JDIH Kementerian Keuangan

Disclaimer:
Tampilan dokumen ini dibuat atau dikonversi secara semi-otomatis oleh sistem menggunakan metode parsing dari dokumen PDF. Harap selalu memeriksa dokumen sumber untuk isi yang lebih akurat.

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 94 TAHUN 2024 ....
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

menimbang:

bahwa dalam hal terdapat kebutuhan mendesak berupa perubahan organisasi dan tata kerja di lingkungan Kementerian Kesehatan terutama pada organisasi rumah sakit sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang Kementerian Kesehatan, perlu mengatur jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak kebutuhan mendesak yang berlaku pada rumah sakit di lingkungan Kementerian Kesehatan;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2020 tentang Tata Cara Penetapan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit di Lingkungan Kementerian Kesehatan;

mengingat:

Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 61 Tahun 2024 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 225, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6994);

Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2020 tentang Tata Cara Penetapan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 268, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6584);

Peraturan Presiden Nomor 158 Tahun 2024 tentang Kementerian Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 354);

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.01/2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 1031) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 135 Tahun 2023 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.01/2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 977);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan:

PERATURAN MENTERI KEUANGAN TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN.

Pasal 1

(1)

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak kebutuhan mendesak berupa layanan kesehatan yang berlaku pada rumah sakit di lingkungan Kementerian Kesehatan terdiri atas:

pelayanan tindakan medis rawat jalan;

pelayanan tindakan medis rawat inap;

pelayanan tindakan di instalasi gawat darurat;

pelayanan tindakan medis di instalasi perawatan intensif;

pelayanan tindakan medis di instalasi bedah sentral;

pelayanan rehabilitasi medis;

pelayanan cuci darah/hemodialisis;

pelayanan penunjang medis diagnostik;

pelayanan radioterapi;

pelayanan forensik dan pemulasaraan jenazah;

pelayanan pendidikan dan pelatihan;

pelayanan ambulans;

pelayanan home care ;

pelayanan unggulan;

pelayanan di luar layanan medis; dan

pelayanan farmasi.

(2)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf o tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(3)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf p sebesar harga eceran tertinggi sesuai dengan peraturan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan yang mengatur mengenai pemberian informasi harga eceran tertinggi obat.

(4)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (3) telah memperhitungkan harga neto, pajak pertambahan nilai, dan biaya pelayanan kefarmasian.

(5)

Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) merupakan batas tarif tertinggi.

Pasal 2

(1)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat dapat dilaksanakan berdasarkan kontrak kerja sama.

(2)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal yang tercantum dalam kontrak kerja sama.

Pasal 3

(1)

Dengan pertimbangan tertentu, tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat dapat dikenakan tarif sampai dengan Rp0,00 (nol rupiah) atau 0% (nol persen).

(2)

Besaran, persyaratan, dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 4

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa layanan kesehatan yang berlaku pada rumah sakit di lingkungan Kementerian Kesehatan wajib disetor ke Kas Negara.

Pasal 5

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Keuangan Nomor 122/PMK.02/2022 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit Umum Pusat Kementerian Kesehatan di Provinsi Maluku, Provinsi Nusa Tenggara Timur, dan Provinsi Papua (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 731), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 6

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ditandatangani secara elektronik

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 2 Desember 2024 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024
NOMOR Ж LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 94 TAHUN 2024
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) I. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN A. Karcis dan Registrasi Pasien 1. Registrasi Poliklinik/Instalasi Gawat Darurat (IGD) a. Klinik reguler Rawat Jalan (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 46.800 b. Poli Sore (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 18.000 c. Instalasi Gawat Darurat per registrasi 110.000 2. Pemeriksaan Dokter Spesialis a. Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 52.000 b. Instalasi Rawat Jalan VIP per pemeriksaan 122.000 c. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 70.000 d. Konsultan Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 63.000 e. Konsultasi Instalasi Rawat Jalan VIP per pemeriksaan 122.000 f. Surat Keterangan Dokter per pemeriksaan 50.000 3. Pemeriksaan Dokter Umum/Gigi a. Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 31.200 b. Instalasi Rawat Jalan VIP per pemeriksaan 50.000 c. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 31.200 4. Pemeriksaan Psikologi a. Poli Reguler per pemeriksaan 68.000 b. Poli VIP per pemeriksaan 102.000 5. Konsultasi Antar Dokter Spesialis dan Konsultan a. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Poli Reguler per konsultasi 63.000 b. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Konsultan Poli Reguler per konsultasi 70.000 c. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Konsultan Poli VIP per konsultasi 70.000 6. Konsultasi Gizi a. Poli Reguler per konsultasi 33.000 b. Poli VIP per konsultasi 48.000 7. Konsultasi Psikologi JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Poli Reguler per konsultasi 47.000 b. Poli VIP per konsultasi 122.000 c. Instalasi Gawat Darurat per konsultasi 50.000 B. Pelayanan Medis pada Instalasi Rawat Jalan 1. Semua Poliklinik a. Tindakan Kecil 1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 28.000 2) Pengambilan Darah Vena per tindakan 40.000 3) Pemasangan Saturasi per tindakan 28.000 4) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 45.000 5) Skin Test per tindakan 74.000 6) Toucher Rectal per tindakan 77.000 7) O2 Masker per tindakan 56.000 8) Injeksi Keloid per tindakan 50.000 9) Injeksi Intravena per tindakan 37.000 10) Tindik per tindakan 37.000 11) Insisi per tindakan 180.000 12) Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000 13) Gula Darah Sewaktu Stik per tindakan 40.000 14) Suction /Isap Lendir per tindakan 60.000 15) Aplikasi Zat Kaustik per tindakan 44.000 16) Terapi Inhaler per tindakan 35.000 17) Nebulizer per tindakan 140.000 18) Pasang DC per tindakan 55.000 19) Doppler per tindakan 250.000 20) Oksigen Terapi per tindakan 86.000 21) Mantoux Test per tindakan 23.000 22) Hecting Aff/ Lepas Jahitan per tindakan 252.000 b. Tindakan Sedang 1) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000 2) Punksi ( Abses, Hematom ) per tindakan 90.000 C. Pelayanan Medis Spesialis di Instalasi Rawat Jalan 1. Klinik Penyakit Dalam a. Tindakan Kecil 1) Pemeriksaan Ankle Brachial Index per tindakan 140.000 2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa Ulkus) per tindakan 173.000 3) Pemeriksaan Cardio Ankle Vascular Index per tindakan 180.000 4) Spirometri per tindakan 138.000 5) Pipa Rectum per tindakan 42.000 6) Pemasangan Kateter per tindakan 66.000 b. Tindakan Sedang JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1) Perawatan Kaki Sedang (Dengan Ulkus Minimal-Moderat) per tindakan 210.000 2) Aspirasi Jarum Halus per tindakan 203.000 3) Punksi Pleura per tindakan 410.000 4) Cabut Water Sealing Drainage /WSD per tindakan 652.000 5) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000 6) Spoelling WSD per tindakan 300.000 7) Reposisi WSD per tindakan 353.000 8) Injeksi Intra Artikuler per tindakan 56.000 9) Pasang NGT per tindakan 80.000 10) Penggantian eksternal kateter Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) per tindakan 4.350.000 11) Punksi Ascites per tindakan 280.000 2. Klinik Anak a. Tindakan Kecil 1) Vaksinasi Bacillus Calmette–Guérin (BCG) per tindakan 73.000 2) Konsultasi Laktasi per tindakan 15.000 3) Vaksinasi Hepatitis B/DPT/Campak per tindakan 37.000 4) Mantoux Test per tindakan 85.000 b. Tindakan Sedang 1) Infus Anak per tindakan 60.000 2) Skin test 12 alergen per tindakan 255.000 3) Skin test 8 alergen per tindakan 180.000 4) Bone Marrow Puncture (BMP) (Poli Anak) per tindakan 271.000 5) Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 40.000 3. Klinik Kebidanan dan Kandungan a. Tindakan Kecil 1) Insersi Intra Uterine Device (IUD) per tindakan 360.000 2) Ekstraksi IUD per tindakan 360.000 3) Pasang Pesarium per tindakan 225.000 4) Reposisi Uterus per tindakan 116.000 5) Ekstraksi Norplant per tindakan 103.000 6) Pasang Laminaria per tindakan 220.000 7) Ekstraksi Inplant per tindakan 100.000 8) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000 9) Buka Jahitan <5 per tindakan 72.000 10) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000 11) Perawatan Payudara per tindakan 30.000 12) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000 13) Pengobatan Erosi per tindakan 37.000 14) Inspeksi Visual Asetat (IVA) Test per tindakan 42.000 15) Ante Natal Care (ANC) per tindakan 52.500 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 16) Pasang Implant per tindakan 105.000 17) Lepas Implant per tindakan 112.500 18) Injeksi KB per tindakan 40.500 19) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000 20) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 160.000 21) Pap Smear Konvensional per tindakan 70.000 22) Pap Smear Liquid Base per tindakan 150.000 b. Tindakan Sedang 1) Aplikasi Albothyl per tindakan 130.000 2) USG Transvaginal per tindakan 340.000 3) USG transabdomen per tindakan 450.000 4) Hidrotubasi/Pertubasi per tindakan 175.000 5) Kardiotofografi (NST) Tanpa OCT per tindakan 90.000 6) Pasang Tampon Vagina per tindakan 250.000 7) Curretage Diagnostik per tindakan 1.650.000 8) Biopsi Obsgyn per tindakan 650.000 9) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 380.000 4. Klinik Bedah a. Tindakan Kecil 1) Insisi dan Drainase abses per tindakan 180.000 2) Pasang Ransel Verban per tindakan 55.000 3) Angkat Jahitan per tindakan 36.000 4) Ganti Balut Besar per tindakan 46.500 5) Ganti Balut Kecil per tindakan 19.500 6) Ganti Balut Sedang per tindakan 36.000 7) Buka Chatheter per tindakan 27.000 8) Jahit <5 per tindakan 115.000 b. Tindakan Sedang 1) Medikasi Combustio 5% s.d 10% per tindakan 1.386.000 2) Bedah Kauter per tindakan 700.000 3) Bedah Krio per tindakan 150.000 4) Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000 5. Klinik Telinga Hidung Tenggorokan (THT) a. Tindakan Kecil 1) Kaustik per tindakan 155.000 2) Punksi Aspirasi Perikondritis/Othematom per tindakan 70.000 3) Tampon Antiseptik per tindakan 200.000 4) Medikasi Post Operasi Minor dan Kecil per tindakan 142.500 b. Tindakan Sedang 1) Toilet Hidung, Telinga dan Tenggorok per tindakan 100.000 2) Medikasi Post Operasi Sedang, Besar, dan Khusus per tindakan 150.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 3) Test Kalori per tindakan 180.000 4) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 175.000 5) Provokasi Tes Hidung per tindakan 108.500 6) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 113.000 7) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000 8) Tampon Telinga dan Hidung per tindakan 110.500 9) Evakuasi Cerumen Telinga Kanan/Telinga Kiri ( Auricula Dextra/Auricula Sinistra ) per tindakan 202.500 10) Epistaksis per tindakan 162.500 11) Indirect Laryngoscopi per tindakan 97.000 12) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindakan 175.000 13) Evakuasi Corpal Telinga dan Hidung per tindakan 187.500 14) Eksterpasi Granulasi per tindakan 187.500 15) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 162.500 16) Kaustik dan Kaustik Ag NO3 per tindakan 100.000 17) Punksi Aspirasi Perikondritis/Othematom per tindakan 35.000 18) Tampon Antiseptik per tindakan 350.000 19) Medikasi Post Operasi Minor dan Kecil per tindakan 150.000 c. Tindakan Besar 1) Tes Alergi Hirup dan Alergi Makanan per tindakan 606.000 2) Biopsi Tumor Mulut, Hidung, Nasofaring per tindakan 292.000 3) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 279.000 4) Insisi Abses Mastoid per tindakan 348.500 5) Insisi Abses Septum Nasi per tindakan 279.000 6) Kista Dentigerous per tindakan 407.000 7) Exterpasi Granuloma ( Auricula Dextra/Auricula Sinistra ) per tindakan 314.000 8) Exterpasi Polip Canalis ( Auricula Dextra/Auricula Sinistra ) per tindakan 244.500 9) Evakuasi Corpal Tenggorok per tindakan 269.000 10) Evakuasi Kolesteatum ( Auricula Dextra/Auricula Sinistra ) per tindakan 137.000 11) Pasang Belloq Tampon per tindakan 137.000 12) Pasang Gyp Telinga per tindakan 230.000 13) Miringotomi (Parasintese) ( Auricula Dextra/Auricula Sinistra ) per tindakan 137.000 14) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 82.000 15) Parasintesis per tindakan 100.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 16) Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) atau Auditory Steady State Response ( ASSR) per tindakan 824.000 17) BERA dan ASSR per tindakan 1.107.000 18) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 150.000 19) Otoacoustic Emission ( OAE) per tindakan 273.000 6. Klinik Rehabilitasi Medis a. Tindakan Kecil 1) Senam Kelompok per tindakan 48.000 2) Infra Red per tindakan 79.000 3) Muscle Test per tindakan 85.000 4) Parafin Bath per tindakan 165.000 5) Latihan range of motion (ROM)/lingkup gerak sendi (LGS)/ Stretching /Dasar Panggul/Kegel per tindakan 75.000 6) Latihan Resistif/Penguatan; Ambulasi/keseimbangan; Jalan/ Orthose per tindakan 81.000 b. Tindakan Sedang 1) Evaluasi Orthosis per tindakan 110.000 2) Evaluasi Prosthesis per tindakan 698.000 3) Biofeedback ( Electromyography ( EMG), Pressure ) per tindakan 568.000 4) Uji Kardiorespirasi per tindakan 208.000 5) Dry Needling per tindakan 243.000 6) Spray dan Stretch per tindakan 100.000 7) Tapping dan Strapping per tindakan 105.000 8) Injeksi Botulinum Toksin ( Botox ) A (Tiap Titik) per tindakan 153.000 9) Injeksi Intraartikuler, Joint , Tendon per tindakan 150.000 10) Casting per tindakan 110.000 11) Uji Sensibilitas, Uji Integrasi Sensor Motor dan Uji Kontrol Postur per tindakan 250.000 12) Uji Integrasi Sensori Motor per tindakan 250.000 13) Uji Fungsi Menelan , fungsi eksekusi gerak, fungsi berkemih, fungsi defekasi, fungsi Lokomotor per tindakan 250.000 14) Uji Motorik Halus per tindakan 250.000 15) Uji Pola Jalan, Dekondisi, Kekuatan Otot, Kekuatan otot dengan cybex per tindakan 250.000 16) Electromyography ( EMG) Surface atau Electromyography ( EMG) Needle per tindakan 909.000 17) Vocastim/Vocalstim per tindakan 110.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 18) Uji Fungsi Kognisi, Uji Komunikasi, Uji Fleksibiltas dan Lingkup Gerak Sendi, Uji Kemampuan Fungisonal dan Prawatan Diri per tindakan 113.000 19) High Level Laser Therapy per tindakan 113.000 20) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000 7. Klinik Orthopedi a. Tindakan Kecil 1) Buka Gips Spalk per tindakan 120.000 b. Tindakan Sedang 1) Gips kecil anak per tindakan 84.000 2) Gips besar dewasa per tindakan 225.000 3) Gips kecil dewasa per tindakan 183.000 4) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips Corset , Hemispica per tindakan 332.000 5) Cabut Kishner dengan Lokal Anesthesi per tindakan 524.000 8. Klinik Kulit Kelamin a. Tindakan Kecil 1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 78.000 2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 153.000 3) Pengambilan Spesimen Kutan/Mukosa Non Genital per tindakan 80.000 4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 82.000 5) Insisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 525.000 6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 304.000 7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 532.500 b. Tindakan Sedang per tindakan 1) Pengambilan Sediaan Mukosa Genital Pria per tindakan 101.250 2) Pengambilan Sediaan Mukosa Oral dan Nasal. per tindakan 106.500 3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 101.250 4) Suntik Kortikosteroid >1 Lesi besar per tindakan 550.000 5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 277.000 6) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi <3 per tindakan 266.000 7) Bedah Kimia Trichloroacetic acid (TCAA) Lesi <3 per tindakan 223.500 8) Bedah Kimia Podofilin Lesi <3 per tindakan 162.500 9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 109.000 10) Buka Jahitan Lesi 4-10 per tindakan 157.500 11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan Asam Salisilat per tindakan 139.000 12) Enukleasi Lesi 4-10 per tindakan 112.500 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 13) Insisi Abses Lesi 4-10 per tindakan 120.000 14) Pengambilan Sediaan Mukosa Genital Wanita per tindakan 121.500 15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 100.000 16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 98.000 17) Perawatan Luka Bakar/Kelainan Vesikobulosa per tindakan 267.500 18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 187.500 19) Ekstraksi Komedo >10 per tindakan 140.500 20) Enukleasi/Insisi Lesi >10 per tindakan 183.750 21) Pasang Tampon Lesi 1 per tindakan 162.000 22) Swab & Pemeriksaan Bakteri Tahan Asam (BTA) Lesi Kutan/Mukosa per tindakan 180.000 23) Suntik Kortikosteroid untuk Keloid Lesi Luas per tindakan 127.500 24) Iontoforesis wajah per tindakan 153.750 c. Tindakan Besar per tindakan 1) Bedah Kauter Keratosis Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30 per tindakan 487.500 2) Bedah Kauter Kondiloma/ Veruka Lesi <3 per tindakan 450.000 3) Bedah kauter ekstirpasilesi <3 per tindakan 451.000 4) Peeling Kimiawi Kulit Wajah Dengan Asam Glikolat -20 % per tindakan 272.500 5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 131.000 6) Dermaroller per tindakan 275.000 7) Mesotherapy Needle per tindakan 228.500 8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 10) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan Asam Glikolat -35-50 % per tindakan 295.000 11) Passive Exercise per tindakan 156.500 12) Mikrodermabrasi untuk Peremajaan Kulit per tindakan 219.000 13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch Elevation /Eksisi Punch per tindakan 302.500 14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 529.000 15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar ( Patch Test ) per tindakan 367.500 16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar ( Prick Test ) per tindakan 367.500 17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada Wajah per tindakan 930.000 18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 212.500 19) Terapi Vitiligo Dengan Teknik Punch Grafting per tindakan 312.500 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 20) Revisi Skar Atrofi Dengan Dermaroller per tindakan 162.500 21) Terapi Vitiligo Dengan Suction Blister Grafting - Lesi 1-3 per tindakan 550.000 22) Suction Blister Grafting Lesi Kutan 1 – 3 per tindakan 1.000.000 23) Terapi Vitiligo Dengan Suction Blister Grafting - Lesi 4-6 per tindakan 500.000 24) Suction Blister Grafting Lesi Kutan 4-6 per tindakan 350.000 25) Terapi Vitiligo dengan Suction Blister Grafting - Lesi > 6 per tindakan 650.000 26) Suction Blister Grafting Lesi Kutan >6 per tindakan 400.000 27) Bedah Krio > 1 Lesi/Lesi Luas per tindakan 80.000 28) Bedah kimia Trichloroacetic acid (TCAA) Lesi > 3 per tindakan 110.000 29) Bedah Kimia Podofilin Lesi >3 per tindakan 150.000 30) Revisi Lesi Parut Wajah <3 per tindakan 90.000 31) Pemeriksaan Dengan Kromameter per tindakan 105.000 32) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 300.000 33) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000 34) Mesotherapy Non Needle per tindakan 113.000 35) Clinical Facial Treatment Dengan Alat per tindakan 90.000 36) Revisi Skar Atrofi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 144.000 37) Bedah Krio Intra Vagina per tindakan 150.000 38) Bedah Kauter Keratosis Seboroik Lesi <10 per tindakan 920.000 39) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000 40) CAR Rejuvenation per tindakan 250.000 41) Terapi/Perawatan dengan Platelet- Rich Plasma (PRP) per tindakan 980.000 42) Bedah Kauter Keratosis Seborok/ tumor jinak kulit >30 per tindakan 337.500 43) Fototerapi Dermapal per tindakan 100.000 9. Klinik Psikiatri a. Tindakan Kecil 1) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana per tindakan 60.000 b. Tindakan Sedang 1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 90.000 c. Tindakan Besar 1) Tindakan Medik Psikiatri Khusus per tindakan 376.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 2) Tes Kesehatan Mental/ Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)/ Tes Kesehatan Mental Indonesia (TKMI) per tindakan 322.000 3) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) for Adolescent per tindakan 276.000 4) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) per tindakan 155.000 5) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) untuk Kepentingan Penegakan Hukum per tindakan 573.000 6) Electroconvulsive Therapy (ECT)/Terapi Kejang Listrik (TKL) per tindakan 100.000 10. Klinik Mata a. Tindakan Kecil 1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 115.000 2) Medikasi Mata per tindakan 77.000 3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000 4) Koreksi Kaca Mata per tindakan 150.000 5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler (TIO) per tindakan 82.500 6) Test Buta Warna per tindakan 99.000 7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000 8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000 9) Amotio Lithiasis atau refraktometri per tindakan 155.000 10) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000 11) Pemeriksaan Funduskopi per tindakan 85.000 b. Tindakan Sedang 1) Streak Retinaskopi per tindakan 159.000 2) Eksisi Chalazion per tindakan 900.000 3) Eksisi Hordeolum per tindakan 1.125.000 4) Eksisi Hordeolum Besar atau Chalazion Besar per tindakan 737.500 5) Sondase/Bouginasi Kanalis Lakrimalis per tindakan 1.140.000 6) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.021.500 7) Ekstirpasi Naevus/Granuloma/Xanthelasma (mata) per tindakan 877.000 8) Tarsoraphy per tindakan 591.500 9) SBL/Tarsotomi per tindakan 950.000 10) Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000 11) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000 12) Extraksi Corpal Cornea per tindakan 250.000 13) Pemeriksaan Slitlamp/Biomikroskopi per tindakan 142.500 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 11. Klinik Paru a. Tindakan Kecil 1) Spirometri per tindakan 138.000 2) Peak Flow Meter per tindakan 30.000 3) Bronkodilator Test per tindakan 188.000 4) Pengambilan Spesimen Sputum per tindakan 50.000 5) Tes Alergi Paru per tindakan 357.000 b. Tindakan Sedang 1) Cabut Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 652.000 2) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000 3) Spooling WSD per tindakan 300.000 4) Reposisi WSD per tindakan 353.000 5) Bronkial Toilet per tindakan 100.000 6) Aspirasi Jarum Halus per tindakan 203.000 7) USG Thoraks per tindakan 360.000 8) Pungsi Paru per tindakan 410.000 9) Bronkoskopi per tindakan 900.000 10) Punksi Pleura Evakuasi (Torasentesis) per tindakan 800.000 12. Klinik Jantung a. Ambulatory Blood Pressure Monitor (ABPM) per tindakan 300.000 b. Reprogram PPM (Permanent Pace Maker) per tindakan 450.000 c. CTG (Cardio Tocografi) per tindakan 550.000 13. Klinik Syaraf a. Tindakan Kecil 1) Test Mini Mental Per tindakan 325.000 2) Stimulasi Kognitif Per tindakan 375.000 b. Tindakan Sedang 1) Fit Proper test Per tindakan 1.000.000 2) Pemeriksaan Neurobehavior Per tindakan 350.000 3) Skrining Fungsi Luhur Per tindakan 325.000 4) Stimulasi Kognitif Per tindakan 375.000 5) Pemeriksaan Electroencephalography (EEG) Per tindakan 350.000 6) Pemeriksaan Neuro-opthalmologi Per tindakan 115.500 7) Pemeriksaan Neuro-otologi Kompleks Per tindakan 115.500 8) Pemeriksaan Neuro-otologi Sederhana Per tindakan 82.500 9) Konsul Neuro-opthalmologi Per tindakan 82.500 10) Test Mini Mental Per tindakan 300.000 11) Pemeriksaan Funduskopi Per tindakan 75.000 c. Tindakan Besar JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1) Pemeriksaan electroencephalogram (EEG) Per tindakan 350.000 2) Elektromiografi (EMG) Per tindakan 350.000 3) Tes Fungsi Luhur Per tindakan 350.000 4) Injeks Plantar Facitis Per tindakan 37.500 5) Injeksi Intraatikular Elbow/Knee/Manus/PedisShoulder /Spine Per tindakan 37.500 D. Pelayanan Medis Gigi Dasar di Instalasi Rawat Jalan 1. Klinik Gigi dan Mulut Umum a. Tindakan Kecil 1) Sollux 1 Kali per tindakan 78.000 2) Ganti Tampon per tindakan 78.000 3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 90.000 4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 84.500 5) Trepanasi Gigi per tindakan 78.000 6) Pembersihan Karang Gigi Perkwadran per tindakan 95.000 7) Cabut Gigi Susu dengan Chlor Etyl/Topikal anaestesi per tindakan 107.500 8) Tumpatan Sementara per tindakan 124.500 9) Jahit <5 per tindakan 113.500 10) Pencabutan dengan Suntik per tindakan 131.500 b. Tindakan Sedang 1) Exterpasi Saluran akar per tindakan 108.500 2) Buka Fixasi per tindakan 255.500 3) Trepanasi Abses per tindakan 305.000 4) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 113.000 5) Jahitan >4 per tindakan 175.000 6) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 213.500 7) Tambal Sinar Sedang per tindakan 398.500 8) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 175.000 9) Flouridasi Perkwadran per tindakan 45.000 10) Lepas Jahitan <5 per tindakan 45.000 c. Tindakan Besar 1) Cabut Gigi Permanen per elemen 147.000 2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 315.500 3) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per elemen 262.500 4) Pengisian Saluran Akar Gigi dan Pulpa per elemen 412.000 5) Tambal Sinar kecil per elemen 100.000 6) Tambal Sinar Besar per elemen 150.000 7) Tumpatan Glass Ionomer Cement (GIC) Kecil per elemen 50.000 8) Pulpotomi per tindakan 132.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 9) Pemotongan Tulang Aveolar Per Kwadran per tindakan 142.500 10) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 635.000 11) Cabut dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 818.500 12) Eksterpasi Mucocele per tindakan 666.000 13) Angkat K-Wire per tindakan 527.500 14) Insisi Intra Oral per tindakan 242.000 15) Exterpasi Mucocelle 0 - 0.5 cm per tindakan 700.000 16) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 236.500 17) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.030.000 18) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 229.000 19) Insisi Epulis per tindakan 952.500 20) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 601.500 21) Exterpasi Kista Besar per tindakan 350.000 22) Odontectomy dengan Jahitan (derajat 1) per tindakan 939.000 23) Pembukaan Operculum per tindakan 1.227.500 24) Pembukaan Fistula per tindakan 1.654.000 25) Enukleasi Kista per tindakan 2.128.000 26) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.336.000 27) Fistelektomi per tindakan 2.045.000 28) Insisi Mococele per tindakan 1.502.500 29) Exterpasi Kista kecil per tindakan 1.712.000 30) Gingivectomy per tindakan 2.498.500 31) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.737.000 32) Reposisi dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.397.500 33) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 645.000 34) Punksi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 90.000 35) Frenectomy per tindakan 535.500 36) Operculectomy per tindakan 846.000 E. Pelayanan Medis Gigi Spesialis di Instalasi Rawat Jalan 1. Semua Pelayanan Gigi Spesialis a. Cetak Akurasi Rendah per rahang (cetak diagnostik/ Alginae ) per tindakan 120.000 b. Cetak Untuk Full Dentures per rahang (Cetak ZnOxide ) per tindakan 200.000 c. Cetak Akurasi Tinggi per kwadran ( Double Impression ) per tindakan 200.000 2. Klinik Konservasi Gigi a. Tindakan Kecil 1) Spooling /Irigasi per tindakan 110.000 2) Tumpatan Sementara per tindakan 80.000 3) Medikasi Intrakanal/ Dressing per tindakan 60.000 b. Tindakan Sedang JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1) Tumpatan Glass Ionomer Cement (GIC) Sedang per tindakan 52.500 2) Tumpatan GIC Besar per tindakan 60.000 3) Trepinasi per tindakan 34.000 4) Extirpasi Pulpa per tindakan 108.500 5) Lining Dycal per tindakan 34.000 6) Preparasi Onlay/Inlay per tindakan 37.500 7) Trepanasi Gigi Gangren per tindakan 30.000 c. Tindakan Besar 1) Pulpektomy per tindakan 65.000 2) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 107.500 3) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 150.000 4) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 200.000 5) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 250.000 6) Preparasi 1 Saluran Akar per tindakan 100.000 7) Pengisian 1 Saluran Akar (Kondensasi Lateral) per tindakan 131.000 8) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 81.000 3. Klinik Gigi Anak a. Tindakan Kecil 1) Spooling per tindakan 90.000 2) Konsultasi Medik Gigi Dan Mulut per tindakan 78.000 3) Flouridasi Perkwadran per tindakan 30.000 4) Trepanasi Gigi per tindakan 32.000 5) Tumpatan Sementara per tindakan 100.000 6) Pembersihan Karang Gigi Perkwadran per tindakan 100.000 b. Tindakan Sedang 1) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 100.000 2) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 150.000 3) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 200.000 4) Devitalisasi Gigi per tindakan 31.000 5) Extirpasi & Praparasi Saluran akar per tindakan 310.000 6) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 162.000 7) Tambalan GIC per tindakan 182.000 8) Pulpotomy per tindakan 64.000 9) Apeksifikasi per tindakan 75.000 10) Pencabutan Gigi Susu dengan chlorethyl CE per tindakan 70.000 11) Pencabutan Gigi dengan Suntik per tindakan 165.000 c. Tindakan Besar 1) Preparasi Crown Pedodontik per tindakan 85.000 2) Jaket Crown Stainless Pedodontik per elemen 200.000 3) Jaket Crown Akrilik Pedodontik per elemen 275.000 4) Space maintainer per tindakan 300.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 5) Space regainer per tindakan 350.000 6) Orthodonsi lepas perahang per tindakan 500.000 7) Kontrol Orthodonsi Lepas per tindakan 90.000 8) Obturator per tindakan 450.000 4. Klinik Gigi Tiruan a. Reparasi/Retak/rahang per tindakan 252.000 b. Saddle Akrilik per tindakan 268.000 c. Partial Dentures untuk gigi tambahan per elemen 100.000 d. Flexi dentures Per rahang 600.000 e. Rebassing/Relining per tindakan 268.000 f. Dental Bride Saddle Panjang (per1 Gigi) per elemen 765.000 g. Full Dentures Per Rahang per tindakan 1.320.000 5. Klinik Bedah Mulut a. Tindakan Kecil 1) Pemotongan Frenulum per tindakan 225.000 2) Jahit Luka <5 per tindakan 125.000 3) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 125.000 4) Kuretase Soket Gigi per tindakan 125.000 5) Buka Fiksasi Interdental Wiring (IDW) Per Rahang per tindakan 125.000 6) Jahit 1-3 per tindakan 148.000 7) Jahitan >4 per tindakan 131.000 8) Fixasi Satu Rahang per tindakan 844.000 9) Fiksasi Inter Maxillary Wiring (IMW) per tindakan 111.000 10) Buka Fiksasi Inter Maxillary Wiring (IMW) per tindakan 90.000 11) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 131.000 12) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 914.000 13) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000 b. Tindakan Besar 1) Alveolektomi Per Regio per tindakan 83.000 2) Jahit Luka 6-10 per tindakan 380.000 3) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 225.000 4) Debridemant per tindakan 178.000 5) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 288.000 6) Orthodonti Lepas 1 Screw per tindakan 130.000 7) Cabut Gigi dengan Penyulit per tindakan 135.000 8) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 525.000 9) Insisi Intra Oral per tindakan 132.000 10) Angkat K-Wire per tindakan 389.000 11) Ekstirpasi Epulis/ Mucocele /Tumor Kecil per tindakan 300.000 12) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 1.800.000 13) Insisi Ekstra Oral per tindakan 200.000 14) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 798.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 15) Insisi Epulis per tindakan 793.000 16) Marsupialisasi per tindakan 2.700.000 17) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 484.000 18) Ekstirpasi Epulis/ Mucocele Besar per tindakan 3.000.000 19) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000 20) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan Kawat Per Rahang per tindakan 259.000 21) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan Arch Bar Per Rahang per tindakan 450.000 22) Biopsi Insisi per tindakan 250.000 23) Sialolithomi per tindakan 296.000 24) Reposisi Fraktur per tindakan 281.000 25) Operkulektomi/Frenektomi per tindakan 910.000 26) Replantasi Gigi per tindakan 390.000 27) Odontektomi (Derajat II) per tindakan 455.000 28) Odontektomi (Derajat III) per tindakan 1.312.000 29) Gingivektomi per tindakan 1.999.000 30) Deepening Sulcus Per Rahang per tindakan 350.000 31) Penutupan OroAntral Fistula per tindakan 1.755.000 32) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.030.000 33) Aveolectomy Luas per tindakan 1.244.000 6. Klinik Orthodontik a. Kasus Ringan 1) Fixed Apliance Standard Metal (1 Rahang-Oklusi Normal) per tindakan 4.000.000 2) Fixed Apliance Standard Metal (2 Rahang) per tindakan 5.000.000 3) Composite Brace (2 Rahang) per tindakan 7.000.000 4) Fixed Appliance Self Ligate (2 Rahang) per tindakan 8.000.000 5) Cetak Model Studi Gigi untuk Orto Per Rahang per tindakan 200.000 6) Analisis Kebutuhan Ortodontik per tindakan 100.000 7) Kontrol Orto Cekat per tindakan 100.000 b. Kasus Sedang 1) Fixed Apliance Standart Metal Sedang (2 Rahang) per tindakan 6.500.000 2) Composite Brace (2 Rahang) __ per tindakan 8.000.000 3) Fixed Appliance Self Ligate Sedang __ (2 Rahang) __ per tindakan 9.000.000 c. Kasus Sulit 1) Fixed Apliance Standart Metal Besar (2 rahang) per tindakan 7.000.000 2) Composite Brace (2 rahang) per tindakan 9.000.000 3) Fixed Appliance Self Ligate Besar (2 Rahang) per tindakan 10.000.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 4) Ganti Kawat Niti/SS (1 rahang) per tindakan 100.000 5) Ganti Kawat Niti/SS (2 rahang) per tindakan 188.000 F. Pelayanan Psikologi Klinis 1. Pemeriksaan Psikologis a. Pemeriksaan psikologis dasar (observasi, wawancara) per pemeriksaan 75.000 b. Pemeriksaan psikologis lanjutan (menggunakan alat tes) per pemeriksaan 125.000 2. Intervensi Psikologi a. Psikoedukasi 1) Kecil per tindakan 70.000 2) Sedang per tindakan 120.000 3) Besar per tindakan 160.000 b. Konseling Individu 1) Kecil per tindakan 70.000 2) Sedang per tindakan 120.000 3) Besar per tindakan 160.000 c. Psikoterapi Individu 1) Kecil ( supportive, Behaviour, Play Therapy, Modifikasi Perilaku, Psychodynamic ,PFA) per tindakan 80.000 2) Sedang (CBT, Brief, Kognitif, Transpersonal, Relaksasi, Solution Focused Therapy , Humanistik, Hynotherapy ) per tindakan 135.000 3) Besar ( Integrative psychotherapy, Neuropsychology ) per tindakan 180.000 d. Terapi Kelompok per orang 55.000 e. Terapi Keluarga per tindakan 150.000 3. Tes Kecerdasan a. Sederhana per pemeriksaan 90.000 b. Sedang per pemeriksaan 175.000 c. Kompleks per pemeriksaan 300.000 4. Tes Kepribadian a. Sederhana per pemeriksaan 150.000 b. Sedang per pemeriksaan 225.000 c. Kompleks per pemeriksaan 375.000 5. Tes Potensi Psikopatologi per pemeriksaan 400.000 6. Tes Potensi Khusus Lainnya per pemeriksaan 500.000 7. Pemeriksaan Psikologis untuk kepentingan hukum dan/atau saksi ahli a. Sederhana per pemeriksaan 500.000 b. Sedang per pemeriksaan 750.000 c. Kompleks per pemeriksaan 1.000.000 8. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial per pemeriksaan 250.000 9. Home Visit per kunjungan 250.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) G. Pelayanan Medis Sub Spesialis Rawat Jalan 1. Klinik Tumbuh Kembang Anak a. Tindakan Kecil 1) Vaksinasi PPI Suntik per tindakan 17.000 2) Vaksinasi Program Pengembangan Imunisasi __ (PPI) Non Suntik per tindakan 10.000 3) Pijat Bayi per tindakan 30.000 4) Antropometri per tindakan 15.000 5) Tindik Bayi per tindakan 20.000 6) Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) per tindakan 17.000 b. Tindakan Sedang 1) Terapi Edukasi per tindakan 100.000 2) Pra Skrining per tindakan 45.000 3) Skrining per tindakan 85.000 2. Klinik One Day Care a. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)/Prostatron 1) Prostatron per tindakan 5.376.000 2) ESWL Fase I per tindakan 7.841.000 3) ESWL Fase II per tindakan 7.000.000 b. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)/Litotripsi 1) Trust Taus per tindakan 1.000.000 2) Vasektomi per tindakan 2.500.000 3) Sirkumsisi (Umur di atas 6 Tahun) per tindakan 2.500.000 4) Senam Nifas per tindakan 48.000 II. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RAWAT INAP A. Akomodasi 1. Kelas Super VIP per hari 1.000.000 2. Kelas VIP per hari 750.000 3. Kelas I per hari 500.000 4. Kelas II per hari 300.000 5. Kelas III per hari 150.000 6. Instalasi Gawat Darurat (IGD) (>6 Jam) per hari 140.000 7. Ruang Persalinan (>6 Jam) per hari 110.000 8. Rawat Gabung 50% dari Ibu a. Kelas Super VIP per hari 500.000 b. Kelas VIP per hari 375.000 c. Kelas I per hari 250.000 d. Kelas II per hari 150.000 e. Kelas III per hari 75.000 9. Ruang ICU, NICU, PICU, ICCU a. Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000 b. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) per hari 540.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) c. Pediatric Intensive Care Unit (PICU) per hari 540.000 d. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) per hari 1.200.000 e. Isolasi Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000 f. Isolasi Neonatal Intensive Care Unit (NICU) per hari 600.000 g. Isolasi Pediatric Intensive Care Unit (PICU) per hari 600.000 h. Isolasi Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) per hari 1.200.000 i. Ruang High Care Unit per hari 300.000 B. Jasa Visite Dokter Spesialis dan Sub Spesialis 1. Kelas Super VIP per visite 259.000 2. Kelas VIP per visite 200.000 3. Kelas I per visite 130.000 4. Kelas II per visite 80.000 5. Kelas III per visite 50.000 6. Ruangan Isolasi per visite 180.000 7. Konsul Dokter Ahli per visite 70.000 8. Ruang ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 234.000 9. Ruang Isolasi ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 216.000 10. Konsul Dokter Ahli Ruang ICU, NICU, PICU, CVCU per konsul 149.000 C. Tindakan Keperawatan 1. Minimal Care a. Kelas Super VIP per hari 173.000 b. Kelas VIP per hari 100.000 c. Kelas I per hari 70.000 d. Kelas II per hari 60.000 e. Kelas III per hari 45.000 2. Parsial Care / Intermediate Care a. Kelas Super VIP per hari 40.000 b. Kelas VIP per hari 40.000 c. Kelas I per hari 40.000 d. Kelas II per hari 40.000 e. Kelas III per hari 40.000 f. Ruangan Isolasi per hari 40.000 3. Total Care/Maksimal Care a. Kelas Super VIP per hari 60.000 b. Kelas VIP per hari 60.000 c. Kelas I per hari 60.000 d. Kelas II per hari 54.000 e. Kelas III per hari 60.000 f. Ruangan Isolasi per hari 60.000 4. Intensif Care a. ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 144.000 b. Ruangan Isolasi ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 144.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) D. Konsultasi Rawat Inap 1. Konsultasi Gizi Umum a. Kelas Super VIP per hari 30.000 b. Kelas VIP per hari 23.000 c. Kelas I per hari 18.000 d. Kelas II per hari 15.000 e. Kelas III per hari 13.000 2. Konsultasi Gizi Khusus a. Kelas Super VIP per hari 35.000 b. Kelas VIP per hari 27.000 c. Kelas I per hari 22.000 d. Kelas II per hari 18.000 e. Kelas III per hari 16.000 3. Konsultasi Dokter Gigi a. Kelas Super VIP per hari 35.000 b. Kelas VIP per hari 25.000 c. Kelas I per hari 25.000 d. Kelas II per hari 25.000 e. Kelas III per hari 20.000 4. Konsultasi Psikologi a. Kelas Super VIP per hari 225.000 b. Kelas VIP per hari 175.000 c. Kelas I per hari 125.000 d. Kelas II per hari 100.000 e. Kelas III per hari 70.000 E. Tindakan Medik Rawat Inap 1. Semua Pelayanan a. Kecil 1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 21.000 2) Injeksi Intravena melalui Selang Infus per tindakan 35.000 3) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 47.000 4) Injeksi Keloid /inkeksi intravena/injeksi intraartikuler per tindakan 56.000 5) Pengambilan Darah Vena per tindakan 30.000 6) Penggunaan Alat Syringe Pump / 8 Jam per 8 jam 56.000 7) Penggunaan Alat Matras/Hari per hari 56.000 8) Penggunaan Alat Saturasi/8 Jam per 8 jam 39.000 9) Penggunaan Alat Infus Pump /8 Jam per 8 jam 45.000 10) Pemasangan Syringe Pump per 1 kali pasang 130.000 11) Transfusi per 1 kali transfusi 90.000 12) Pemasangan Infus Pump per 1 kali pasang 100.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 13) Skin Test per tindakan 74.000 14) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 125.000 15) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 50.000 16) Penggunaan Alat Monitor per 8 jam 56.000 17) O2 Masker per tindakan 56.000 18) Pasang Infus termasuk infus umbilicalis per tindakan 56.000 19) Tindik per tindakan 56.000 20) Insisi per tindakan 130.000 21) Mantoux Test per tindakan 35.000 22) Vaksinasi Hepatitis B/DPT/Campak per tindakan 56.000 23) Perawatan Luka Kecil per tindakan 56.000 24) Bilas Lambung per tindakan 255.000 25) Gula Darah Sewaktu (GDS) Stik per tindakan 40.000 26) Pemakaian Matras/hari per tindakan 56.000 27) Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) per tindakan 41.000 28) Supra Pubic Punction (SPP) per tindakan 46.000 29) Lavement per tindakan 56.000 30) Intubasi Lambung/Pasang Nasogastric Tube (NGT)/Pasang Sonde per tindakan 80.000 31) Aspirasi Tiroid per tindakan 56.000 32) Aplikasi Zat Kaustik per tindakan 51.000 33) Pipa Rectum per tindakan 48.000 34) Proof Punksi/Punksi Percobaan per tindakan 101.000 35) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 56.000 36) Terapi Inhaler per tindakan 53.000 37) Pengobatan Erosi per tindakan 56.000 38) Pasang Dower Catheter DC per tindakan 260.000 39) Oksigen Terapi per tindakan 24.000 b. Sedang 1) Hecting Aff /Lepas Jahitan > 5 per tindakan 132.000 2) Terapi Sinar/Foto Terapi per tindakan 350.000 3) Insersi Inplant per tindakan 106.000 4) Medikasi Combustio 5% s.d 10% per tindakan 107.000 5) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 89.000 6) Sondase ( Anel Test ) per tindakan 105.000 7) Jahit Luka <5 per tindakan 180.000 8) Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah Bening per tindakan 86.000 9) Bronkial Toilet per tindakan 147.000 10) Extraksi Calsium Oksalat per tindakan 120.000 11) Pasang Endotracheal Tube (ETT) per tindakan 156.000 12) Water Drinking Test per tindakan 89.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 13) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 89.000 14) Injeksi Khemoterapi intramuscular (IM)/intravena (IV) per tindakan 137.000 15) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 150.000 16) Punksi Cairan Sendi per tindakan 121.000 17) Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 132.000 18) Pasang Tampon per tindakan 151.000 19) Ekstraksi implant per tindakan 510.000 20) Bone Marrow Punction /Pungsi Sumsum Tulang (BMP) per tindakan 396.000 21) Pasang Ransel Verban per tindakan 82.000 22) Medikasi Combustio >10% per tindakan 144.000 23) Necrotomy Luas per tindakan 263.000 24) Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000 25) Punksi Ascites per tindakan 243.000 26) Pengobatan Sitostatika per tindakan 450.000 27) Jahit Perineum (Derajat 1) per tindakan 165.000 28) Plebhotomy per tindakan 172.000 29) Ginjal – Hipertensi per tindakan 75.000 30) Re-Hecting Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 203.000 31) Spoelling Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 405.000 32) Sirkumsisi per tindakan 2.052.000 c. Besar 1) Vena Seksi per tindakan 270.000 2) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma per tindakan 800.000 3) Jahit luka 6 – 10 per tindakan 255.000 4) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000 5) Jahit Perenium Derajat II per tindakan 300.000 6) Reposisi Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 487.000 7) Infus/Drip Khemoterapi per tindakan 600.000 8) Bouginasi per tindakan 554.000 9) Gips Sirkuler Colles, Antebrachii , Supra Condylar per tindakan 297.000 10) Anoscopy per tindakan 191.000 11) Eksisi Granuloma per tindakan 287.000 12) Gonioscopy per tindakan 191.000 13) Biopsi (Hati, Ginjal) per tindakan 214.000 14) Cardi Versi ( Direct Current (DC) Shock ) per tindakan 362.000 15) Punksi Cavum Douglas per tindakan 237.000 16) Sistostomi per tindakan 910.000 17) Lumbal Punksi per tindakan 452.000 18) Tes Alergi per tindakan 357.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 19) Jahit 10 – 15 per tindakan 369.000 20) Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000 21) Dialisis Peritoneal per tindakan 242.000 22) Punksi Abses Hati per tindakan 242.000 23) Punksi Pericardio per tindakan 242.000 24) Eksterpasi Lipoma/Atheroma /Clavus/Veruca per tindakan 459.000 25) Hidrotubasi/Pertubasi per tindakan 263.000 26) Central Venous Pressure (CVP) per tindakan 1.868.000 27) Pasang Epidural Kateter per tindakan 530.000 28) Pleurodesis per tindakan 809.000 29) Jahit Luka Robek Portio/Forniks per tindakan 452.000 30) Pemeriksaan dengan Biomikroskop per tindakan 402.000 31) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/ Xanthelasma per tindakan 659.000 32) Pacu Jantung Sementara Non Invasif per tindakan 302.000 33) Exchange Tranfusi per tindakan 417.000 34) Biopsi Tumor Paru/ Transthoracic needle aspiration (TTNA) per tindakan 1.095.000 35) Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 2.958.000 36) Tindakan Argon Laser/ Xenom per tindakan 900.000 37) Incisi Emfisema Subcutis /dekompresi emfisema subcutis per tindakan 600.000 38) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 183.000 39) Pemakaian Ventilator Per 12 jam 495.000 40) Pemakaian Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Per 12 jam 285.000 2. Pelayanan Penyakit Dalam a. Kecil 1) Pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI) per tindakan 210.000 2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa Ulkus) per tindakan 259.000 3) Pemeriksaan Cardio Ankle Vascular Index (CAVI) per tindakan 270.000 b. Sedang 1) Perawatan Kaki Sedang (Dengan Ulkus Minimal - Moderat) per tindakan 210.000 c. Besar 1) Perawatan Kaki Berat (dengan Ulkus Luas) per tindakan 415.000 2) Pemasangan Sengstaken-Blakemore (SB) Tube per tindakan 259.000 3. Pelayanan Anak JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Kecil 1) Vaksinasi BCG per tindakan 73.000 b. Sedang 1) Infus Anak per tindakan 60.000 2) Infus Umbilikal per tindakan 175.000 c. Besar 1) Resusitasi Bayi Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 138.000 2) Resusitasi Bayi Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis) per tindakan 257.000 3) Resusitasi Bayi Partus dengan Intrauterine Fetal Death (IUFD) per tindakan 257.000 4) Resusitasi Bayi Partus Spontan dengan Stimulasi/Gemeli tanpa penyulit/presentasi bokong per tindakan 377.000 5) Resusitasi Bayi Partus dengan Vakum/dengan forceps per tindakan 377.000 6) Resusitasi Bayi Partus Distokia Bahu per tindakan 534.000 7) Resusitasi Bayi Partus Versi Ekstrasi per tindakan 534.000 8) Resusitasi Bayi Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 852.000 9) Resusitasi Bayi Sectio Pfannenstiel dengan GA per tindakan 714.000 10) Resusitasi Bayi Sectio dengan Kistektomi/Tubektomi dengan GA per tindakan 714.000 11) Resusitasi Bayi Re SC/SC Fanenstil dengan GA per tindakan 714.000 12) Resusitasi Bayi Sectio Caesaria dengan GA per tindakan 581.000 13) Sectio Caesaria Non GA per tindakan 515.000 14) Sectio Fanenstil Non GA/ Re SC Fanenstil Non GA/Re SC Non GA per tindakan 549.000 15) Sectio dengan Kistektomi Non GA/ Tubektomi (MOW) Non GA per tindakan 549.000 16) Billirubin di Bangsal per tindakan 150.000 17) Infus Intraoseus per tindakan 221.000 18) Sedation/Paralysis/Analgesia per tindakan 240.000 19) Total Parental Nutrition (TPN) per Hari per tindakan 80.000 4. Pelayanan Obsgyn a. Kecil 1) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000 2) Versi Luar per tindakan 48.000 3) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 4) Pacuan/Induksi per tindakan 56.000 5) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000 b. Sedang 1) Insersi IUD per tindakan 115.000 2) Ekstraksi IUD per tindakan 81.000 3) Pasang Pesarium per tindakan 115.000 4) Pasang Tampon Vagina per tindakan 122.000 5) Reposisi Uterus per tindakan 111.000 6) Ekstraksi Norplant per tindakan 105.000 7) Pasang Laminaria per tindakan 250.000 8) Amniotomi per tindakan 71.000 9) Episiotomi per tindakan 125.000 10) Kateterisasi per tindakan 93.000 11) Ekstraksi Inplant per tindakan 100.000 12) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 114.000 13) Buka Jahitan <5 per tindakan 108.000 c. Besar 1) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 240.000 2) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 397.000 3) Biopsi per tindakan 247.000 4) Amnioskopi per tindakan 270.000 5) Kompresi Bimanual per tindakan 215.000 6) Manual Placenta per tindakan 308.000 7) Tampon Uterus per tindakan 304.000 8) Kolposkopi per tindakan 535.000 9) Aplikasi Albothyl per tindakan 195.000 10) Prosedur Krio per tindakan 2.625.000 11) Prosedur Eksisi Kawat Panas (LEEP/LLETZ) per tindakan 2.625.000 12) Konisasi per tindakan 2.600.000 13) Biopsi Obsgyn per tindakan 975.000 14) IVA Test per tindakan 63.000 5. Pelayanan Bedah a. Bedah Kauter per tindakan 1.050.000 b. Bedah Krio per tindakan 185.000 6. Pelayanan THT a. Kecil 1) Kaustik per tindakan 155.000 2) Punksi Aspirasi Perikondritis/Othematom per tindakan 62.500 3) Tampon Antiseptik per tindakan 203.000 4) Medikasi Post Operasi (OP) Minor dan Kecil per tindakan 142.500 b. Sedang 1) Toilet Hidung/Telinga/Tenggorok per tindakan 100.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 2) Medikasi Post OP Sedang, Besar, dan Khusus per tindakan 150.000 3) Tes Kalori per tindakan 180.000 4) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 175.000 5) Provokasi Tes Hidung per tindakan 108.500 6) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 113.000 7) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000 8) Tampon Telinga/Tampon Hidung per tindakan 110.500 9) Evakuasi Cerumen AD/AS per tindakan 202.500 10) Epistaksis per tindakan 162.500 11) Indirek Laryngoscopi per tindakan 97.000 12) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindakan 175.000 13) Evakuasi Corpal Telinga dan Hidung per tindakan 187.500 14) Eksterpasi Granulasi per tindakan 187.500 15) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 162.500 16) Kaustik Ag NO 3/TAA per tindakan 133.500 c. Besar 1) Tes Alergi Hirup/Alergi makanan per tindakan 606.000 2) Biopsi Tumor Mulut/Tumor Hidung/Tumor Nasofaring per tindakan 292.000 3) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 279.000 4) Insisi Abses Mastoid per tindakan 348.500 5) Insisi Abses Septum Nasi per tindakan 279.000 6) Kista Dentigeus per tindakan 407.000 7) Exterpasi Granuloma AD/AS per tindakan 314.000 8) Exterpasi Polip Canalis AD/AS per tindakan 244.500 9) Evakuasi Corpal Tenggorok per tindakan 269.000 10) Pasang Gyp Telinga per tindakan 345.000 11) Miringotomi (Parasintese) AD/AS per tindakan 206.000 12) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 123.000 13) Audiometri per tindakan 279.000 14) Timpanometri per tindakan 195.000 15) Timpanometri dan Reflex Akustik Kontra per tindakan 225.000 16) Timpanometri Lengkap per tindakan 300.000 7. Pelayanan Rehabilitasi Medik a. Kecil 1) Fisioterapi per tindakan 95.000 2) Senam kelompok/senam nifas per kegiatan 48.000 3) Infra Red per tindakan 79.000 4) Muscle Test per tindakan 85.000 5) Parafin Bath per tindakan 165.000 6) Latihan Range of Motion (ROM)/Luas Gerak Sendi per latihan 75.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) (LGS)/ Stretching /Dasar Panggul/Kegel 7) Latihan Resistif/Penguatan/ambulasi dan Keseimbangan/Jalan dengan orthose per latihan 81.000 b. Sedang 1) Uji Fungsi Kognisi/Uji Komunikasi per tindakan 113.000 2) Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak Sendi/Kemampuan Fungsional dan Perawatan Diri per tindakan 105.000 3) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000 8. Terapi Wicara a. Kecil 1) Assestment Gangguan Memori- Bahasa/Wicara-Artikulasi per assessment 75.000 2) Assestment Gangguan Suara/Irama Kelancaran/Menelan per assessment 65.000 b. Sedang 1) Terapi Gangguan Wicara/Artikulasi per tindakan 72.000 2) Terapi Gangguan Kelancaran Irama/Suara per tindakan 63.000 3) Terapi Gangguan Menelan per tindakan 177.000 4) Tatalaksana Gangguan Proses Fungsi Pasca Laringectomi per tindakan 75.000 5) Tatalaksana Gangguan Proses Bicara/Proses Berbahasa tidak spesifik/Dislexia per tindakan 75.000 6) Terapi Gangguan Bahasa/Memori per tindakan 75.000 7) Tata Laksana Keterlambatan Bicara per tindakan 80.000 9. Pelayanan Orthopedi a. Kecil 1) Buka Gips Spalk per tindakan 120.000 2) Pemasangan Gips per tindakan 180.000 b. Besar 1) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips Corset, Hemispica per tindakan 332.000 2) Cabut Kishner dengan Lokal Anesthesi per tindakan 524.000 10. Pelayanan Kulit Kelamin a. Kecil 1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 78.000 2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 153.000 3) Pengambilan Spesimen Kutan/Mukosa Non Genital per tindakan 80.000 4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 82.000 5) Insisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 525.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 304.000 7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 532.500 b. Sedang 1) Pengambilan Sediaan Mukosa Genital Pria per tindakan 101.250 2) Pengambilan Sediaan Mukosa Oral, dan Nasal per tindakan 106.500 3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 101.250 4) Suntik Kortikosteroid >1 lesi Besar per tindakan 550.000 5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 277.000 6) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi < 3 per tindakan 266.000 7) Bedah Kimia TCAA Lesi < 3 per tindakan 223.500 8) Bedah Kimia Podofilin Lesi < 3 per tindakan 162.500 9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 109.000 10) Buka Jahitan Lesi 4-10 per tindakan 157.500 11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan As. Salisilat per tindakan 139.000 12) Enukleasi Lesi 4-10 per tindakan 112.500 13) Insisi Abses Lesi 4-10 per tindakan 120.000 14) Pengambilan Sediaan Mukosa Genital Wanita per tindakan 121.500 15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 100.000 16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 98.000 17) Perawatan Luka Bakar/Kelainan Vesikobulosa per tindakan 267.500 18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 187.500 19) Ekstraksi Komedo >10 per tindakan 140.500 20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 183.750 21) Pasang Tampon Lesi > 1 per tindakan 162.000 22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi Kutan/Mukosa per tindakan 180.000 23) Suntik Kortikosteroid Untuk Keloid Lesi Luas per tindakan 127.500 24) Iontoforesis Wajah per tindakan 153.750 c. Besar 1) Bedah Kauter Keratosis Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30 per tindakan 487.500 2) Bedah Kauter Kondiloma/Veruka Lesi <3 per tindakan 450.000 3) Bedah Kauter Ekstirpasi Lesi <3 per tindakan 451.000 4) Peeling kimiawi kulit wajah dengan Asam Glikolat -20 % per tindakan 272.500 5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 131.000 6) Dermaroller per tindakan 275.000 7) Mesotherapy Needle per tindakan 228.500 8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 10) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan Asam Glikolat 35-50 % per tindakan 295.000 11) Passive Exercise per tindakan 156.500 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 12) Mikrodermabrasi untuk Peremajaan Kulit per tindakan 219.000 13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch Elevation /Eksisi Punch per tindakan 302.500 14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 529.000 15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar ( Patch Test ) per tindakan 367.500 16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar ( Prick Test ) per tindakan 367.500 17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada Wajah per tindakan 930.000 18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 212.500 19) Terapi Vitiligo dengan Teknik Punch Grafting per tindakan 312.500 20) Revisi Skar Atrofi dengan Dermaroller per tindakan 162.500 21) Terapi Vitiligo dengan Suction Blister Grafting - Lesi 1-3 per tindakan 550.000 22) Suction Blister Grafting Lesi Kutan 1-3 per tindakan 1.000.000 23) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 300.000 24) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000 25) Revisi Skar Atrofi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 144.000 26) Bedah Kauter Keratosis Seboroik Lesi <10 per tindakan 920.000 27) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000 28) Terapi/Perawatan dengan Platelet Rich Plasma (PRP) per tindakan 980.000 29) Bedah Kauter Keratosis Seborok/Tumor Jinak Kulit >30 per tindakan 337.500 30) Fototerapi Dermapal per tindakan 100.000 11. Pelayanan Psikiatri (Keur Kesehatan Mental) a. Kecil 1) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana per tindakan 36.000 b. Sedang 1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 90.000 12. Pelayanan Mata a. Sedang 1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 115.000 2) Medikasi mata per tindakan 77.000 3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000 4) Koreksi Kaca Mata per tindakan 160.000 5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler (TIO) per tindakan 82.500 6) Tes Buta Warna per tindakan 99.000 7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000 8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000 9) Amotio Lithiasis per tindakan 155.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 10) Refraktometri per tindakan 155.000 11) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000 12) Keratometri 1 Mata per tindakan 45.000 13) Keratometri 2 Mata per tindakan 90.000 b. Besar 1) Streak Retinaskopi per tindakan 1.125.000 2) Eksisi Chalazion / Eksisi Hordeolum per tindakan 900.000 3) Eksisi Chalazion Besar/ Eksisi Hordeolum Besar per tindakan 737.500 4) Sondase/Bouginasi Kanalis Lakrimalis per tindakan 1.140.000 5) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.021.500 6) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/Xanthelasma (Mata) per tindakan 877.000 7) Tarsoraphy per tindakan 591.500 8) Sie Boen Liang (SBL)/Tarsotomi per tindakan 950.000 9) Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000 10) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000 11) Ekstraksi Corpal Cornea per tindakan 213.000 12) Pemeriksaan Slitlamp /Biomikroskopi per tindakan 142.500 13) Biometri 1 Mata per tindakan 142.000 14) Biometri 2 Mata per tindakan 300.000 15) USG/Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000 16) USG/Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000 17) Humphrey 1 Mata per tindakan 127.000 18) Humphrey 2 Mata per tindakan 180.000 19) Keratometri 1 Mata per tindakan 73.000 20) Keratometri 2 Mata per tindakan 90.000 21) Indirect Opthalmoscopy per tindakan 112.500 13. Pelayanan Paru a. Sedang 1) Lepas WSD per tindakan 655.000 2) Pasang WSD per tindakan 1.507.000 b. Besar 1) Pemakaian Ventilator per 12 jam 495.000 2) Punksi Pleura Evakuasi (Torasentesis) per tindakan 800.000 14. Pelayanan Jantung a. CTG ( Cardio Tocografi ) per pemeriksaan 550.000 b. Electro Convulsive Therapy (ECT)/TKL per tindakan 540.000 15. Pelayanan Psikologi Klinik a. Pemeriksaan Psikologis 1) Pemeriksaan psikologis dasar (observasi, wawancara) per pemeriksaan 75.000 2) Pemeriksaan psikologis lanjutan (menggunakan alat tes) per pemeriksaan 125.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) b. Intervensi Psikologi 1) Psikoedukasi a) Kecil per tindakan 70.000 b) Sedang per tindakan 120.000 c) Besar per tindakan 160.000 2) Konseling Individu a) Kecil per tindakan 70.000 b) Sedang per tindakan 120.000 c) Besar per tindakan 160.000 3) Psikoterapi Individu a) Kecil ( supportive , Behaviour, Play Therapy, Modifikasi Perilaku, P sychodynamic ,PFA) per tindakan 80.000 b) Sedang (CBT, Brief, Kognitif, Transpersonal, Relaksasi, Solution Focused Therapy , Humanistik, Hynotherapy ) per tindakan 135.000 c) Besar ( Integrative psychotherapy, Neuropsychology ) per tindakan 180.000 4) Terapi Kelompok per orang 55.000 5) Terapi Keluarga ( family systemic therapy, marital counseling ) per tindakan 150.000 c. Tes Kecerdasan 1) Sederhana per pemeriksaan 90.000 2) Sedang per pemeriksaan 175.000 3) Kompleks per pemeriksaan 300.000 d. Tes Kepribadian 1) Sederhana per pemeriksaan 150.000 2) Sedang per pemeriksaan 225.000 3) Kompleks per pemeriksaan 375.000 e. Tes Potensi Psikopatologi per pemeriksaan 400.000 f. Tes Potensi Khusus Lainnya per pemeriksaan 500.000 g. Pemeriksaan Psikologis untuk kepentingan hukum dan/atau saksi ahli 1) Sederhana per pemeriksaan 500.000 2) Sedang per pemeriksaan 750.000 3) Kompleks per pemeriksaan 1.000.000 h. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial per pemeriksaan 250.000 16. Pelayanan Gigi dan Mulut Umum a. Kecil 1) Sollux 1 Kali per tindakan 78.000 2) Ganti Tampon per tindakan 78.000 3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 90.000 4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 84.500 5) Trepanasi Gigi per tindakan 78.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 6) Pembersihan Karang Gigi Perkwadran per tindakan 95.000 b. Sedang 1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 107.500 2) Tumpatan Sementara per tindakan 124.500 3) Jahit <5 per tindakan 113.500 4) Pencabutan Dengan Suntik per tindakan 131.500 5) Pengisisan Saluran Akar per tindakan 96.000 6) Exterpasi Saluran Akar per tindakan 108.500 7) Buka Fixasi per tindakan 255.500 8) Trepanasi Abses per tindakan 305.000 9) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 113.000 10) Jahitan >4 per tindakan 175.000 11) Insisi Abses 1 Cm Mucosa per tindakan 213.500 12) Tambal Sinar Sedang per tindakan 398.500 13) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 175.000 c. Besar 1) Gigi Per Elemen per tindakan 147.000 2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 315.500 3) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 262.500 4) Pengisian Saluran Akar Gigi dan Pulpa per tindakan 412.000 5) Tambal Gigi Logam per tindakan 436.500 6) Tambal Sinar Kecil per tindakan 484.000 7) Pulpotomi per tindakan 132.000 8) Pemotongan Tulang Aveolar Per Kwadran per tindakan 142.500 9) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 635.000 10) Cabut Dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 818.500 11) Eksterpasi Mucocele per tindakan 666.000 12) Angkat K-Wire per tindakan 527.500 13) Insisi Intra Oral per tindakan 242.000 14) Exterpasi Mucocelle 0-0.5 Cm per tindakan 700.000 15) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 236.500 16) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.030.000 17) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 229.000 18) Insisi Epuilis per tindakan 952.500 19) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 601.500 20) Exterpasi Kista Besar per tindakan 350.000 21) Odontectomy dengan Jahitan (Derajat 1) per tindakan 939.000 22) Pembukaan Operculum per tindakan 1.227.500 23) Fiksasi Satu Rahang per tindakan 633.000 24) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 685.500 25) Pembukaan Fistula per tindakan 1.654.000 26) Enukleasi Kista per tindakan 2.128.000 27) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.336.000 28) Preparasi Bridengane 1 Gigi per tindakan 197.500 29) Aveolectomy per tindakan 1.244.