Tampilan dokumen ini dibuat atau dikonversi secara semi-otomatis oleh sistem menggunakan metode parsing dari dokumen PDF. Harap selalu memeriksa dokumen sumber untuk isi yang lebih akurat.
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMORPER- 7 /PB/2021 TENTANG TATA CARA PEMOTONGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,
bahwa berdasarkan Pasal 5 Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, Peserta Pekerja Penerima Upah dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain untuk menjadi peserta program jaminan kesehatan;
bahwa sesuai dengan Pasal 24 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 156/PMK.05/2019 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 212/PMK.05/2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 156/PMK.05/2019 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga, iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain untuk Pegawai Negeri Sipil pusat, prajurit Tentara Nasional Indonesia, Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pertahanan, anggota Kepolisian Negera Republik Indonesia, Pegawai Negeri Sipil Kepolisian Negera Republik Indonesia, Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja pusat, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri pusat, dapat disetorkan ke Kas Negara oleh Satuan Kerja melalui potongan Surat Perintah Membayar;
bahwa pemotongan iuran jaminan kesehatan anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam huruf b, dilakukan melalui mekanisme pembayaran dalam rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
bahwa sesuai dengan Pasal 79 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK.05/2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, ketentuan teknis yang diperlukan dalam pelaksanaan pembayaran atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, diatur lebih lanjut oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c dan huruf d, perlu menetapkan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan tentang Tata Cara Pemotongan Iuran Jaminan Kesehatan Bagi Anggota Keluarga yang Lain; Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5423) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6267);
Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 165) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 130);
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Berita Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor Negara 1191) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK.05/2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK. 05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Berita Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor Negara 1736);
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 156/PMK.05/2019 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga (Berita Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor Negara 1417) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 212/PMK.05/2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 156/PMK.05/2019 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga (Berita Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor Negara 1600);
MEMUTUSKAN:
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN TENTANG TATA CARA PEMOTONGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini, yang dimaksud dengan:
Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS adalah warga negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, diangkat sebagai pegawai aparatur sipil negara secara tetap oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menduduki jabatan pemerintahan.
Tentara Nasional Indonesia yang selanjutnya disingkat TNI adalah komponen utama yang siap digunakan untuk melaksanakan tugas-tugas pertahanan negara.
Prajurit adalah anggota TNI.
Kepolisian Negara Republik Indonesia, yang selanjutnya disebut Polri adalah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia. 5. Kementerian Pertahanan yang selanjutnya disebut Kemhan adalah kementerian yang menyelenggarakan pemerintahan di bidang pertahanan.
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang selanjutnya disingkat PPPK adalah warga negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, yang diangkat berdasarkan perjanjian kerja untuk jangka waktu tertentu dalam rangka melaksanakan tugas pemerintahan.
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang selanjutnya disingkat PPNPN adalah pegawai tidak tetap, pegawai honorer, staf khusus, dan pegawai lain yang dibayarkan atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. 8. Pekerja Penerima Upah yang selanjutnya disingkat PPU adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah. 9. Satuan Kerja kementerian negara/lembaga yang selanjutnya disebut Satker adalah unit organisasi lini kementerian negara/lembaga atau unit organisasi Pemerintah Daerah yang melaksanakan kegiatan kementerian negara/lembaga dan memiliki kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran. urusan 10. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari pengguna untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan anggaran tanggung jawab penggunaan anggaran.
Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang melaksanakan kewenangan pengguna anggaran/KPA untuk mengambil keputusan dan/atau tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran atas beban APBN.
Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM adalah dokumen yang diterbitkan oleh pejabat penandatangan SPM untuk mencairkan dana yang bersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) atau dokumen lain yang dipersamakan dengan DIPA.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan adalah kegiatan permintaan konfirmasi KPA/PPK Satker kepada BPJS Kesehatan dalam rangka memperoleh kepastian memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat sebagai peserta jaminan kesehatan segmen anggota keluarga yang lain PPU pusat. BAB II RUANG LINGKUP
Pasal 2
Peraturan Direktur Jenderal ini mengatur mengenai tata cara pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain untuk PPU pusat.
PPU pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah PPU yang gaji atau penghasilan tetap dibayarkan dengan beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
PPU pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
PNS pusat;
Prajurit TNI;
PNS Kemhan;
Anggota Polri;
PNS Polri;
PPPK pusat; dan
PPNPN pusat.
PPNPN pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf g adalah PPNPN yang penghasilan tetapnya paling rendah sebesar upah minimum kabupaten/kota/provinsi.
Dalam hal terdapat PPNPN pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (4) yang penghasilan tetapnya dibawah upah kabupaten/kota/provinsi, satker melakukan minimum pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain setelah berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan. BAB III DASAR PERHITUNGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN
Pasal 3
PPU pusat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain sebagai peserta program jaminan kesehatan.
Anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi anak ke-4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua.
Kepesertaan anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam program jaminan kesehatan mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai jaminan kesehatan.
Pasal 4
Iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) dibayarkan oleh PPU pusat yang bersangkutan.
Besaran iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain PPU pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebesar 1% (satu persen) dari gaji atau penghasilan tetap per orang per bulan.
Pasal 5
Gaji atau penghasilan tetap yang digunakan sebagai dasar perhitungan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) untuk PPU pusat adalah sebagaimana diatur dalam peraturan perundang- undangan yang mengatur mengenai jaminan kesehatan. BAB IV PENGELOLAAN ADMINISTRASI DAN PEMBAYARAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN
Pasal 6
Pengelolaan administrasi pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain dilaksanakan secara gaji atau pembayaran penghasilan yang disediakan oleh Direktorat Jenderal Perbendaharaan. Aplikasi pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
Aplikasi gaji modul satker atau aplikasi GPP untuk pembayaran gaji PNS pusat, PNS Kemhan, PNS Polri, dan PPPK pusat;
Aplikasi DPP untuk pembayaran gaji prajurit TNI;
Aplikasi BPP untuk pembayaran gaji anggota Polri; dan/atau
Aplikasi SAS untuk pembayaran penghasilan tetap PPNPN pusat. Dalam rangka administrasi pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib dilakukan perekaman data nomor sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
Pasal 7
Pembayaran iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) dilaksanakan melalui pemotongan pada:
pembayaran gaji untuk PNS pusat, prajurit TNI, PNS Kemhan, anggota Polri, PNS Polri, PPPK pusat; atau
pembayaran penghasilan tetap untuk PPNPN pusat. Pelaksanaan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipotong oleh KPA/PPK Satker yang membayarkan gaji dan/atau penghasilan tetap.
Besaran iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dicantumkan sebagai potongan dalam daftar gaji atau daftar pembayaran penghasilan PPNPN.
elektronik dengan menggunakan aplikasi pembayaran (2) (3) induk kependudukan PPU pusat dalam aplikasi (2) O' 1 BABY TATA CARA PEMOTONGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN
Pasal 8
Dalam rangka pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2), PPU pusat menyampaikan surat kuasa pemotongan gaji atau pemotongan penghasilan tetap kepada KPA/PPK Satker. Surat kuasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dokumen pendukung:
Akta kelahiran untuk anak ke-4 (empat) dan seterusnya;
Fotokopi kartu keluarga; dan/atau
Fotokopi kartu tanda penduduk. Surat kuasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf A yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini. Pasal 9 Berdasarkan surat kuasa pemotongan gaji atau pemotongan penghasilan tetap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1), KPA/PPK Satker melakukan Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan kepada BPJS Kesehatan sebelum dilakukan pemotongan pada pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan tetap. Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam rangka mendapatkan kepastian anggota keluarga yang lain dalam surat kuasa dapat menjadi peserta program jaminan kesehatan nasional segmen anggota keluarga yang lain PPU pusat. Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan secara kolektif. Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf B yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.
(2) (3) (2) (3) (4) Pasal 10 Berdasarkan hasil Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan kepada BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1):
Dalam hal anggota keluarga yang lain dalam surat kuasa dinyatakan memenuhi syarat menjadi peserta program jaminan kesehatan segmen anggota keluarga yang lain PPU pusat, KPA/PPK Satker melakukan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain pada pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan tetap; atau
Dalam hal anggota keluarga yang lain dalam surat kuasa dinyatakan tidak memenuhi syarat menjadi peserta program jaminan kesehatan nasional segmen anggota keluarga yang lain PPU pusat, KPA/PPK Satker (1) mengembalikan surat kuasa dan dokumen pendukung kepada PPU pusat dengan dilampiri basil konfirmasi eligibilitas kepesertaan dari BPJS Kesehatan.
Pelaksanaan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bumf a dapat dilaksanakan paling cepat mulai bulan berikutnya setelah basil konfirmasi dari BPJS Kesehatan.
Pasal 11
Dalam rangka pelaksanaan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2), KPA/PPK melakukan perekaman elemen data.
Perekaman elemen data sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pada:
aplikasi pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) pada Data Keluarga; atau
aplikasi kepegawaian Satker, dalam hal Satker telah menggunakan platform pembayaran pemerintah.
Perekaman elemen data sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan berdasarkan surat kuasa dan dokumen pendukung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) dan ayat (2).
Perekaman elemen data sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit meliputi: nomor kartu keluarga; nomor induk kependudukan; nama lengkap; status hubungan keluarga; tanggal lahir; dan status kawin.
Satker menerbitkan daftar gaji dan/atau daftar pembayaran penghasilan PPNPN yang memuat potongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain.
Potongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain dalam daftar gaji dan/atau daftar pembayaran penghasilan PPNPN sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dicantumkan dalam SPM pembayaran gaji dan/atau SPM pembayaran penghasilan PPNPN dengan menggunakan kode akun sesuai ketentuan mengenai bagan akun standar.
Tata cara penerbitan daftar gaji dan/atau daftar pembayaran penghasilan PPNPN sebagaimana dimaksud pada ayat (5) serta penerbitan SPM pembayaran gaji dan/atau SPM pembayaran penghasilan PPNPN sebagaimana dimaksud pada ayat (6) mengikuti ketentuan dalam pengelolaan administrasi belanja pegawai PNS pusat, prajurit TNI, PNS Kemhan, anggota Polri, PNS Polri, PPPK pusat, dan PPNPN pusat. menu a. b. c. d. e. f.
Pasal 12
PPU pusat dapat melakukan perubahan (penambahan dan/atau pengurangan) atau penghentian anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan sebagai peserta program jaminan kesehatan.
Perubahan (penambahan dan/atau pengurangan) anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan sebagai peserta program jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menyampaikan perubahan surat kuasa dengan dilampiri dokumen pendukung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) dan ayat kepada KPA/PPK Satker.
Penghentian anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan sebagai peserta program jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menyampaikan pencabutan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1). kuasa kepada KPA/PPK Satker BAB VI PENYETORAN POTONGAN IURAN KEPADA BPJS KESEHATAN
Pasal 13
Penyetoran potongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain kepada BPJS Kesehatan mengikuti ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai Dana Perhitungan Fihak Ketiga. BAB VII PENDAFTARAN KEPESERTAAN ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Pasal 14
Berdasarkan data potongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain dalam daftar gaji dan/atau daftar pembayaran penghasilan PPNPN, KPA/PPK Satker wajib menyampaikan data anggota keluarga lain PPU pusat kepada BPJS Kesehatan untuk didaftarkan sebagai peserta jaminan kesehatan dari segmen anggota keluarga yang lain PPU pusat.
Penyampaian data keluarga yang lain dan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan secara kolektif.
Pendaftaran anggota keluarga yang lain PPU pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri:
data potongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain dalam daftar gaji dan/atau daftar pembayaran penghasilan PPNPN; dan
hasil Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan dari BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1). BAB VIII KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 15
Dalam hal pendaftaran peserta program jaminan kesehatan dari anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat menimbulkan perubahan segmen kepesertaan, pelaksanaan mengenai perubahan segmen kepesertaan mengikuti ketentuan BPJS Kesehatan.
Dalam hal terdapat kelebihan/keterlanjuran pemotongan jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain pada pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan PPNPN, pengembalian penerimaan dilaksanakan mengikuti luran proses ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP Pasal 16 Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 8 September 2©21 ERAL PERBENDAHARAAN, DIREK _m_ _sr_ _m._ _*_ , DJREKTUR i JENDER/OL * OTYANTO _(S\_ £ LAMPIRAN JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- 7 /PB/2021 TENTANG TATA CARA PEMOTONGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN DIREKTUR PERATURAN A. FORMAT SURAT KUASA SURAT KUASA PEMOTONGAN PENGHASILAN UNTUK IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama :
.................................. (1) (2) NIP/NRP (3) NIK (4) Pangkat/Gol Jabatan Satker (5) (6) _Selaku_ _PIHAK_ _PERTAMA_ Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama :
........................ NIP/NRP :
........................ Pangkat/ Gol :
........................ Jabatan :
....................... Satker :
........................
(7) (8) (9) (10) (11) _Selaku_ _PIHAK_ _KEDUA_ Menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan pemotongan pada gaji/penghasilan tetap*) saya untuk iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebesar 1% (satu persen) dari gaji/penghasilan tetap*) per orang per bulan untuk atas ^nama: Status Hubungan Keluarga NIK No. KK Nama No.
(16) (15) (14) (13) (12) Anak ke-4, anak ke-5 dst. Ayah, Ibu, Ayah Mertua, Ibu Mertua 1 2 Dst. 3 _*)_ _pilih_ _salah_ _satu_ Sebagai data pendukung terlampir dokumen kependudukan yang sah, yaitu:
1. Fotokopi akta kelahiran;
2. Fotokopi kartu keluarga; dan/atau
3. Fotokopi kartu tanda penduduk. Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. (17), (18) Hormat Kami, PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA, Materai 10.000 (19) (22) (20) (23) NIP/NRP/NIK. NIP/NRP (24) (21) PETUNJUK PENGISIAN SURAT KUASA URAIAN ISIAN NO Diisi nama PPU pusat pemberi kuasa 1 Diisi nomor NIP/NRP PPU pusat pemberi kuasa 2 Diisi nomor NIK PPU pusat pemberi kuasa 3 Diisi pangkat/golongan PPU pusat pemberi kuasa Diisi jabatan PPU pusat pemberi kuasa 4 5 Diisi nama Satker tempat PPU pusat pemberi kuasa bekerja 6 Diisi nama KPA/PPK penerima kuasa 7 Diisi NIP/NRP KPA/PPK penerima kuasa 8 Diisi pangkat/golongan KPA/PPK penerima kuasa Diisi nama jabatan perbendaharaan: Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen 9 10 Diisi nama Satker tempat KPA/PPK penerima kuasa bekerja 11 Diisi nomor urut 12 Diisi nama anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan ______________________________ Diisi nomor Kartu Keluarga (KK) anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan 13 14 Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan 15 Diisi status anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan (Anak ke-4, anak ke-5 dst, Ayah, Ibu, Ayah Mertua, Ibu Mertua) ______________ Diisi nama kota tempat penandatanganan surat kuasa 16 17 Diisi tanggal, bulan dan tahun penandatanganan surat kuasa 18 Diisi tanda tangan PPU pusat pemberi kuasa 19 Diisi nama PPU pusat pemberi kuasa 20 Diisi NIP/NRP/NIK PPU pusat pemberi kuasa 21 Diisi tanda tangan KPA/PPK penerima kuasa 22 Diisi nama KPA/PPK penerima kuasa 23 Diisi nomor NIP/NRP KPA/PPK penerima kuasa 24 B. FORMAT SURAT PERMINTAAN KONFIRMASI ELIGIBILITAS KEPESERTAAN (1) <KOP SURAT SATKER> (3) (2) Nomor Lampiran Hal (4) Eligibilitas Permintaan Konfirmasi Kepesertaan Anggota Keluarga yang Lain PPU pusat (5) Yth. (6) 1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER- ............ (7) tentang Tata Cara Pemotongan luran Jaminan Kesehatan Bagi Anggota Keluarga yang Lain, dengan ini kami menyampaikan permintaan konfirmasi eligibilitas kepesertaan bagi anggota keluarga yang lain PPU pusat dari satuan kerja .................... (8). 2. Data anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada angka 1 sebagai berikut / terlampir*) : Data Anggota Keluarga Yang Lain Status Eligibilitas Kepesertaan Nama Penanggung NIP/NRP, dan NIK Keterangan No. Status Hubungan Keluarga No. KK NIK Nama (16) (15) (14) (13) (ID (12) (10) M i. NIP/NRP 1 NIK 2.
1. NIP/NRP 2 NIK 2. Dst _*)_ _dapat_ _dibuat_ _dalam_ _lampiran_ _tersendiri_ 3. Selanjutnya basil konfirmasi eligibilitas kepesertaan dari Saudara akan menjadi pedoman dalam pelaksanaan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain pada pembayaran gaji/penghasilan tetap dan pendaftaran peserta program jaminan kesehatan segmen anggota keluarga yang lain dari PPU pusat pada Satker kami. 4. Berdasarkan hal tersebut, hasil konfirmasi eligibilitas kepesertaan kiranya dapat kami terima pada kesempatan pertama. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. KPA/PPK (17) (18) (19) NIP/NRP (20) _d_ PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN KONFIRMASI ELIGIBILITAS KEPESERTAAN URAIAN ISIAN NO Diisi kop surat Satker berkenaan 1 Diisi nomor surat 2 Diisi tanggal surat 3 Diisi jumlah lampir an surat ______________ ____________________________________ Diisi tujuan su rat yaitu Kepala BPJS Kesehatan mitra Satker _______________ __ Diisi alamat kantor BPJS Kesehatan mitra Satker _____________________________ Diisi Nomor Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan tentang Tata Cara Pemotongan luran Jaminan Kesehatan Bagi Anggota Keluarga yang Lain______ 4 5 6 7 Diisi nama Satker 8 Diisi nomor urut (1, 2, 3, dst) _____________ ______ _______________ ______________ Diisi nama, NIP/NRP, dan NIK PPU pusat penanggung iuran jaminan kesehatan anggota keluarga yang lain ___________________________________________________ Diisi nama anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan ____________________________ Diisi nomor Kartu Keluarga (KK) anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kese hatan _____________________ _____________________ Diisi status anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan Mertua) Diisi terkait status eligibilitas kepesertaan anggota keluarga yang lain (kolom ini diisi oleh BPJS Kesehatan mitra Satker) 9 10 11 12 13 14 kesehatan (Anak ke-4, anak ke-5 dst, Ayah, Ibu, Ayah Mertua, Ibu 15 Diisi keterangan alasan/catatan terkait eligibilitas kepesertaan anggota keluarga yang lain (kolom ini diisi oleh BPJS Kesehatan mitra Satker) 16 Diisi nama Satker 17 Diisi tanda tangan KPA/PPK 18 Diisi nama KPA/PPK 19 Diisi nomor NIP/NRP KPA/PPK 20 DI REKTUR- JJ^NDERAL PERBENDAHARAAN, _W/_ _*_ _^KTUflM_ |,U^££R4 l /; i IYANTO Of