MENTER!KEUANGAN REPUSLIK INDONESIA MENTER!KEUANGAN REPUSLIK INDONESIA SALIN AN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 252/PMK.02/2015 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA !URAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN !URAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Menimbang I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 44 Peraturan Pemerintah Nomor 102 Tahun 2015 tentang Asuransi Sosial Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, Dan Pegawai Aparatur Sipil Negara Di Lingkungan Kementerian Pertahanan Dan Kepolisian Negara Republik Indonesia, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang .Tata Cara Penyediaan, I . Pencairan, Dan Pertanggungjawab a' ' 1 \ ^' ^'. ^1Dana ^Iuran Jaminan { ^1 ^' ^''_ Kecelakaan Kerja Dan Iuran Jaminan kematian Bagi Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, Dan Pegawai Aparatur Sipil Negara Di Lingkungan Kementerian Pertahanan Dan Kepolisian Negara Republik Indonesia; Mengingat Menetapkan 1. Peraturan Pemerintah Nomor 102 Tahun 2015 ten.tang Asuransi Sosial Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Neg ^a ra Republik Indonesia, Dan Pegawai Aparatur Sipil Negara Di Lingkungan Kementerian Pertahanan Dan Kepolisian Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 324, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5 ^7 92);

Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2015 tentang Kementerian Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Norn or 51);

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

Prajurit adalah anggota Tentara Nasional Indonesia. DAN 2. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang selanjutnya disebut Anggota Polri adalah pegawai negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Pegawai Aparatur Sipil Negara yang selanjutnya disebut Pegawai ASN adalah pegawai negeri sipil dan pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja yang diangkat oleh pejabat pembina kepegawaian dan diserahi tugas clalam suatu jabatan pemerintahan atau cliserahi tugas negara lainnya clan digaji berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS adalah warga negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, diangkat sebagai Pegawai ASN secara tetap oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menduduki jabatan pemerin tahan.

Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang selanjutnya disebut PPPK adalah warga negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, yang diangkat berdasarkan perJanJian kerja untuk jangka waktu tertentu dalam rangka melaksanakan tugas pem erin tahan.

Pegawai ASN Kementerian Pertahanan yang selanjutnya disebut Pegawai ASN Kemhan adalah PNS clan PPPK di lingkungan Kementerian Pertahanan.

Pegawai ASN Kepolisian Negara Republik Indonesia yang selanjutnya disebut Pegawai ASN Polri adalah PNS dan PPPK di lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Peserta adalah Prajurit, Anggota Polri, Pegawai ASN Kemhan clan Pegawai ASN Polri.

Jamin.an Kecelakaan Kerja yang selanjutnya disingkat JKK adalah perlindungan atas risiko kecelakaan atau penyakit akibat ke1ja selama masa dinas.

Jamin.an Kematian yang selanjutnya disingkat JKm adalah perlindungan atas risiko kematian bukan akibat kecelakaan kerja clan bukan karena dinas khusus.

Iuran adalah sejumlah uang yang dibayar secara teratur oleh Pemerintah selaku pemberi kerja.

Pengelola Program adalah badan hukum yang mengelola Program JKK clan JKm bagi Peserta.

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Umum Negara yang selanjutnya disingkat KPA BUN adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari Pengguna Anggaran untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran yang berasal dari Bagian Anggaran Bendahara Umum Negara.

Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang melaksanakan kewenangan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk mengambil keputusan dan/ a tau tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat PPSPM adalah pejabat - yang diberi kewenangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk melakukan pengujian atas permintaan pembayaran dan menerbitkan perintah pembayaran. Pasa12 Peserta terdiri atas:

Prajurit;

Anggota Polri;

Pegawai ASN Kemhan:

Calon PNS Kemhan;

Pegawai ASN Polri; dan

Calon PNS Polri;

Pengelola Program merupaka11 Perusahaan Perseroan (Persero) PT ASABRI.

Pengelola Program mengajukan usulan kebutuhan dana Iuran JKK dan Iuran JKm yang menjadi kewajiban Pemerintah Pusat untuk tahun anggaran berikutnya kepada KPA BUN paling lambat minggu pertama bulan Januari tahun anggaran berkenaan.

Besaran usulan kebutuhan dana Iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:

kebutuhan dana Iuran JKK untuk Peserta; dan

kebutuhan dana Iuran JKm untuk Peserta.

