Menimbang Menimbang Mengingat MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN PERATURAN MENTEIOI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOIĽ 15 /PMK.04/2015 TENTANG PEIOUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN MENTEIOI KEUANGAN NOMOR l08/PMK.04/2008 TlľNTANG PELUNASAN CUKAI DENGAN RAI-IMAT TUI-IAN YANG MAl-IA ESA MENTElĿ! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa ketentuan mengcnai pclunasan cukai tclah diatur dalam Pcraturan Mcntcri Kcuangan Nomor 108/PMK.04/2008 tcntang Pclunasan Cukai scbagaimana tclah beberapa kali diubah tcrakhir dengan Pcraturan Menteri Keuangan Nomor l59/PMK.04/2009;
bahwa dcngan ditcrbitkannya Pcraturan Mcnteri Keuangan Nomor 32/PMK.OS/2014 tcntang Sistem Pcnerimaan Negara Secara Iŀlcktronik, pcrlu dilakukan penyempurnaan format pcmcsanan pita cukai hasil tembakau (CK-1) dan format pcmcsanan pita cukai Minuman Mcngandung Etil Alkohol (CK-lA) untuk mcmberikan kcpastian hukum terkait pcmbayaran Pajak Pcrtambahan Nilai (PPN) dalam proses pcngajuan dokumen pcmesanan pita cukai dan pcncantuman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
bahwa bcrdasarkan pcrtimbangan scbagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, scrta dalam rangka mclaksanakan ketcntuan Pasal 7 ayat (8) Undang-Undang Nomor ll Tahun 1995 tcntang Cukai scbagaimana tclah diubah dcngan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2007, pcrlu mcnctapkan Pcraturan Mentcri Kcuangan tcntang Pcrubahan Kctiga atas Pcraturan Mcntcri Kcuangan Nomor 108/PMK.04/2008 tentang Pclunasan Cukai; Peraturan Mcntcri Kcuangan Nomor 1 08/PMK.04/2008 tentang Pclunasan Cukai scbagaimana tclah bcbcrapa kali diubah tcrakhir dcngan Pcraturan Mcntcri Kcuangan Nomor l59/PMK.04/2009;
MEMUTUSKAN:
Mcnetapkan: PEIOATURAN MENTERT KEUANGAN' REPUBLIK INDONESIA TENTANG PERUBAHAN KIŁTIGA ATAS PElłATUIŃAN MENTER! KlńUANGAN NOMOIŅ l08/PMK.04/2008 TENTANG PELUNASAN CUKAI.
Pasal I
Mcngubah Lampiran II dan Lampiran IV Pcraturan Mcntcri Kcuangan Nomor 1 08/PMK.04/2008 tcntang Pclunasan Cukai scbagaimana tclah bcbcrapa kali diubah dcngan Pcraturan Mcntcri Kcuangan:
Nomor 9/PMK.04/2009;
Nomor l59/PMK.04/2009, schingga mcnjadi scbagaimana tcrcantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang mcrupakan bagian tidak tcrpisahkan dari Pcraturan Mcntcri ini. r {J www.jdih.kemenkeu.go.id MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 2 -
Pasal II
Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan .pengundangan . Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara · Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 23 Januari 2015 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 27 Januari 2015 MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. YASONNA H. LAOLY BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 124 LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESI. NOMOR 15 /PMK.04/2015 TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN MENTEF ' KEUANGAN. NOMOR 108/PMK.04/2008 TENTAN• MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PELUNASAN CUKAI ---c: --c: -==-=-'- -----1------, Diisi oleh KPPBC ... (1) CK-1A Asli/KeduajKetiga ftJ fiiJ Nomor Tanggal Kode Kantor Lembar ke: PEMESANAN PITA CUKAI MMEA 1. Nama: - Pabrik ................................. (2) ....................................... . - lmportir ................................. (2) ....................................... .
Alamat Pabrikjlmportir ................................. (3) ............................. . - ... ... ... .
Nama Pengusaha . ................................ (4) ....................................... .
NPPBKC . ................................ (5).... .. .. ........ . .............. .. . ......
NPWP . ................................ (6) .......... . ...... .. _ . ...... . .. ........... _ 6. Yang Diberi Kuasa . ............. .-.................. (7) ....................................... .
Cara Pembayaran . ........ :
..................... (8)......................... . ......... . ... .
Jenis MMEA . .. , ............................. (9) ....................................... . 9. Warna Pita Cukai . ............................... (10) ..................... :
........ . - . .... .
Golongan tarif cukai . ............................... (11)................... . .................. .
J umlah Cukai Kemasan lsi kemasan Tarif Lembar ,Jumlah Cukai (Rp) Seri Merek (ml) cukai (Rp) Jenis Jumlah 1 2 3 4 ... _(12) ......(13) ... . .. (14) .. . ... (15) ... Jumlah 12. Dikurangi pengembalian cukai sesuai :
CK .. (20) .. No .. (20) .. Tgl .. (20) ..
CK .. (20) .. No .. (20) .. Tgl .. (20) ..
... ,Jumlah pengembalian cukai Jumlah cukai yang dibayar Setuju Dilayani Pejabat Bea dan Cukai, ,,.... . ...... .... . . (24) .. .. .. . .. . .. .. . NIP..... . .. ...... . ...... .......... .. . 5 6 7 8 ... (16) ... . .. (17) ... . .. (18) ... . .. (19) . .. : Rp ..... (21) .... . : Rp ..... (21) .... . : Rp ..... (21) .... . : : ._ Pengusaha Pabrik/Importir/Kuasa r l www.jdih.kemenkeu.go.id MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 2 - .---------------gh -- ----ij-- -- ------------ ---- --- I. Kolom untuk Bendaharawan Bendaharawan DJBC di ......... (27) ........... menerangkan bahwa :
Nama pabriklimportir ........... (28) ............. .
Berkedudukan di kotalkabupaten ............ (29) ............. .
Nomor dan tanggal CK-1/\ ............ (30) ............. .
Jumlah cukai yang dibayar Rp ........ (31) ............ .
Pelunasan cukai secara tunai: nomor SSPCP I tanggal - NTB I tanggal - NTPN I tanggal 6. Pelunasan cukai secara kredit : ( ........... (32) ............. ) ............ (33) ............ .
.......... (34) ............ .
.......... (35) ............ . - dibukukan dalam buku rekening kredit nomor urut ............ (36) ............ . - penundaan pembayaran berakhir tanggal .......... :
(37) ........... . - jenis jaminan nilai j ami nan ............ (38) ............ . Rp .. . ..... (39) ........... .'. ( ............ (40 ............. ) nomor dan tanggal bukti penerimaan jaminan ............. (41) ........... . .
....... · ....... . .. (42) ............ . Bendaharawan DJBC, .......... :
(43) ....... ........ :
NIP , .. _ .. ___ .. _____ . . _____________ .. ________ _J ------------------------------- -- ---------- - - -------- ------------------ .... - - - ------------- --·----- ........ ------------ ------- ------ · II. Tanda Terima Pita __ Cukai 1. Na ma penerima pita cukai 2. Alamat penerima pita cukai 3. Kuasa dari ........................................ (44) .................. _ ........................................ (45) .......... . ...... .
...................................... (46) ................. . Pacta hari ini telah menerima pita cukai yang dipesan dengan dokumen CK-lA nomor ... (47) ...... tanggal ...... (47) ............. dengan lengkap. Yang menyerahkan Pejabat Bea dan Cukai, ............ (48) ................. ] NIP ................................... . --- ----- ----- --- - ------ III. Penyerahan Pita Cukai .. .......... (49)..... ' .......... . ....... . Yang menerima Pengusaha Pa brikl Im partir I K uasa, ............ (50) ....................... . ------------------------------------' Diberitahukan kepada Bendaharawan DJBC di ...... (51) .......... bahwa pita cukai yang dipesan dengan dokumcn pcmesanan CK-1./\ nomor .... (52)...... tanggal ..... (53) ............. . telah diserahkan pada tanggal ...... (54) ....... . ....... ..
.......... {55) ..... , .............. . .. .. Yang menyerahkan Pejabat Bea dan Cukai, .......... .. . - - -- - --- ... . ...... ...... ....... ______ _ __ _ _ ___________ _ ____ ____ ___, ·.I 'i . Nomor (1) Nomor (2) Nomor (3) Nomor (4) Nomor (5) Nom6r (6) Nomor (7) Nomor (8) Nomor (9) Nomor (10) Nomor (11) Nomor (12) Nomor (13) Nomor (14) Nomor (15) Nomor (16) Nomor (17) Nomot (18) Nomor (19) Nomor (20) Nomor (21) Nomor (22) MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 3 - PETUNJUK PENGISIAN Diisi nomor, tanggal penerimaan dokumen, dan kode kantor penerima dokumen. Diisi dengan nama pabrik apabila pemesan pita cukai bertindak selaku pengusaha pabrik, atau diisi dengan nama importir apabila : p ^emesan pita cukai bertindak selaku importir. Diisi alamat pabrik/ importir. Diisi nama pengusaha pabrik/ importir. Diisi Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai. Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak. Diisi nama yang diberi kuasa. Diisi cara pembayaran, misalnya: tunai atau kredit. Diisi jenis MMEA, misal: whiskey. Diisi warna pita cukai. Diisi golongan tarif cukai, misalnya A, B, atau C. Diisi seri pita cukai. Diisi merek MMEA. Diisi jenis kemasan, misalnya botol a tau kaleng. Diisi jumlah kemasan. Diisi jumlah isi per kemasan dc: ilam satuan mililiter (ml). Diisi tarif cukai berdasarkan golongan MMEA. Diisi jumlah lembar pita cukai yang dipesan. Diisi nilai cukai yang seharusnya dibayar, dengan perhitungan cukai sebagai berikut: Contoh: 120 botol MMEA impor, golongan B, isi kemasan 700 ml, dengan asumsi tarif cukai Rp.44.000. Untuk 120 botol dibutuhkan 120 keping pita cukai, apabila satu lembar pita cukai MMEA terdiri dari 60 keping, maka dibutuhkan 2 lembar pita cukai, sehingga formula perhitungan cukainya sebagai berikut: 700 ml 44.000 X 2 X 60 X 1.000 ml Diisi jenis, nomor, dan tanggal dokumen pengembalian cukai. Diisi nilai pengembalian cukai yang dikompensasikan. Diisi jumlah nilai pengembalian cukai yang dikompensasikan. Nomor (23) Nomor (24) Noinot (25) Nomor (26) Nomor (27) Nomor (28) Nomor (29) Nomor (30) Nomor (31) Nomor (32) Nomor (33) Nomor (34) Nomor (35) Nomor (36) Nomor (37) Nomor (38) Nomor (39) Nomor (40) Nomor (41) Nomor (42) Nomor (43) Nomor (44) Nomor (45) Nomor (46) · Nomor (47) Nomor (48) Nomor (49) Nomor (50) Nomor (51) Nomcir (52) MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 4 - Diisi jumlah nilai cukai yang dibayar, yang dihitung berdasarkan nilai cukai yang seharusnya dibayar dikurangi jumlah pengembalian cukai. Diisi tanda tangan, nama dan Nomor Induk Pegawai pejabat yang memberikan persetujuan. Diisi nama kota, tanggal, bulan dan tahun permohonan. Iiisi tanda tangan; nama pengusaha pabrik/importir/kuasa, dan stempel perusahaan. Diisi kantor tempat permohonan diajukan. Diisi nama pabrik/importir. Diisi nama kota/ kabupaten tempat kedudukan pabrik/ importir. Diisi nomor dan tanggal dokumen pemesanan pita cukai. Diisi angka, jumlah nilai cukai yang dibayar. Diisi huruf, jumlah nilai cukai yang dibayar. ' .')> I l . Diisi nomor dan tanggal Surat Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak Dalam Rangka Impor (SSPCP). Diisi Nomor Transaksi Bank (NTB) beserta tanggalnya . Diisi Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN) beserta tanggalnya. Diisi berdasarkan nomor urut buku rekening kredit. Diisi tanggal jatuh tempo penundaan. Diisi jenis jaminan yang diserahkan. Diisi angka, nilai jaminan yang diserahkan. · Diisi huruf, nilai jaminan yang diserahkan. Diisi nomor dan tanggal bukti penerimaan jaminan. Diisi nama kota tempat kantor, tanggal, bulan, dan tahun. Diisi tanda tangan, nama, dan Nbmor Induk Pegawai pejabat di bidang perbendaharaan, dan stempel kantor. Diisi nama yang menerima pita cukai. · Diisi alamat yang menerima pita cukai (sesuai tanda pengenal). Diisi nama perusahaanjnama pengusaha pabrik/importir. Diisi nomor dan tanggal dokumen pemesanan pita cukai. Diisi tanda tangari, nama, dan Nomor Induk Pegawai pejabat yang menyerahkan pita cukai. Diisi nama kota, tanggal, bulan, dan tahun diterima. Diisi tanda tangan dan nama terang penerima pita cukai. Diisi nama kantor tempat permohonan diajukan. Diisi nomor dokumen pemesanan. Nomor (53) Nomor (54) Nomor (55) Nomor (56) KEPA MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 5 - Diisi tanggal dokumen pemesanan. Diisi tanggal penyerahan pita cukai Diisi nama kota, tanggal, bulan, dan tahun penyerahan pita cukai. Diisi tanda tangan, nama, Nomor Induk Pegawai pejabat yang . !ll enyetujui penyerahan. MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO jr ., ·. 0 LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN I<.EPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 /PMK.04/2015 TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN MENTERI ' KEUANGAN . NOMOR 108/PMK.04/200S· TENTANG PELUNASAN CUKAI MENTERIKEUANGAN REPUBLI K INDONESIA Diisi oleh KPPBC ... (1) CK-1 AsliiKeduaiKetiga Nomor I: Lembar ke: Tanggal Kode Kantor I I I I I I I 1.
PEMESANAN PITA CUI\AI HASIL TEMBAKAU Nama: - Pabrik ................................. (2) ........................................ .. - Importir Alamat Pabri i{'; Importir ................................. (2) .......................... :
...... . ... .
............. :
................ (3) ....................................... . Nama Pengusaha . ................................ (4) ....................................... . NPPBKC . ................................ (5) .................................... :
. NPWP . ................................ (6) .................... ·...............:
.. Yang Diberi Kuasa . ................................ (7) ....................................... . Cara Pembayaran . ................................ (8) ........... . .. . ......................... . Jenis Basil Tembakau . ................................ (9) ....................................... . W arha Pita Cukai . ............................... (10) ..................................... .. Jurrilah Cukai lsi Tiap HJE Tarif Cukai Seri Merek (Rp. I Batang Lembar Jumlah Cukai (Rp) kemasan (Rp) atau GramL 1 2 3 4 5 6 7 ... (11) ... ... (12) ... ... (13) ... ... (14) ... ... (15) ... ... (16) ... ... (17) ... Jumlah Dikurangi pengembalian cukai sesuai:
CK .. (18) .. No .. (18) .. Tgl .. (18) .. : Rp ...... (19) ... ... .
CK .. (18) .. No .. (18) .. Tgl .. (18) .. : Rp ...... (19) ...... .
... : Rp ...... (19) ...... . Jumlah pengembalian cukai Jumlah cukai yang dibayar Pungutan Negara Lainnya:
Pajak Pertambahan Nilai Basil Tembakau (PPN I-IT) : - PPN I-IT yang seharusnya dibayar - Nilai kompensasi PPN I-IT berdasarkan : -- SPT masaltahun :
.... (23) ................ . -- nomor I tanggal bukti penerimaan surat:
...... ... .. . .. . ...... . .. ........... (24) .......... . Jumlah PPN HT yang dibayar : Rp. : Rp. : Rp ..... (22) ..... ·. : Rp ..... (25) .... . : Rp ..... (26) .... .
........... (20) ............ .
........... (21) ............. . b . .... : Rp ................ . Jumlah Pungutan Negara Lainnya yang dibayar : Pejabat Bea dan Cukai, Pengusaha Pabrikiimportir IKuasa MENTERI KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA I. Kolom untuk Bendaharawan - 2 - Bendaharawan IUBC di .......... (31) ........... menerangkan bahwa:
Nama pabriklimportir............ . .. . (32) ............... .
