MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang NO MOR 42/PMK.05/2019 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III MATARAM PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana te lah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, tarif layanan instansi yang me nerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Lay a nan Umum ditetapkan oleh Menteri Keuangan atas usulan menteri/ pimpinan lembaga;

bahwa Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia melalui Surat Nomor B/2785/V /REN.2 .3. /2018/ Pusdokkes tanggal 9 Mei 2018 hal Pengiriman U sulan Revisi Tarif dan Usulan tarif Rumah Sakit Bhayangkara, telah mengajukan usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia; Mengingat Menetapkan c. bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia, telah dibahas dan dikaji oleh Tim Penilai; d . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia;

Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 100/PMK.05/2016 tentang Pedoman Umum Penyusunan Tarif Layanan Badan Layanan Umum (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 915);

Tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia merupakan imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia kepada pengguna jasa.

Pengguna jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari pas1en masyarakat umum dan pihak penJamm.

Pihak penjamin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan perusahaan penJamm lainnya yang menjamin/ menanggung biaya pelayanan kesehatan kepada pasien yang menjadi pihak tertanggungnya.

Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 terdiri atas:

tarif layanan berdasarkan kelas;

tarif layanan tidak berdasarkan kelas; dan

tarif farmasi.

Tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a terdiri atas:

tarif instalasi rawat inap; dan

tarif tindakan medis operatif.

Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b terdiri atas: a . tarif visite dan konsultasi pada intensive care unit (ICU) dan perinatalogi/ neonatal intensive care unit (NICU);

tarif administrasi;

tarif rawat jalan;

tarif pelayanan kedokteran kepolisian yang tidak ditanggung anggaran pendapatan dan belanja negara;

tarif tindakan medis non-operatif;

tarif penunjang medis;

tarif penggunaan kendaraan; h . tarif bimbingan, pendidikan dan pelatihan dan penelitian dan pengembangan;

tarif penggunaan bantuan kesehatan; dan J. tarif penggunaan lahan, gedung, dan ruangan .

Tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dibedakan berdasarkan kelas III, kelas II, kelas I, dan kelas VIP /VVIP.

Tarif kelas II dikenakan kepada pas1en masyarakat umum sebesar sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Tarif kelas III dikenakan kepada pas1en masyarakat umum paling tinggi sebesar 90% (sembilan puluh persen) dari tarif kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

Tarif kelas I dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling rendah sebesar 110% (seratus sepuluh persen) dari tarif kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2) .

Tarif kelas VIP /VVIP dikenakan kepada pas1en masyarakat umum paling rendah sebesar 120% (seratus dua puluh persen) dari tarif kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2) .

Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif kelas III, tarif kelas I, dan tarif kelas VIP /VVIP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a sampai dengan huruf f tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini .

Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan kepada pasien masyarakat umum.

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dan tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Tarif penggunaan kendaraan, tarif bimbingan, pendidikan dan pelatihan, dan penelitian dan pengembangan, tarif penggunaan bantuan kesehatan, dan tarif penggunaan lahan, gedung, dan ruangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf g sampai dengan huruf j ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia .

Tarif penggunaan kendaraan se bagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf g memperhitungkan biaya per unit layanan yang paling sedikit meliputi bahan bakar, transportasi, dan/atau tenaga kerja.

Tarif bimbingan, pendidikan dan pelatihan, dan penelitian dan pengembangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf h memperhitungkan biaya per unit layanan yang paling sedikit meliputi bahan habis pakai, akomodasi, transportasi, dan/ a tau pendampingan instruktur / tenaga ahli .

Tarif penggunaan bantuan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf i memperhitungkan biaya per unit layanan yang paling sedikit meliputi bahan habis pakai, akomodasi, transportasi dan/atau tenaga kerja/tenaga ahli.

Tarif penggunaan lahan, gedung, dan ruangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf j memperhitungkan biaya per unit layanan dengan memperhatikan fasilitas dan/atau harga pasar setempat.

Tarif farmasi kepada pas1en masyarakat urn um sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c ditetapkan paling tinggi sebesar harga eceran tertinggi.

Tarif farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memperhitungkan harga neto apotek, pajak pertambahan nilai, biaya pelayanan kefarmasian, dan/atau margin .

Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat memberikan jasa layanan di bidang kesehatan kepada pihak penjamin dan/atau pengguna Jasa berdasarkan kebutuhan dari pihak penJamm dan/atau pengguna jasa melalui kontrak kerja sama.

Jasa layanan di bidang kesehatan dengan pihak penJamm dan/atau pengguna Jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa kerja sama layanan pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, Jaminan Kesehatan Daerah, perusahaan asurans1 lain, dan bentuk kerja sama layanan kesehatan dengan pihak penjamin dan/atau pengguna jasa lainnya .

Tarif layanan atas jasa layanan di bidang kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak penjamin dan/atau pengguna jasa.

Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat melakukan kerja sama operasional dan/atau kerja sama manajemen dengan pihak lain untuk meningkatkan layanan di bidang kesehatan.

Tarif layanan untuk kerja sama operasional dan/atau kerja sama manajemen dengan pihak lain, ditetapkan dalam kontrak kerja sama antara Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak lain.

Terhadap pas1en tertentu dapat dikenakan tarif layanan sampai dengan Rp0,00 (nol Rupiah) dari tarif layanan se bagaimana dimaksud dalam Pasal 2.

Pasien tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit meliputi:

korban terdampak kondisi kahar;

korban kecelakaan tan pa identitas; dan/atau

pasien masyarakat umum yang berasal dari keluarga miskin dan bukan pasien pihak penjamin.

Pemberian tarif layanan sampai dengan Rp0,00 (nol Rupiah) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan mempertimbangkan kondisi keuangan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria dan tata cara penetapan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Perjanjian/kerja sama antara Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak pengguna jasa sebelum berlakunya peraturan menteri ini, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan berakhirnya perjanjian/kerja sama.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerin tahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 2 April 2019 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 4 April 2019 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2019 NOMOR 374 No. A. B. LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 42/PMK.05/2019 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III MATARAM PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III MATARAM PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF KELAS II J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) Instalasi Rawat Inap 1. Ruang Rawat Inap Kelas II Per hari 170.000,00 2. Visite dan Konsultasi Dokter Per Kunjungan 54.000,00 s .d.

000,00 Tindakan Medis Operatif 1. Bedah Umum a . Kecil Per Tindakan 1,790 . 000,00 s.d .

215.000,00 b. Se dang Per Tindakan 820 . 000,00 s.d . 4 . 931 . 000,00 c. Besar Per Tindakan 5.3 10. 000,00 s .d .

465 . 000,00 8 . 199 . 000,00 2. Bedah Orthopedi a . Sedang Per Tindakan 3.4 72.000,00 s .d . 4 . 024 . 000,00 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) a. Se dang Per Tindakan 3.4 72.000,00 s.d.

02000,00 b. Besar Per Tindakan 4.313.000,00 s.d.

626.000,00 c. Khusus Per Tindakan 7 . 779.000,00 s.d.

144 . 000,00 3. Bedah Obgyn a. Kecil Per Tindakan 1.635.000,GO s.d 1.922.500,00 b. Se dang Per Tindakan 2.736.500,00 s.d.

912.000,00 c. Besar Per Tindakan 6.076.000,00 s .d . 8 . 827.500,00 d. Khusus Per Tindakan 9.195.000,00 s. d.

• ..

719 .000,00 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 42/PMK.05/2019 TENT ANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III MATARAM PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III MATARAM PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) A. Visite dan Konsul tasi pada Intensive Care Unit (ICU) dan Perinatologi/ Neonatal Intensive Care Unit (NICU) 1. Visite dan Konsultasi Dokter Per Kunjungan 56.500,00 s.d . 160 . 000,00 2. Ruang Intensive Care Unit (ICU) Per Hari 270 . 000,00 B. Administrasi 1. Rawat Inap Per Kunjungan 42 . 000,00 s . d.