Usulan kebutuhan dana Iuran JKK dan Iuran JKm sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi dasar pertimbangan dalam merencanakan, menetapkan, dan mengesahkan alokasi dana Iuran JKK dan Iuran JKm tahun anggaran berikutnya.

Besaran kebutuhan dana Iuran JKK bagi Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a dihitung berdasarkan:

perkiraan gaji;

perkiraan jumlah Peserta; dan

tarif Iuran JKK sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan.

Besaran kebutuhan dana Iuran JKm bagi Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat huruf b dihitung berdasarkan:

perkiraan gaji;

perkiraan jumlah Peserta; dan

tarif Iuran JKm sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan -undangan.

Proses perencanaan, penetapan alokasi, dan pengesahan dokumen pelaksanaan anggaran dana Iuran JKK dan Iuran JKm dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan anggaran Bendahara Umum Negara.

Dalam rangka pencairan dana Iuran JKK dan Iuran JKm, Pengelola Program:

menyampaikan nama dan spes1men tanda tangan pejabat yang diberi kewenangan untuk dan atas nama Pengelola Program mengajukan dan menandatangani dokumen tagihan Iuran JKK dan Iuran JKm; dan

membuka minimal 1 (satu) nomor rekening Pengelola Program dengan 2 (dua) akun yang berbeda untuk menampung dana Iuran JKK dan Iuran JKm berdasarkan persetujuan dari KPA BUN.

Dalam hal terdapat perubahan pejabat yang diberi kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, Pengelola Program menyampaikan kembali nama dan spesimen tandatangan pejabat pengganti yang diberi - 7 ^ - kewenangan untuk dan atas nama Pengelola Program mengajukan dan menandatangani dokumen tagihan Iuran JKK dan Iuran JKm kepada KPA BUN.

Pencairan Iuran JKK dan Iuran JKm yang telah ditetapkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dilakukan setiap bulan berdasarkan perkiraan data Peserta dan besaran Juran JKK dan Juran JKm.

Pengelola Program mengajukan surat tagihan pencmran dana Iuran JKK dan Juran JKm kepada KPA BUN untuk kebutuhan bulan berkenaan dengan dilampiri dokumen pendukung meliputi:

daftar perhitungan dana Iuran JKK dan Juran JKm Prajurit sesum dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri m1;

daftar perhitungan dana Iuran JKK dan Juran JKm Anggota Polri sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri u11;

daftar perhitungan dana luran JKK dan Juran JKm Pegawai ASN Kemhan dan Pegawai ASN Polri sesum dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini;

rekapitulasi daftar perhitungan dana Juran JKK dan Juran JKm sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri 1m;

kuitansi atau tanda terima sesuai nilai bruto sebagaimana dimuat dalam rekapitulasi daftar perhitungan dana Iuran JKK dan Iuran JKm sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini; dan

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang ditandatangani oleh pejabat yang berhak menandatangani dan mengajukan tagihan pencairan dana Iuran JKK dan Iuran JKm sesuar dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Surat tagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan paling lambat tanggal 6 (enam) setiap bulan.

Dalam hal tanggal 6 (enam) merupakan hari libur atau hari yang diliburkan, surat tagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan pada hari kerja berikutnya.

Berdasarkan surat tagihan dana Iuran JKK dan Iuran JKm sebagaimana dimaksud dalarn Pasal 10, PPK menerbitkan dan menyampaikan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) kepada PPSPM dengan dilampiri:

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja dari PPK sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini; clan b. kuitansi atau tanda terima yang telah disetujui oleh PPK.

Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada PPSPM paling lama 2 (dua) hari kerja setelah dokumen pendukung diterima secara lengkap clan benar dari Pengelola Program.

Dalam hal PPK menolak atau mengembalikan tagihan karena dokumen penclukung tagihan tidak lengkap dan tidak benar, PPK harus menyatakan secara tertulis alasan penolakan atau pengembalian tagihan tersebut paling lama 1 (satu) hari kerja setelah diterimanya surat tagihan.

Berdasarkan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) sebagaimana climaksud dalam Pasal 11, PPSPM menerbitkan dan menyampaikan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara paling lama 2 (dua) hari kerja setelah SPP-LS diterima secara lengkap dan benar dengan dilampiri Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja.

Dalam hal PPSPM menolak atau mengembalikan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) karena Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) tidak lengkap dan tidak benar, PPSPM harus menyatakan secara tertulis alasan penolakan a tau pengem balian SPP-LS tersebut paling lama 1 (satu) hari kerja setelah diterimanya Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS).

Keterlambatan pencairan dana Iuran JKK dan Iuran JKm sebagai akibat dari keterlambatan pengaJuan tagihan oleh Pengelola Program se bagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) clan ayat dan/atau sebagai akibat proses penolakan atau pengembalian oleh PPK dan/atau PPS PM merupakan tanggung jawab Pengelola Program.

Berdasarkan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12, Kantor Pelayanan Per ^b endaharaan Negara menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana untuk untung Pengelola Program pada rekening bank yang ditunjuk.

PPK dan PPSPM menyelesaikan tagihan dana Iuran JKK dan Iuran JKm sebagaimana dimaksud d ^· alam Pasal 1 1 dan Pasal 12 dengan mempertimbangkan waktu yang diperlukan untuk pencairan dana dari rekening Kas Negara kepada Pengelola Program paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.

KPA BUN dan Pengelola Program melakukan rekonsiliasi atau perhitungan kembali dana Iuran JKK dan Iuran JKm yang telah dicairkan atau ditagihkan dengan tagihan yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data kepesertaan dan Iuran JKK dan luran JKm.

Rekonsiliasi atau perhitungan kembali sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setiap triwulan.

Dalam hal hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menunjukkan jumlah dana yang dicairkan melebihi jumlah dana yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data kepesertaan dan Iuran JKK dan Iuran JKrn., kelebihan atas pembayaran tersebut diperhitungkan sebagai potongan dalam pencmran dana tagihan triwulan berikutnya.

Dalam hal hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menunjukkan jumlah dana yang dicairkan kurang dari jumlah dana yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data kepesertaan dan Iuran JKK dan Iuran JKm, kekurangan atas pembayaran tersebut ditambahkan pada pengajuan tagihan triwulan berikutnya.

Pada triwulan pertama tahun berikutnya, KPA BUN dan Pengelola Program melakukan rekonsiliasi a tau perhitungan kembali dana Iuran JKK dan Iuran JKm yang telah dicairkan atau ditagihkan pada tahun anggaran sebelumnya dengan tagihan yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data kepesertaan dan Iuran JKK dan Iuran JKm.

Dalam hal hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali sebagaimana dimaksud pada ayat (5) menunjukkan jumlah dana yang dicairkan melebihi jumlah dana yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data kepesertaan dan Iuran JKK dan Iuran JKm, kelebihan atas pembayaran tersebut wajib segera disetorkan ke Kas Negara oleh Pengelola Program sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai penerirnaan negara bukan pajak. ( ^7 ) Dalam hal hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali sebagaimana dimaksud pada ayat (5) menunjukkan jumlah dana yang dicairkan kurang dari jumlah dana yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data kepesertaan, kekurangan atas pembayaran tersebut diusulkan untuk dianggarkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Perubahan atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara tahun anggaran berikutnya.

Hasil rekonsiliasi a tau perhitungan kembali sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (5) harus dituangkan dalam berita acara sesuai format se bagaimana tercan tum dalam Lam piran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

KPA BUN bertanggung jawab terhadap penyaluran dana Iuran JKK dan Iuran cJKm dari Kas Negara kepada Pengelola Program.

Pengelola Program bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana Juran JKK dan Iuran JKm yang diterimanya.

KPA BUN menyelenggarakan akuntansi dan pelaporan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan mengenai sistem akuntansi transaksi khusus.

Dalam rangka penyusunan laporan keuangan, Pengelola Program men yam paikan laporan pelaksanaan program JKK dan JKm setiap semester dan tahunan kepada KPA BUN.

KPA BUN dapat meminta aparat pengawas fungsional untuk melakukan pemeriksaan terhadap pertanggungj awaban dana Iuran JKK dan Iuran JKm yang dilakukan oleh Pengelola Program.

Dalam rangka perhitungan pengalokasian Iurat1 JKK dan Iuran JKm . tahun anggaran berikutnya, KPA BUN dan Direktorat Jenderal Anggaran dapat melaksanakan monitoring dan evaluasi atas pengelolaan Iuran JKK dan Iuran JKm.

Dengan berlakunya Peraturan Menteri ini, pembayaran uang duka wafat, uang duka tewas, dan biaya pemakaman yang meliputi peti jenazah dan perlengkapannya, serta tanah pemakaman dan biaya di tempat pemakaman, tidak lagi dialokasikan dalam pagu belanja Kementerian Pertahanan dan Kepolisian Negara Republik Indonesia dan tidak lagi dibayarkan melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara.

Pada saat Peraturan Menteri ini berlaku:

Untuk pertama kali, pembayaran Iuran JKK dan Iuran JKm dibayarkan mulai bulan Juli 2015.

Dalam hal Peserta mengalami kecelakaan kerja atau kematian terhitung 1 Juli 2015 sampai dengan · Peraturan Menteri 1111 diundangkan, Peserta tetap berhak memperoleh manfaat dari Pengelola Program.

Manfaat sebagaimana dimaksud pada huruf b dibayarkan dengan mekanisme penggantian biaya dari Pengelola Program. -14-

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2015.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Diundangkan di Jakarta Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Desember 2015 MENTER! KEUANGAN RE PUBLIK INDONE SIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO Pada tanggal 30 Desember 2015 DIREKTUR JENDERAL PER ^A TURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 2006 No (2) 1 2 3 4 5 -15- LAMPIRAN l PEITURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 252/PMK.02/2015 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAllMN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA J URAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN !URAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJURIT TENTAIM NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK IND ONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAI-IANAN DAN KEPOLI SIAN NEGARA ILEPUBLIK INDONESIA FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN DANA !URAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA /JAMINAN KEMATIAN * ) PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA BULAN ....... TAHUN ... (1) Peserta Jumlah Persentase Jumlah Tagihan Jumlah Gaji Pokok Iuran Pangkat Peserta (3) (4) (5) (6) (7) Tamtama Bintara Perwira Pertama Perwira Menengah Perwira Tinggi - Jumlah Jakarta, .................... . '" ) Coret yang tidak perlu (8) (9) (10) (11) -16- PETUN.JUK PENGISIAN DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM .JAMINAN KECELAKAAN KER.JA / .JAMINAN KEMATIAN NO MOR URAIAN ISIAN (1) Diisi bulan clan tahun berkenaan (2) Diisi nomor urut (3) Diisi pangkat Peserta Program (4) Diisi jumlah Peserta Program per pangkat (5) Diisi jumlah Gaji pokok per pangkat (6) Diisi persentase nilai Iuran ( ^7 ) Diisi basil perkalian antara jumlah pad a angka (5) clengan persentase nilai iuran angka (6) (8) Diisi tanggal, bulan, clan tahun (9) Diisi nama pengelola program .Jaminan Kecelakaan Kerja/ .Jaminan Kematian"') (10) Diisi nama jabatan penandatangan (11) Diisi nama clan tanda tangan disertai cap din as di atas materai sesuai ketentuan * ) Coret yang ticlak perlu -- ----------- ----· ------ No (2) 1 2 3 4 5 -17- LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 I PMK . 02I2015 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN , PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA !URAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN J URAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN '" ) ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA BULAN ....... TAHUN ... (1) Peserta Jumla.h Persentase J umlah Tagihan Jumlah Gaji Pokok Iuran Pangkat Peserta (3) (4) (5) (6) (7) Tamtan1a Bin tar a Perwira Pertama Perwira Menengah i Perwira Tinggi Jumlah Jakarta, ....................... (8) .................................... (9) .................................... (10) ................................... (11) ) Coret yang tidak perlu - 1 8 ^ - PETUNJUK PENGISIAN FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN DANA !URAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi bulan dan tahun berkenaan (2) Diisi nomor urut (3) Diisi pangkat Peserta Program (4) Diisi jumlah Peserta Program per pangkat (5) Diisi jumlah Gaji pokok per pangkat (6) Diisi persentase nilai Iuran (7) Diisi basil perkalian an tar a jumlah pad a angka (5) dengan persentase nilai iuran angka (6) (8) Diisi tanggal, bulan, d_an tahun (9) Diisi nama pengelola program J aminan Kecelakaan Kerja/ Jaminan Kematian) (10) Diisi nama jabatan penandatangan (11) Diisi nama dan tanda tangan disertai cap dinas di atas materai sesuai h: : etentuan *) Coret yang tidak perlu ------------- ·· ·..,- LAMPIRAN III PElĒTURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK NOMOR 25 2/PMK.02/2015 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN , DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA JURAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN J URAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTEI<IAN PERTAI-IANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN DANA !URAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN *) PEGAWAI ASN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN PEGAWAI ASN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA BULAN ....... TAHUN ... (1) No Peserta Jumlah Persentase J umlah Tagihan Gaji Pokok Iuran Gol/ Kelas Jumlah Peserta Jabatan (2) (3) (4) 1 2 3 4 Jumlah *) Coret yang tidak perlu (5) (6) (7) Jakarta,........................... (8) ........................................ (9) ....................................... (10) ..... . ................. . ............... ( 1 1) -- -20- PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN PEGAWAI ASN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN PEGAWAI ASN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA -·--- · NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi bulan dan tahun berkenaan (2) Diisi nomor urut (3) Diisi golongan/kelas jabatan Peserta Program (4) Diisi jumlah Peserta Program per pangkat (5) Diisi jumlah Gaji pokok per pangkat (6) Diisi persentase nilai Iuran ( ^7 ) Diisi hasil perkalian antara jumlah pad a angka (5) clengan persentase nilai iuran angka (6) (8) Diisi tanggal, bulan, cl ^. an tahun (9) Diisi nama pengelola program J aminan Kecelakaan Kerj a/ J aminan Kematian '͖) (10) Diisi nama jabatan penanclatangan (11) Diisi nama clan tancla sesuai ketentuan '< ) Caret yang ticlak perlu LAMPIRAN IV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK NOMOR 2 5 2 I PMK. 02I2015 TENT ANG TATA PENCAIRAN, DAN CARA PENYEDJAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DANA JURAN JAMJNAN KECELAKAAN KERJA DAN JURAN JAMINAN KEMATIAN BAGJ PRAJURIT TENTARA NASIO NAL INDO NESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLI K INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISJAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA FORMAT REKAPITULASI DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN *) No Peserta (2) (3) 1 Prajurit Tentara Nasional Indonesia 2 Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia 3 Pegawai ASN Kementerian Pertahanan dan Pegawai ASN Kepolisian Negara Republik Indonesia Jumlah *) Coret yang tidak perlu BULAN ....... TAHUN ... (1) Jumlah Peserta (4) Jumlah Gaji Persentase Jumlah Pokok (5) Iuran Tagihan (6) Jakarta, ...................... .

(8) (9) ................................. . . (10) ................................... (11) -22- PETUNJUK PENGISIAN REKA ^P ITULASI DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi bulan dan tahun berkenaan (2) Diisi nomor urut - (3) Diisi jenis-jenis Peserta program (4) Diisi jumlah total Peserta per jenis Peserta program (5) Diisi jumlah total gaji pokok per jenis Peserta program (6) Diisi persentase nilai Iuran Diisi basil perkalian antara jumlah pad a angka (5) dengan persentase nilai iuran angka (6) (8) Diisi tanggal, bulan, dan tahun (9) Diisi nama badan penyelenggara program jaminan (10) Diisi nama jabatan penandatangan (11) I Diisi nama dan tanda tang an clisertai cap din as di atas materai sesuai ketentuan · ----------- -; --- ....- · MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. Sudah terima dari Jumlah Uang Untuk Pembayaran Setuju dibayar: LAMPmAN V PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK NOMOR 25 2/PMK.02/2015 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAilMN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA JURAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN IUIN JAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJUllT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGA! REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LIN G KUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPO LISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA FORMAT KUITANSI/TANDA TERIMA Tah un Anggaran Nomor Bukti Kode Akun KUITANSI TANDA TERIMA (............................................................ ) Jakarta, ...................................... . PT. ASABRI (Persero) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) a.n. Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen, (13) (14) (15) •"1J ; NOMOR
 ) (3) - 24 - PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI/TANDA TERIMA URAIAN ISIAN Diisi tahun anggaran berkenan Diisi nomor urut kuitansi Diisi kode akun tagihan lengkap dengan kode kegiatan, kode output, dan kode mata anggaran (xxxx.xxx. xxxx xx) dapat lebih dari satu mata anggaran (4) Diisi nama satker yang bersangkutan (5) Diisi jumlah uang dengan angka (6) Diisi jumlah uang dengan huruf -- {7) Diisi uraian pembayaran, misalnya:

Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Ke1ja Bulan Januari 2016 b. Belanja Iuran Jaminan Kematian Bulan Januari 2016 {8) Diisi tanggal penerbitan kuitansi (9) Diisi jabatan penandatangan kuitansi (10) Diisi tandatangan disertai dengan cap dinas di atas materai sesuai ketentuan (11) Diisi nama lengkap penandatangan kuitansi (12) Diisi nomor induk pegawai penandatangan kuitansi (13) Diisi tanda tang an disertai cap din as Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen (14) Diisi nama lengkap penandatangan setuju bayar - (15) Diisi NIP penandatangan setuju bayar ..... . :

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd LAMPIRAN VI PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK NOMOR 252/PMK.02/2015 TENTANG TATA PENCAIRl\N , DAN CARA PENYEDIAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DANA !URAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN !URAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBL!K INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KOP SURAT PENGELOLA PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAW AB MUTLAK Nomor:

....... (1) Yang bertanda tangan dibawah ini: Na1na............................. . .............. (2) Jabatan ................. · ........................... (3) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

atas pencairan dana APBN sebagaimana tertuang dalam Kuitansi Nomor:

............. (4), tanggal ......................... (5), sejumlah Rp . ...................... .

( ..... . ............. . ... ) (7) akan dibayarkan sesuai dengan peruntukkannya;

selaku penanggung jawab kegiatan, kami bertanggung jawab penuh atas pembayaran Jaminan Kecelakaan Ke1ja/ Jaminan Kematian*) kepada penerima yang berhak;

apabila di akhir tahun anggaran terdapat kelebihan pencairan dana APBN dibandingkan dengan pelaksanaan pembayaran sebagaimana tersebut pada angka 1, kami bersedia untuk menyetor kelebihan dimaksud ke kas Negara; dan

bukti-bukti pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja/ Jaminan Kematian"') sebagaimana tersebut pada angka 2 di atas, akan kami simpan dengan sebaik-baiknya guna melengkapi administrasi perusahaan dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. 7' ) Coret yang tidak perlu Jakarta,.............................. (8) PT ASABRI (Persero) (9) (10) (11) (12) -26- PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAW AB MUTLAK NO MOR URAIAN ISIAN (1) Diisi nomor urut SPT JM (2) Diisi nama lengkap pembuat SPTJM W (3) Diisi jabatan pembuatan SPTJM (4) Diisi nomor kuitansi berkenaan (5) Diisi tanggal kuitansi berkenaan (6) Diisi jumlah uang dalam kuitansi berkenaan ( ^7 ) Diisi jumlah uang dengan huruf (8) Diisi tanggal penerbitan SPTJM (9) Diisi jabatan penandatangan SPTJM (10) Diisi tanda tangan disertai dengan stempel din as diatas materai sesuai keten tuan (11) Diisi nama lengkap penandatangan SPT JM (12) Diisi nomor induk pegawai penandatangan SPT JM MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. LAMPIRAN VII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK NOMOR 25 2/PMK . 02/2015 TENT ANG TATA PENCAIRAN, DAN CARA PENYEDIAAN, PEILTAN GG UN GJA W ABAN DANA JURAN JAMINAN KECELAKAA N KERJA DAN JURAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN N E GA RA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA IEPUBLIK INDONESIA FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB) Nomor:

....... ... .. ............... .. . .... (1) Satuan Ke1ja Kode Satuan Ke1ja Nomor / Tanggal DIPA (2) (3) (4) Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Perbendaharaan, menyatakan bahwa dana Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/ Jaminan Kematian') dengan rincian sebagai berikut: Kode Keg, Output, Nilai N om or dan Tanggal MA (dalam rupiah) K·uitansi SPTJM (5) (6) (7) (8) disalurkan kepada PT. ASABRI (Persero) untuk pembayaran ... (9) bulan (10) ... berdasarkan SPTJM pembayaran tersebut menjadi tanggung jawab PT. ASABRI (Persero). Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. * ) Coret yang tidak perlu Jakarta, ....... ....... ..... .. (11) Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen ................................. (12) (13) ( 1 4) - 28 ^ - PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAW AB BELANJA (SPTB) NO MOR URAIAN IS IAN (1) Diisi nomor urut SPTB (2) Diisi nama satuan kerja pembuat SPTB (3) Diisi kode satuan kerja pembuat SPTB (4) Diisi nomor dan tanggal DIPA (5) Diisi kode akun tagihan lengkap dengan kegiatan, output, dan mata anggaran (xxxx.xxx.xxxxxx), dapat lebih dari satu mata anggaran (6) Diisi jumlah uang untuk mata anggaran berkenaan (7) Diisi nomor dan tai1ggal kuitansi berkenaan (8) Diisi nomor dan tanggal SPT JM berkenaan (9) Diisi jenis belanja yang dinyatakan dalam SPTJM, misalnya:

Belanja Iuran Jamin.an Kecelakaan Ke1ja bulan Januari 2016 b. Belanja Iuran Jamin.an Kematian bulan Janu.ari 2016 (10) Diisi bulan dan tahun yang dibayarkan ( 1 1) Diisi tanggal penerbitan SPTB (12) Diisi tanda tang an disertai stempel din as diatas materai sesuai ketentuan (13) Diisi nama lengkap penandatangan SPTB (14) Diisi NIP penandatangan SPTB -- . -- ·- - --¢ · ----------- £- MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK NOMOR 2 5 2 / P M K . 0 2 / 2 0 1 5 TENT ANG TATA CARA PENYEDJAAN, PENCAIRAN, DAN PERTAN GGUNGJAWABAN DANA JURAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN IURAN cTAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTEILIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA BERITA ACARA REKONSILIASI BELANJA IURAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA/ JAMINAN KEMATIAN "' ) TRIWULAN...TAHUN... ANTARA KUASA PENGGUNA ANGGARAN DAN PT ASABRI (PERSERO) Nomor:

.................................................. Pada hari 1111,...tanggal...bulan...di...telah dilaksanakan rekonsiliasi/perhitungan kembali Iuran Jaminan Kecelakaan Ke1ja/ Jaminan Kematian*) Triwulan...Tahun Anggaran...antara Kuasa Pengguna Anggaran dan PT ASABRI (PERSERO) . Materi perhitungan belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) adalah perbandingan antara pencairan dana Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/ Jaminan Kematian*) dengan dana Iuran Jaminan Kecelakaan Ke1ja/ Jaminan Kematian"') yang seharusnya diterima berdasarkan realisasi data Peserta sebagai berikut:

Pencairan dana belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian '- ) a. SPM/SP2D-bulan...Rp. b . SPM/ SP2D-bulan...Rp.

SPM/SP2D-bulan...Rp. Jumlah pencairan belanja Iuran Jamin.an Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian"·) Rp. Triwulan...Tahun...

Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) yang seharusnya diterima berdasarkan realisasi data Peserta a. Bulan...Rp.

Bulan...Rp.

Bulan...Rp. Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Rp.

Kelebihan/kekurangan'-) pencairan dana Iuran Jaminan Kecelakaan Ke1ja/ Jaminan Kematian*) Triwulan...Tahun...Rp.

Rincian kelebihan/kekurangan*) pencairan Iuran Jaminan Kecelakaan Ke1ja/ Jaminan Kematian*) tersaji dalam lampiran Berita Acara ini. -30- 5. Apabila di kemudian hari terhadap hasil rekonsiliasi masih terdapat selisih perhitungan sebagai akibat perbedaan data, berita acara yang telah ditetapkan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Berdasarkan hasil perhitungan tersebut di atas, PT ASABRI (Persero) wajib:

memperhitungkan kelebihan/ kekurangan*) pencairan dana Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/ Jaminan Kematian Triwulan ... Tahun dengan pencairan dana luran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) triwulan berikutnya; atau

menyetorkan kelebihan pencairan dimaksud ke rekening kas negara dalam hal rekonsiliasi merupakan rekonsiliasi akhir tahun .

.. ,... Kuasa Pengguna Anggaran/PPK PT. ASABRI (Persero) NIP ...................................... . * ) Coret yang tidak perlu - · : -···- - · - --: -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . . - ·...- ...... -. ------ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA , ttd. BAMBANG P . S. BRODJONEGORO