PENANGGUNG UTANG DAN BUKAN PENANGGUNG UTANG YANG TERSIMPAN PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERBANKAN, LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERASURANSIAN, DAN/ATAU LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI …………………………(1)…………………………...………………………(2)………………………… Nomor : ............(3).............. ...............(4)............... Sifat : Segera Lampiran : Satu Berkas Hal : Permintaan Pemblokiran Harta Kekayaan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Yth. Pimpinan ................(5)................. ......................................... Sesuai dengan ketentuan dalam rangka pelaksanaan Pasal 5 ayat 3 Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan Dalam Rangkpa Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa, dengan ini diminta bantuan Saudara untuk melakukan Pemblokiran secara seketika atas harta kekayaan milik: Nama : ....................(6)........................ NPWP : ....................(7)........................ Alamat : ....................(8)........................ Nomor Identitas : ....................(9)........................ Nomor Rekening**) : ....................(10)....................... Informasi Lainnya****) : a. Hubungan dengan Penanggung Utang : ...................(11)...................... b. Nama Penanggung Utang : ...................(12)...................... c. NPWP Penanggung Utang : ...................(13)...................... sebesar Rp/USD*) .…..(14)…… (…….(15)…….) yang merupakan Utang dengan perhitungan bunga maksimal dan Biaya Penagihan yang menjadi tanggung jawab Penanggung Utang***) Pihak Yang Terutang bersangkutan....…(16)…... sebagai...……(17)...….(18)……. berdasarkan ...….(19)…… untuk dijadikan jaminan pelunasan Utang serta Biaya Penagihan ............(18)............. (NPWP ...........(20)……..) sebagaimana tercantum dalam Surat Paksa/daftar Surat Paksa terlampir. Berita acara Pemblokiran atau dokumen yang dipersamakan minimal memuat informasi sebagaimana terdapat dalam contoh format terlampir. Dalam hal tidak terdapat harta kekayaan milik yang bersangkutan pada......(21)……, Saudara tetap diminta untuk menyampaikan informasi tersebut secara tertulis. Dalam hal terdapat pertanyaan lebih lanjut atas permintaan Pemblokiran dapat menghubungi Jurusita (…...(22)……/…...(23)…..) atau Kepala Seksi