000,00 2 . Rawat Jalan Per Kunjungan 41 . 000,00 s.d 42.000,00 C. Rawat Jalan Per Pasien 42.000,00 s.d 1. Pemeriksaan / Konsul tasi 183.000,00 2. Poli Umum/Rawat Jalan Per Tindakan 19.000,00 s .d 111.000,00 3. Pol i Bedah Per Tindakan 40.000,00 s .d 144.000,00 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 4. Poli Kandungan dan Kesehatan Per Tindakan 27.000,00 s .d Ibu dan Anak/ Keluarga 93.500,00 Berencana 5. Poli Gigi a. Kecil Per Tindakan 27.500,00 s.d 114 . 500,00 b . Se dang Per Tindakan 37.500,00 s.d 162.500,00 c. Besar Per Tindakan 48.000,00 s.d 132.000,00 D. Pelayanan Kedokteran Kepolisian yang Tidak Ditanggung Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara 1. Tarif Penanganan J enazah Per Tindakan 45.500,00 s.d.

014 . 500,00 2 . Peni ti pan J enazah Per Hari 347.500,00 s.d 715.000,00 3. Visum Et Repertum (VER) Luar a. Warga Negara Indonesia Per Tindakan 32500,00 s.d.

11500,00 b. Warga Negara A sing Per Tindakan 636.500,00 s.d.

737,500.00 Tarif Pusat Pelayanan Terpadu Per Tindakan 40.000,00 s.d (PPT) 190.000,00 E. Tindakan Medis N on-Operatif 1. Ruang Rawat Inap Anak dan Dewasa a . Kecil Per Tindakan 15.500,00 s.d 168.500 , 00 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) b. Sedang Per Tindakan 54 . 000,00 s.d 226.000,00 c. Besar Per Tindakan 75.000,00 s .d 300.000,00 2. Ruang Bersalin a. Kecil Per Tindakan 15.500,00 s.d 61.000,00 b. Sedang Per Tindakan 54.000,00 s.d 253.500,00 c. Besar Per Tindakan 75.000,00 s.d 417.000,00 d. Obgyn 1) Kelompok I Per Tindakan 45.500,00 s.d 465.500,00 2) Kelompok II Per Tindakan 710.500,00 s.d.

19000,00 3. Ruang Perinatologi/ Neonatal Intensive Care Unit (NICU) a. Kecil Per Tindakan 45.500,00 s.d 131.000,00 b. Se dang Per Tindakan 80.000,00 c. Besar Per Tindakan 181 . 000,00 s.d 237.000,00 4. Ruang Intensive Care Unit (ICU) a. Kecil Per Tindakan 34 . 000,00 s.d 430.000,00 b. Sedang Per Tindakan 50.000,00 s.d 478.000,00 c. Besar Per Tindakan 52.000,00 s.d 3.512.000,00 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) d. Pemakaian Alat Kesehatan Intensive Care Unit (ICU) 1) Syringe Pump Per Tindakan 42.000,00 2) Infusion Pump Per Tindakan 50 . 000,00 3) Monitor Ventilator Per Jam 163 . 000,00 4) Ventilator Per Hari 220.000,00 5) Pemakaian Temporary Per Hari 8.545.000,00 Pace Maker 5. Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) a. Kecil Per Tindakan 15.500,00 s.d 107.500,00 b. Se dang Per Tindakan 35 . 000,00 s.d 368.500,00 c. Besar Per Tindakan . 58.500,00 s.d 529.500,00 6. Rehabilitasi Medis Per Tindakan 27.000,00 s.d 74.000,00 7. Tindakan Lainnya a. Pemakaian 0 ksigen di Per Tindakan/ 83.000,00 s .d. Ruang Rawat Inap dan 30 Menit 374.000,00 Instalasi Gawat Darurat (IGD) b. Pemakaian 0 ksigen di Per 1 Liter/ 1 60,00 Ruang Intensive Care Unit Menit (ICU) dengan Oksigen Sentral F. Penunjang Medis 1. Laboratorium Per Tindakan 10 . 500,00 s.d 221.000,00 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 2. Radiologi a . Regio Per Tindakan 95.000,00 s.d 192.500,00 b . Ultrasonografi (USG) Per Tindakan 103.000,00 s.d.

000,00 c. Blass Nier Ouerzicht (BNO)/ Per Tindakan 97.000,00 s.d . Intera Venous Pyelograpy 414.500,00 (IVP) d. Computerized Tomography Per Tindakan 715.000,00 s.d . Scan (CT SCAN) 2.321.500,00 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd .