :

Lifting Pemerintah : Diisi sesuai data Operator berdasaxkai1 jumlah min yak bumi dai1 / a tau gas bumi yang sebenai·nya diambil (actual Lifting} oleh negara baik bulai1 berj alai1 , bulai1 sebelumnya maupun kumulatif sampai dengai1 bulan berj alai1 .

Over/ Under Lifting : Diisi sesuai data Operator berdasarkai1 perhitungai1 kelebihan atau kekurangan Lifting yang dilaln1kan oleh negai·a dibai1dingkan dengai1 entitlement secai·a ta11unai1 atau periode lain sesuai dengai1 Kontrals: Ker j a Sama.

DMO Fee : Diisi sesuai data Operator sebesai· nilai hasil imbalai1 yai1g diterima oleh Kontraldor atas kewa jiban DMO dai·i Pemerinta11 sesuai dengai1 Kontrals: Kerj a S ama baik current month, prior months, maupun cummulative year to date.

Angka 7, FTP yai1g paj alrnya ditai1gguhkai1 (de f erred FTP) : Diisi sesuai data Operator sebesai· al<: umulasi FTP yai1g diterima Kontraldor yang belum mendapatkai1 equity share dan diperhitungkai1 sebagai penghasilan kena pa j ak p ada saat blok tersebut suda11 memiliki equity share. Pada bagiai1 ini yai1g perlu diisi adalah informasi mengenai :

S aldo FTP ta11un sebelumnya (beginning balance) yaitu saldo awal dari pertaina kali timbul FTP sampai dengan tahun bersangkutai1 .

Penambahai1 (additions) yaitu penamba11ai1 FTP yang timbul p ada bulan . be1j alai1 .

FTP yai1g diperhitungkan sebagai perighasilai1 kena pa j al<: (FTP charged to taxable income) yaitu FTP yang suda11 dapat dibebankan sebagai penambah taxable income pada saat blok tersebut telah mendapatkan equity share.

S aldo FTP ditai1gguhkan (ending balance de f erred FTP) yaitu saldo als: hir FTP yang masih outstanding. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . BRODJONEGORO

dilaporkan dan dicantumkan namanya dalam Sistem Informasi Debitur (SID) BI atau Pusat Informasi Kredit BI atau BI Checking dengan Kolektibilitas Macet atau “black list”, padahal secara yuridis yang berhak untuk mengenakan sanksi atas tunggakan pajak adalah Negara cq Dirjen Pajak dan sanksinya pun bukan Kolektibilitas Macet atau “black list” tetapi sanksi denda dan sandera badan (gijzelling) ; • Citibank akhirnya melaporkan Pemohon kepada BI dan nama Pemohon dicantumkan dalam SID BI dengan Kolektibilitas Macet atas tunggakan pajak yang dianggapnya sebagai hak Citibank dan kewajiban Pemohon dengan mendasarkan pada materi Pasal 6 UU Bea Meterai, padahal kalaupun benar Pemohon memiliki tunggakan pajak, quad non , maka tunggakan pajak itu adalah tunggakan kepada negara, bukan kepada Citibank, termasuk sanksi yang diberikan seharusnya adalah sanksi berupa denda, bunga atau sandera oleh Negara, bukan Kolektibilitas Macet oleh Citibank atau BI; • Dengan adanya sengketa mengenai materi Pasal 6 UU Bea Meterai yang berakibat pada dilaporkannya Pemohon kepada BI dan dicantumkan namanya dalam SID BI dengan Kolektibilitas Macet atau “black list” telah menyebabkan seluruh akses Pemohon kepada lembaga keuangan bank dan non bank baik nasional maupun internasional yang merupakan hak asasi Pemohon menjadi tertutup dan ditutup semua bahkan mati sehingga hak dan/atau kewenangan konstitusional Pemohon dirugikan; 94.3. BANK INDONESIA • BI beranggapan materi Pasal 6 UU Bea Meterai yang menjadikan akar permasalahan dan sengketa diantara Pemohon dengan Citibank adalah bukan lembaga yang berwenang untuk menangani dan/atau menyelesaikan sengketa dimaksud; • BI juga beranggapan bahwa BI tidak berwenang demi hukum untuk menangani dan menyelesaikan permasalahan sengketa mengenai materi Pasal 6 UU Bea Meterai, sehingga secara yuridis seharusnya Citibank dan/atau bank-bank lainnya juga secara yuridis tidak

Dalam Peraturan Menteri Keuangan ini yang dimaksud dengan:

Pejabat Negara adalah Presiden dan Wakil Presiden, Ketua dan Anggota Lembaga Tinggi Negara, Menteri, Duta Besar Luar Biasa dan Berkuasa Penuh/Kepala Perwakilan Republik Indonesia di luar negeri, Gubernur, Bupati/Walikota, dan pejabat lain yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan.

Pegawai Negeri adalah Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri).

Pegawai Tidak Tetap adalah pegawai yang diangkat untuk jangka waktu tertentu guna melaksanakan tugas pemerintahan dan pembangunan yang bersifat teknis profesional dan administrasi sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan organisasi dalam kerangka sistem kepegawaian, yang tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri.

Pejabat yang Berwenang adalah Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi wewenang oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada Kementerian Negara/Lembaga.

Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri, yang selanjutnya disebut Perwakilan, adalah Perwakilan Diplomatik dan Perwakilan Konsuler Republik Indonesia yang secara resmi mewakili dan memperjuangkan kepentingan Bangsa, Negara, dan Pemerintah Republik Indonesia secara keseluruhan di Negara Penerima atau pada Organisasi Internasional.

Tempat Bertolak di Dalam Negeri adalah kota tempat keberangkatan di dalam negeri ke tempat tujuan di luar negeri.

Tempat Kedudukan di Luar Negeri adalah kota tempat satuan kerja/kantor berada di luar negeri.

Tempat Bertolak di Luar Negeri adalah Kota tempat keberangkatan di luar negeri ke tempat tujuan di dalam negeri dan/atau ke tempat tujuan di luar negeri.

Tempat Tujuan di Luar Negeri adalah kota tempat tujuan perjalanan dinas di luar negeri.

Tempat Tujuan di Dalam Negeri adalah kota tempat tujuan perjalanan dinas di dalam negeri.

Tempat Tujuan Pindah di Luar Negeri adalah kota tempat tujuan pindah di luar negeri.

Tempat Tujuan Pindah di Dalam Negeri adalah kota tempat tujuan pindah di dalam negeri.

Perjalanan Dinas Luar Negeri, yang selanjutnya disebut Perjalanan Dinas, adalah perjalanan baik perseorangan maupun secara bersama untuk kepentingan dinas/negara, dari Tempat Bertolak di Dalam Negeri ke Tempat Tujuan di Luar Negeri, dari Tempat Kedudukan di Luar Negeri/Tempat Bertolak di Luar Negeri ke Tempat Tujuan di Dalam Negeri, atau dari Tempat Kedudukan di Luar Negeri/Tempat Bertolak di Luar Negeri ke Tempat Tujuan di Luar Negeri, yang dananya bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

Pengumandahan ( Detasering ) adalah penugasan sementara waktu di luar negeri.

Moda Transportasi adalah alat angkutan yang digunakan dalam melaksanakan Perjalanan Dinas.

Lumpsum adalah suatu jumlah uang yang telah dihitung terlebih dahulu ( pre-calculated amount ) dan dibayarkan sekaligus.

Biaya Riil adalah biaya yang dikeluarkan sesuai dengan bukti pengeluaran yang sah.

Perhitungan Rampung adalah perhitungan biaya perjalanan yang dihitung sesuai kebutuhan riil berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Surat Perintah Perjalanan Dinas, yang selanjutnya disingkat SPPD, adalah surat perintah kepada Pejabat Negara, Pegawai Negeri, Pegawai Tidak Tetap, dan Pihak Lain untuk melaksanakan Perjalanan Dinas.

Pihak Lain adalah orang selain Pejabat Negara, Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap yang mendapat penugasan melakukan Perjalanan Dinas.

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

Badan Usaha Penyedia Jasa Penyiapan Proyek KPS adalah badan usaha yang menyediakan jasa penyusunan studi kelayakan, penyusunan dokumen pelelangan, dan asistensi dalam melakukan pengadaan badan usaha untuk penyediaan infrastruktur melalui skema kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha.

Dana Geothermal adalah dana yang dialokasikan untuk pembiayaan dalam rangka mitigasi risiko eksplorasi dan meningkatkan kelayakan proyek pembangkit listrik tenaga panas bumi.

Fasilitas Dana Geothermal adalah dukungan fasilitas yang diberikan Pemerintah untuk mengurangi risiko usaha panas bumi dalam rangka mendukung usaha pemanfaatan panas bumi bagi pengembangan pembangkit listrik.

Pusat Investasi Pemerintah yang selanjutnya disingkat PIP adalah satuan kerja di lingkungan Kementerian Keuangan yang melaksanakan kewenangan operasional dalam pengelolaan investasi pemerintah pusat sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan dan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Izin Usaha Pertambangan Panas Bumi yang selanjutnya disebut IUP adalah izin untuk melaksanakan usaha pertambangan panas bumi.

Proyek Pembangkit Listrik Tenaga Panas Bumi KPS yang selanjutnya disebut Proyek PLTP KPS adalah proyek Pembangkit Listrik Tenaga Panas Bumi yang diadakan berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 67 Tahun 2005 tentang Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha Dalam Penyediaan Infrastruktur sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 56 Tahun 2011.

Survei Pendahuluan adalah kegiatan yang meliputi pengumpulan, analisis, dan penyajian data yang berhubungan dengan informasi kondisi geologi, geofisika, dan geokimia untuk memperkirakan letak dan adanya sumber daya panas bumi serta wilayah kerja.

Kuasa Pengusahaan Sumber Daya Panas Bumi adalah pihak yang diberikan wilayah kuasa pengusahaan panas bumi sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Presiden Nomor 22 Tahun 1981 sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 45 Tahun 1991.

Wilayah Kerja Pertambangan Panas Bumi yang selanjutnya disebut Wilayah Kerja adalah wilayah kerja yang ditetapkan dalam IUP.