Berkedudukan di kotalkabupaten..........., .... (33) ................ .
Nomor dan tanggal CK-1........ ....... . (34) ................ .
Jumlah cukai yang dibayar Rp............ (35) ................. .
Pelunasan cukai secara · tunai: nomor SSPCP I tanggal / NTB 1 ta'nggal - NTPN I tanggal 6. Pelunasan cukai secara kredit : dibukukan dalam buku rekening kredit nomor urut penundaan pembayaran berakhir tanggal - jenis jaminan nilai jaminan nomor dan tanggal bukti penerimaan jaminan ( ............... (36) . ............. ... ) ................. (37).... :
...... . .. .
............... (38)................ .
................ (39)........ . ....... .
............... (40) ................. .
............... (41) ................ .
............... (42) ................ . Rp ...... ....... (4.3) ................ . ( ................ (44) ................. ) ................. (45) ................ .
.......... (46) ...... , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . Bendaharawan D,JBC, ............ (47).............. . ....... . NIP ................................... . '-------- ---·--------··-··- --·- ----------- ----- II. Tanda Terima Pita Cukai l.
Nama penerima pita cukai Alamat penerima pita cukai 3. . Kuasa dari ·-----·----- ---------- -------, ......................................... . . (48) .............................. .
......................................... (49) ............................. .
......................................... (50} .............................. . Pada hari ini telah menerima pita cukai yang dipesan dengan dokumen CK-1 Nomor ......... (51).... . . tanggal ...... (52)............ . dengan lengkap . Yang menycrahkan Pejabat Bea dan Cukai, ............ {53) -'..:
ū:
:
NIP ............................ . III. Penyerahan Pita Cukai ............ (54) ..... '............ . . Yang menerima Pengusaha Pabrikl lm portir I Kuasa, .............. (55) ................ . ----- · ----- Diberitahukan kepada Bendaharawan DJBC di........ (56)........ bahwa pita cukai yang dipesan dengan dokumen pemesanan CK-1 Nomor.... (57).... . . tanggal.... . . (58).... .. telah diserahkan pad a tanggal.... . . (59) ..... .
.......... (60) ..... '................. . . Yang menyerahkan Pejabat Bea dan Cukai, .:
; _ .. :
:
:
: : .: _ · :
:
:
: : : . :
:
:
:
:
:
:
·c:
· ---- ---' Nomor (1) Nomor (2) Nomor (3) Nomor (4) Nomor (5) Nomor (6) Nomc)r (7) Nomor (8) N o m o r (9) Nomor (10) Nomor (11) Nomor (12) Nomor (13) Nomor (14) Nomor (15) Nomor (16) Nomor (17) Notnor (18) Nomor (19) Nomen (20) Nomor (21) Nomor (22) Nomor (23) Nomor (24) Nomor (25) Nomor (26) Nomor (27) Nomor (28) MENTERI KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA - 3 - PETUNJUK PENGISIAN Diisi nomor, tanggal penerimaan dokumen, dan kode kantor penerima dokumen. Diisi dengan nama pabrik apabila pemesan pita cukai bertindak sclaku pengusaha pabrik, atau diisi dengan nama importir apabila pemesan pita cukai bertindak selaku importir. D,iisi alamat pabrikjimportir. Diisi nama pengusaha pabrik/importir. Diisi Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cuk;
ai. Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak. Diisi nama yang diberi kuasa. Diisi cara pcmbayaran, misalnya: tunai, kredit. Diisi jcnis hasil tembakau, misalnya: TIS, SKT. · Diisi warna pita cukai. Diisi seri pita cukai, misalnya seri I, II, III. Diisi merck hasil tembakau. Diisi jumlah isi per kemasan. Diisi Harga cJual Eceran (HJE) hasil tembakau. Diisi tarif cukai per batang atau per gram, misalnya: 200 untuk Rp200,00 jbatang. Diisi jumlah lembar pita cukai yang dipesan. Diisi jumlah cukai yang seharusnya dibayar. Diisi jcnis, nomor, dan tanggal dokumcn pengembalian cukai. Diisi nilai pengembalian cukai yang dikompensasikan. Diisi jumlah nilai pengembalian cukai yang dikompensasikan. Diisi jumlah nilai cukai yang dibayar yang dihitung berdasarkim nilai cukai yang seharusnya dibayar dikurangi nilai pengembalian cukai. Diisi jumlah PPN hasil tembakau yang seharusnya dibayar. Diisi masa pajak dan tahun pajak. Diisi nomor dan tanggal bukti penerimaan surat dari kantor pajak.
Diisi nilai kompensasi PPN hasil tembakau Diisi jumlah Pajak Pcrtambahan Nilai (PPN) hasil tembakau yang dibayar yang dihitung berdasarkan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Hasil tembakau yang seharusnya dibayar dikurangi kompensasi Pajak Pertambahan Nilai (PPN) hasil tembakau. Diisi jumlah pungutan negara lainnya yang dibayar. Diisi tanda tangan, nama dan Nomor lnduk P c gawai pejabat yang mcmbcrikan persetujuan. d ' . w w w . j d i h . k e m e n k e u . g o . i d Nomor (29) Nomor (30) Nomor (31) Nomor (32) Nomor (33) Nomor (34) Nomor (35) Nomor (36) Nomor (37) Nomor (38) Nomor (39) Nomor (40) Nomor (41) Nomor (42) Nomor (43) Nomor (44) Nomor (45) Nomor (46) Nomor (47) Nomor (48) Nomor (49) Nomor (50) Nomor (51) Nomor (52) Nomor (53) Nomor (54) · Nomor (55) Nomor (56) Nomor (57) Nomor (58) Nomor (59) Nomor (60) MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 4 - Diisi nama kota, tanggal, bulan dan tahun permohonan. Diisi tanda tangan, nama pengusaha pabrik/ importir jkuasa, dan stempel perusahaan. Diisi kantor tempat permohonan diajukan. Diisi nama pabrik/ importir. D,iisi nama kotajkabupaten tempat kedudukan pahrik/ importir. Diisi nomor dan tanggal dokumen pemesanan pita cukai. Diisi angka, jumlah nilai cukai yang dibayar. Diisi huruf, jumlah nilai cukai yang dibayar. Diisi nomor dan tanggal Surat Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak Dalam Rangka Impor (SSPCP). Diisi Nomor Transaksi Bank (NTB) beserta tanggalnya. Diisi Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN) beserta tanggalnya. Diisi berdasarkan nomor urut buku rekening kredit. Diisi tanggal jatuh tempo penundaan. Diisi jenis jaminan yang diserahkan. Diisi angka, nilai jaminan yang diserahkan. Diisi huruf, nilai jaminan yang diserahkan. Diisi nomor dan tanggal bukti penerimaan jaminan. Diisi nama kota tempat kantor, tanggal, bulan, dan tahun. Diisi tanda tangan, nama, dan Nomor Induk Pegawai pejabat di bidang perbendaharaan, dan stempel kantor. Diisi nama yang menerima pita cukai. Diisi alamat yang menerima pita cukai sesuai tanda pengenal. Diisi nama perusahaanjnama pengusaha pabrik/importir. Diisi nomor dokumen pemesanan pita cukai. Diisi tanggal dokumen pemesanan pita cukai. Diisi tanda tangan, nama, dan Nomor Induk Pegawai pejabat yang menyerahkan pita cukai. Diisi nama kota, tanggal, bulan, dan tahun diterima. Diisi tandatangan dan nama penerima pita cukai. Diisi nama kantor tempat permohonan diajukan. Diisi nomor dokumen pemesanan. Diisi tanggal dokumcn pemesanan. Diisi tanggal penyerahan pita cukai. Diisi nama kota, tanggal, bulan, dan tahun penyerahan pita cukai. fr www.jdih.kemenkeu.go.id Nomor (6il) MENTER! KEUANGAN REPDBLIK INDONESIA - 5 - Diisi tanda tangan, nama pejabat, Nomor Induk Pegawai pejabat yang menyetujui penyerahan. MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. Salinan sesuai den BAMBANG P. S . .BRODJONEGORO KEPALA BI