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 30) Fistelektomi per tindakan 2.045.000 31) Insisi Mococele per tindakan 1.502.500 32) Exterpasi Kista Kecil per tindakan 1.712.000 33) Gingivectomy per tindakan 2.498.500 34) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.737.000 35) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000 36) Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 1.324.000 37) Reposisi Dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.397.500 38) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 645.000 39) Punksi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 90.000 40) Pemotongan Frenulum per tindakan 225.000 41) Operculectomy per tindakan 846.000 17. Pelayanan Gigi dan Mulut Spesialis a. Kecil 1) Spooling per tindakan 100.000 2) Punksi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 56.000 3) Lepas Jahitan <5 per tindakan 84.000 4) Perawatan Luka-Medikasi/Ganti tampon per tindakan 56.000 5) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 56.000 6) Buka Fiksasi Inter Maxilary Wiring per tindakan 56.000 7) Flouridasi Perkwadran per tindakan 56.000 8) Lepas Jahitan >5 per tindakan 84.000 9) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 56.000 b. Sedang 1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 110.000 2) Tumpatan Sementara per tindakan 137.000 3) Jahit luka <5 per tindakan 161.000 4) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 120.000 5) Buka Fiksasi Inter Dental Wiring Per Rahang per tindakan 105.000 6) Jahit 1-3 per tindakan 246.000 7) Jahitan >4 per tindakan 219.000 8) Fiksasi Inter Maxilary Wiring per tindakan 111.000 9) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 219.000 c. Besar 1) Alveolektomi per Regio per tindakan 125.000 2) Jahit luka 6-10 per tindakan 380.000 3) Pencabutan Dengan Fraktur Akar per tindakan 788.000 4) Insisi Intra Oral per tindakan 198.000 5) Angkat K-Wire per tindakan 584.000 6) Ekstirpasi Epulis/ Mucocele /Tumor Kecil per tindakan 300.000 7) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 1.800.000 8) Insisi Ekstra Oral per tindakan 300.000 9) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.197.000 10) Insisi Epuilis per tindakan 1.190.000 11) Marsupialisasi per tindakan 1.881.000 12) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 183.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 13) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 726.000 14) Ekstirpasi Epulis/ Mucocele Besar per tindakan 3.000.000 15) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000 16) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan kawat per rahang per tindakan 389.000 17) Apikoektomi per tindakan 525.000 18) Biopsi insisi per tindakan 375.000 19) Sialolithomi per tindakan 444.000 20) Reposisi Fraktur per tindakan 422.000 21) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan Arch Bar Per Rahang per tindakan 675.000 22) Operculektomi-Frenectomi per tindakan 1.365.000 23) Replantasi Gigi per tindakan 585.000 24) Odontektomi per tindakan 548.000 25) Gingivektomi per tindakan 2.999.000 26) Deepening Sulcus per Rahang per tindakan 525.000 27) Odontectomy dengan Jahitan (derajat III) per tindakan 1.968.000 28) Penutupan Oro Antral Fistula per tindakan 2.633.000 29) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.545.000 30) Fistulektomi per tindakan 2.711.000 18. Pelayanan Konservasi Gigi a. Kecil 1) Spooling /Irigasi per tindakan 110.000 2) Cetak Per Rahang per tindakan 67.500 3) Tumpatan Sementara per tindakan 100.000 4) Medikasi Intrakanal /Dressing per tindakan 90.000 b. Sedang 1) Tumpatan Glass Iionomer Cement (GIC) Kecil per tindakan 100.000 2) Tumpatan GIC Sedang per tindakan 150.000 3) Tumpatan GIC Besar per tindakan 200.000 4) Trepinasi per tindakan 200.000 5) Extirpasi Pulpa per tindakan 64.750 6) Lining Dycal per tindakan 68.750 7) Preparasi Onlay/Inlay per tindakan 65.000 8) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 50.000 c. Besar 1) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 107.500 2) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 100.000 3) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 150.000 4) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 200.000 5) Preparasi 1 Saluran Akar ( Step Back ) per tindakan 100.000 6) Pengisian 1 Saluran Akar (Kondensasi Lateral) per tindakan 131.000 7) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 81.000 8) Pulpektomi per tindakan 61.000 19. Pelayanan Gigi Tiruan JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Reparasi/Retak per tindakan 378.000 b. Plate per tindakan 1.765.000 c. Saddle per tindakan 402.000 d. Rebassing/Relining per tindakan 462.000 e. Crown dan Bridengane 1 Gigi per tindakan 798.000 f. Full Dental Per Rahang per tindakan 1.980.000 20. Pelayanan Psikosomatis a. Cognitive Behaviour Theraphy (Terapi Kognisi Perilaku) per tindakan 180.000 b. Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 180.000 21. Tindakan Dokter Spesialias KFR a. Evaluasi Orthosis per tindakan 142.500 b. Evaluasi Prosthesis per tindakan 142.500 c. Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 180.000 d. Uji Kardiorespirasi per tindakan 180.000 e. Dry Needling per tindakan 195.000 f. Spray dan Stretch per tindakan 165.000 g. Tapping dan Strapping per tindakan 127.500 h. Injeksi Botulinum Toksin A (tiap titik) per tindakan 255.000 i. Injeksi Intraartikuler, Joint, Tendon per tindakan 225.000 j. Casting per tindakan 142.500 k. Uji Sensibilitas/Integrasi Sensori Motor/Kontrol Postur dan fungsi Eksekusi Gerak per tindakan 142.500 l. Uji Fungsi Defekasi /Uji fungsi berkemih/Uji motorik halus per tindakan 142.500 m. Uji Fungsi Lokomotor/Uji Pola Jalan/Uji Dekondisi per tindakan 150.000 n. Uji Kekuatan Otot Dengan Cybex per tindakan 180.000 o. Elektromiografi /EMG Surface per tindakan 225.000 p. Vocastim/Vocalstim per tindakan 150.000 q. Penggunaan Oksigen (O2) 1) Penggunaan O2 Per Liter per liter/ per jam 27.000 22. Psikologi a. Psikologi (Psikoterapi) 1) Psikoterapi Komplek per tindakan 94.000 2) Psikoterapi Suportif per tindakan 97.500 3) Psikoterapi Perilaku per tindakan 99.000 4) Psikoterapi Famili per tindakan 113.000 5) Psikoterapi Keluarga per tindakan 105.000 6) Psikoterapi Terpadu per tindakan 113.000 7) Assessment Anak dan Remaja per tindakan 87.000 8) Assessment Dewasa dan Lanjut Usia per tindakan 90.000 9) Brief Terapi per tindakan 97.500 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 10) Terapi Bermain/Terapi Musik/Terapi Relaksasi per tindakan 100.000 11) Terapi Kognitif per tindakan 150.000 b. Psikologi (Konseling) 1) Konseling Tingkat Dasar <20 Menit per tindakan 65.000 2) Konseling Tingkat Lanjut >20 Menit per tindakan 85.500 c. Psikologi (Psikotes) 1) Tes Kecerdasan per tes 120.000 2) Tes Kepribadian per tes 125.000 3) Tes Bakat & Minat per tes 149.000 23. Fisioterapi a. Sedang 1) Massage Bayi & Massage Lokal per tindakan 81.000 2) Diathermi (SWD, MWD, USD) per tindakan 250.000 3) Chest Therapy dan Postural Drainage per tindakan 57.000 4) Electrical Stimulation (TENS, NMES/ES) per tindakan 49.000 5) Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik (Frenkel, Bobath, PNF, NDT, ROOD) per tindakan 95.000 6) Terapi Latihan Lain (Skoliosis, Oseoporosis, Koreksi Postur) per tindakan 95.000 7) Traksi per tindakan 81.000 8) Cold Pack per tindakan 55.500 9) Terapi Inhalasi/ Nebulizer per tindakan 150.000 10) Assesment FT per tindakan 60.000 11) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal ( Ergocycle ) per tindakan 67.500 12) Continuous Passive Motion /CPM Set per tindakan 67.500 13) Magneto Therapy per tindakan 72.000 14) Cryotherapy per tindakan 67.500 15) Pool Therapy per tindakan 97.500 16) Latihan Sedang per tindakan 60.000 17) Latihan Pernafasan per tindakan 63.000 18) Latihan Berat per tindakan 75.000 19) Whirpool per tindakan 83.000 20) Hydrotherapy Lain per tindakan 90.000 b. Besar 1) Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 97.500 2) Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 135.000 3) Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 97.500 24. Terapi Okupasi a. Latihan Koordinasi dan Motorik per tindakan 66.000 b. Latihan Gangguan Kognisi dan Persepsi per tindakan 60.000 c. Latihan Perawatan diri ( Self Care ) dan ADL per tindakan 67.500 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) d. Latihan Produktifitas per tindakan 67.500 e. Terapi Gangguan Somato Sensori/Vestibular per tindakan 67.500 f. Terapi Perkembangan per tindakan 67.500 g. Play Therapy per tindakan 66.000 h. Work Simplication per tindakan 60.000 i. Energi Konservatif per tindakan 60.000 j. Alat-Alat Adaptive per tindakan 60.000 k. Proper Body Mechanic per tindakan 67.500 l. Rehabilitasi Pre Vokasional dan Rehabilitasi Okupasi per tindakan 60.000 m. Leisure per tindakan 60.000 n. Terapi Sensori Integrasi per tindakan 82.500 o. Rehabilitasi Paliatif per tindakan 60.000 p. Tata laksana Kesulitan Makan pada Anak per tindakan 60.000 q. Tata Laksana Gangguan Somato Sensori per tindakan 60.000 r. Assesment Occupational Therapy (OT) per tindakan 52.500 25. Persalinan Rawat Inap a. Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.250.000 b. Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis)/ Partus dengan Intrauterine Fetal Demise (IUFD) per tindakan 2.000.000 c. Partus Spontan Dengan Stimulasi atau Induksi per tindakan 3.000.000 d. Partus Gemeli Tanpa Penyulit per tindakan 2.653.000 e. Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.321.000 f. Partus dengan Vakum per tindakan 3.299.000 g. Partus dengan Forsep per tindakan 3.342.000 h. Partus Distokia Bahu per tindakan 3.180.000 i. Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.342.000 j. Embriotomi per tindakan 2.475.000 k. Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 4.455.000 III. PELAYANAN TINDAKAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT A. Pelayanan Medis Gawat Darurat 1. Tindakan Kecil a. Injeksi Intravena melalui Selang Infus per tindakan 26.000 b. Pengambilan Darah Vena per tindakan 40.000 c. Injeksi IM/ Subcutan/Intracutan per tindakan 45.000 d. Skin Test per tindakan 74.000 e. Toucher Rectal per tindakan 77.000 f. Transfusi per tindakan 100.000 g. Injeksi IV/ Intravenous per tindakan 65.000 h. Pemasangan Syringe Pump per tindakan 135.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) i. Pengambilan Darah Arteri per tindakan 46.000 j. Pemasangan Infus per tindakan 90.000 k. O2 Masker per tindakan 56.000 l. Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000 m. Insisi (Abses) per tindakan 180.000 n. Bilas Lambung per tindakan 150.000 o. Pemasangan Infus Pump per tindakan 100.000 p. Dilatasi Phymosis per tindakan 70.000 q. Perawatan Combustio < 5 %/Luka Bakar per tindakan 352.000 r. Infus Dua Jalur per tindakan 56.000 s. Gula Darah Sewaktu /GDS Stik per tindakan 40.000 t. Lavement per tindakan 52.000 u. Supra Pubic Punction (SPP) per tindakan 44.000 v. Pasang Infus Anak per tindakan 90.000 w. Pasang Spalk Kecil per tindakan 56.000 x. Buka Jahitan <5 per tindakan 101.000 y. Pasang DC per tindakan 215.000 z. Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) per tindakan 38.000 aa. Isap Lendir per tindakan 51.000 bb. Cross Eksisi per tindakan 125.000 cc. Pasang Nasogastric Tube (NGT) per tindakan 80.000 dd. Proof Punksi/Punksi Percobaan per tindakan 115.000 ee. Nebuliser per tindakan 150.000 ff. Infus Umbilikalis per tindakan 110.000 gg. Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 100.000 hh. Induksi/Pacuan per tindakan 250.000 ii. Bronkial Toilet per tindakan 137.000 jj. Doppler per tindakan 250.000 kk. Oksigen Terapi per tindakan 24.000 ll. Tindakan Obgyn 1) Amniotomi per tindakan 71.000 2) Episiotomi per tindakan 125.000 3) Kateterisasi per tindakan 93.000 4) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000 2. Tindakan Sedang a. Pemakaian Bed Side Monitor <6 jam per tindakan 80.000 b. Perawatan combustio (5% s.d. 10%) per tindakan 1.400.000 c. Pasang Spalk Sedang per tindakan 180.000 d. Reposisi Dislokasi Articubiti per tindakan 130.000 e. Infus 3 Jalur per tindakan 450.000 f. Pasang Tampon Vagina per tindakan 127.000 g. Tampon Hidung per tindakan 100.000 h. Jahit Luka Kecil <5 Jahitan per tindakan 94.000 i. Pasang Endotrakheal Tube (ET) per tindakan 160.000 j. EKG per tindakan 100.000 k. Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000 l. Infus 4 Jalur per tindakan 72.000 m. Evakuasi Corpal Telinga dan Hidung per tindakan 187.500 n. Eksplorasi Corpus Alienum per tindakan 860.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) o. Perawatan Combustio > 10% per tindakan 1.450.000 p. Reposisi Mandibula/Dislokasi per tindakan 190.000 q. Water Seal Drainage (WSD) Mini per tindakan 350.000 r. Pasang Ransel Verban per tindakan 71.000 s. Punksi Ascites per tindakan 240.000 t. Pasang Laminaria per tindakan 250.000 u. Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000 v. Reposisi Dislokasi Art. Humeri per tindakan 180.000 w. Jahit Perineum Derajat I per tindakan 320.000 x. Infus Intra Venus/Intraosteus per tindakan 100.000 y. Perawatan Luka (Medikasi Sedang) per tindakan 86.000 z. Spirometri per tindakan 381.000 aa. Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 240.000 bb. Pasang Spalk Besar/Komplek per tindakan 152.000 cc. Tindakan Obgyn 1) Ekstraksi IUD/ Ekstraksi Inplant per tindakan 360.000 2) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000 3) Buka Jahitan <5 per tindakan 100.000 dd. Tindakan Paru 1) Lepas Water Seal Drainage /WSD per tindakan 652.000 2) Pasang WSD per tindakan 1.300.000 ee. Tindakan THT 1) Toilet Hidung/Telinga/Hidung per tindakan 100.000 ff. Tindakan Mata 1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 111.000 2) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000 3) Pengukuran Tekanan Intra Okuler (TIO) per tindakan 82.500 4) Refraktometri per tindakan 155.000 gg. Tindakan Anak 1) Infus Anak per tindakan 60.000 2) Infus Umbilikal per tindakan 175.000 3. Tindakan Besar a. Jahit Luka (6 s.dd 10 jahitan) per tindakan 193.000 b. Jahit Perineum Derajat II per tindakan 280.000 c. Reposisi Dislokasi Art. Femuris per tindakan 180.000 d. Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 350.000 e. Pemakaian Ventilator per 12 jam 350.000 f. Biopsi (Cervik uteri) per tindakan 352.000 g. Pasang gibs per tindakan 252.000 h. Kompresi Bimanual per tindakan 185.000 i. Biopsi Organ per tindakan 252.000 j. Observasi lebih kurang 6 jam per tindakan 252.000 k. Direct Current (DC) Shock per tindakan 260.000 l. Cystotomy Tertutup per tindakan 215.000 m. Pemasangan Sengstaken-Blakemore (SB) tube per tindakan 225.000 n. Sistostomi per tindakan 910.000 o. Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) p. Manual Placenta per tindakan 755.000 q. Jahit Luka Besar >15 Jahitan per tindakan 350.000 r. Tendo Repair per tindakan 5.000.000 s. Pasang Tampon Uterus per tindakan 264.000 t. Tampon Chatheter per tindakan 187.000 u. Punksi Pleura per tindakan 400.000 v. Jahit Portio/Forniks per tindakan 552.000 w. Pleurodesis per tindakan 701.000 x. Reposisi Fraktur per tindakan 422.000 y. Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 180.000 z. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 692.000 aa. Vena Seksi per tindakan 1.100.000 bb. Penggunaan Oksigen (O ₂ ) per tindakan jam 50.000 cc. Tindakan Persalinan 1) Partus Di Mobil Placenta Belum Keluar per tindakan 1.217.000 2) Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.250.000 3) Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis)/ Partus dengan Intrauterine fetal death (IUFD) per tindakan 2.000.000 4) Partus Spontan dengan Stimulasi Atau Induksi per tindakan 3.000.000 5) Partus Gemeli tanpa Penyulit per tindakan 2.653.000 6) Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.321.000 7) Partus dengan Vakum per tindakan 3.299.000 8) Partus dengan Forsep per tindakan 3.342.000 9) Partus Distokia Bahu per tindakan 3.180.000 10) Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.342.000 11) Embriotomi per tindakan 2.475.000 12) Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 4.455.000 dd. Tindakan Obgyn 1) Kolposkopi per tindakan 535.000 2) Aplikasi Albothyl per tindakan 195.000 3) Prosedur Krio per tindakan 2.625.000 4) Prosedur Eksisi Kawat Panas (LEEP/LLETZ) per tindakan 2.625.000 5) Konisasi per tindakan 2.600.000 6) Biopsi Obsgyn per tindakan 975.000 7) Inspection with Acetic Acid /IVA Test per tindakan 63.000 ee. Tindakan Anak 1) Re SC Non GA/ Re SC Fanenstil Non GA per tindakan 549.000 2) Sectio dengan Kistektomi Non GA/Sectio dengan Tubektomi (MOW) Non GA per tindakan 549.000 3) Sedation/Paralysis/Analgesia per tindakan 240.000 4) Total Parental Nutrition (TPN) Per Hari per tindakan 80.000 5) Pemakaian CPAP per tindakan per 12 jam 480.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 6) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000 7) Pemakaian Ventilator per tindakan per 12 jam 1.200.000 8) Vena Sectie per tindakan 1.100.000 9) Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 2.191.000 10) Intubasi Endhotracheal per tindakan 288.000 ff. Tindakan Paru 1) Punksi Pleura/Evakuasi per tindakan 800.000 gg. Tindakan THT 1) Spooling dari Suction Telinga per tindakan 140.000 2) Parasintese per tindakan 100.000 hh. Tindakan Mata 1) Slitlamp /Biomikroskopi per tindakan 124.000 4. Tindakan Khusus a. Pelayanan Tindakan THT 1) Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)/ Auditory Steady State Response (ASSR) per tindakan 824.000 2) BERA dan ASSR per tindakan 1.107.000 3) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 150.000 4) OAE per tindakan 275.000 b. Pelayanan Tindakan Anak 1) Terapi Surfaktan per tindakan 475.000 2) Pasang Central Venous Pressure (CVP) Pediatric per tindakan 1.350.000 3) Tranfusi Tukar per tindakan 202.000 B. Pelayanan Psikologi Klinis Gawat Darurat 1. Asesmen Awal, Observasi, wawancara, diagnosis sementara dan diagnosis kerja Per tindakan 125.000 2. Intervensi awal, DPA,stabilisasi emosi kepada pasien dan atau keluarga Per tindakan 180.000 IV. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS DI INSTALASI PERAWATAN INTENSIF A. Tindakan Intensive Care (ICU, CVCU) 1. Pemakaian Ventilator per 12 jam 383.000 2. Pemakaian Continuous Positive Airway Pressure CPAP/ High Flow Nasal (HFN) per tindakan 374.000 3. Pemasangan Vena Sectie per tindakan 298.000 4. Pemasangan Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 1.674.000 5. Aff Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 423.000 6. Nebulizer per tindakan 150.000 7. Personal Hygiene per tindakan 59.000 8. Suction per tindakan 56.000 9. Aff Hecting per tindakan 98.000 10. Aff Catheter Uretra per tindakan 30.000 11. Perawatan Kolostomi per tindakan 55.000 12. Hukna/Klisma per tindakan 50.000 13. Spooling Rectal per tindakan 35.000 14. Intubasi per tindakan 164.000 15. Extubasi per tindakan 110.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 16. Foto Terapi per tindakan 123.000 17. Perawatan Luka Kecil per tindakan 47.000 18. Perawatan Luka Sedang per tindakan 76.000 19. Perawatan Luka Besar per tindakan 122.000 20. Aff Drain per tindakan 77.000 21. Injeksi Intravena/Intramuskutan/sub Cutan/Intra cutan per tindakan 56.000 22. Pemasangan Catheter Umbilikal per tindakan 175.000 23. Aff Catheter Umbilikal per tindakan 125.000 24. Pemasangan Peripherally inserted central catheter (PICC) per tindakan 577.000 25. Pemasangan Perpusor per tindakan 15.000 26. Pemasangan Triway per tindakan 15.000 27. Pasang Saturasi O2 per tindakan 60.500 28. Pasang Vasopressorcontinue per tindakan 572.000 29. Pemasangan Catheter Epidural per tindakan 588.500 30. Thorakosintesis Emergency per tindakan 550.000 31. Ganti Popok per tindakan 11.000 32. Spooling Mata per tindakan 75.000 33. Spooling Telinga per tindakan 100.000 34. Pemakaian Defibrilator Shock /AED per tindakan 231.000 35. Pemakaian Auto Pulse per tindakan 231.000 36. Blanket per tindakan 38.200 37. Skin Test per tindakan 75.000 38. Resusitasi Jantung Paru per tindakan 150.000 39. Tampon Hidung per tindakan 70.000 40. Tampon Telinga per tindakan 33.000 41. Observasi per tindakan 25.000 42. Suppositoria per tindakan 20.000 43. EKG per tindakan 100.000 44. Ambulatory per tindakan 71.500 45. Perawatan Tali Pusat per tindakan 45.000 46. Punksi Buli-Buli per tindakan 33.000 47. Pasang Matras Decubitus per tindakan 46.000 48. Resusitasi Cairan per tindakan 33.000 49. Pemasangan Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) /HFN per tindakan 75.000 50. Aff CPAP/HFN per tindakan 50.000 51. Kemotherapi per tindakan 410.000 52. Pemakaian Oksigen per tindakan 15.000 53. Pasang Catheter Uretra per tindakan 285.000 54. Pasang Infus Perifier per tindakan 32.000 55. Pasang Oro / Naso gastric tube OGT/NGT per tindakan 55.000 56. Pasang Infus Pump per tindakan 100.000 57. Pasang Syringe Pump per tindakan 130.000 58. Aff Infus per tindakan 56.000 59. Aff OGT/NGT per tindakan 56.000 60. Pasang Monitor per tindakan 137.500 61. Balance Cairan per tindakan 35.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 62. Transfusi Darah Packed Red Cell (PRC)/Albumin/Thrombosit per tindakan 35.000 63. Spooling Catheter/ Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) per tindakan 59.700 64. Central Venous Catheter (CVP) Double Lumen per tindakan 1.260.000 65. Pemberian Susu OGT/NGT per tindakan 35.000 66. Aff CVP per tindakan 55.000 67. Pasang Catheter Uretra per tindakan 75.000 68. Tampon Vagina per tindakan 70.000 69. Aff Catheter Epidural per tindakan 112.000 70. Perawatan Tracheostomy per tindakan 56.000 V. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS DI INSTALASI BEDAH SENTRAL A. Bedah Digestif 1. Kecil a. Ekstraksi Benda Asing di Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah per tindakan 2.813.000 b. Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah per tindakan 2.813.000 c. Operasi Hernia tanpa Komplikasi per tindakan 2.813.000 d. Pemasangan Flocare per tindakan 2.813.000 e. Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah per tindakan 2.813.000 f. Savariy Bougie per tindakan 2.813.000 g. Skleroterapi Varises Esofagus per tindakan 2.813.000 2. Sedang a. Apendektomi Akut per tindakan 4.500.000 b. Fistulektomi/Fistula Ani per tindakan 5.158.000 c. Hemoroidektomi per tindakan 4.383.000 d. Herniatomi per tindakan 4.331.000 e. Hernioraphi per tindakan 4.331.000 f. Kolostomi per tindakan 4.509.000 3. Besar a. Apendektomi Perforata per tindakan 6.838.000 b. Eksplorasi Kolekdokus per tindakan 7.965.000 c. Hernia Incarcerata per tindakan 6.936.000 d. Kolesistektomi per tindakan 6.888.000 e. Laparatomi Eksplorasi per tindakan 6.542.000 f. Laparatomi Vries Coupe (VC) per tindakan 6.850.000 g. Reseksi Anastomosis per tindakan 7.691.000 h. Transeksi Esofagus per tindakan 6.692.000 4. Khusus a. Apendektomi Laparaskopi per tindakan 15.200.000 b. Gastrectomi ( Bilroth 1 dan 2) per tindakan 15.200.000 c. Herniatomi Bilateral per tindakan 15.200.000 d. Koledoko Jejunostomi per tindakan 15.200.000 e. Laparaskopik Kolesistektomi per tindakan 15.200.000 f. Mega Kolon Hierchprung per tindakan 15.200.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) g. Miles Operation per tindakan 15.200.000 h. Pankreaktektomi per tindakan 15.200.000 i. Reseksi Esofagus dan Interposisi Kolon per tindakan 15.200.000 j. Reseksi Hepar per tindakan 15.200.000 k. Spleenektomi per tindakan 15.200.000 B. Bedah Anak 1. Kecil a. Biopsi Eksisi Kelenjar Getah Bening Dengan Anastesi Umum per tindakan 2.052.000 b. Biopsi Insisi Tumor dengan Anastesi Umum per tindakan 2.052.000 c. Biopsi Rectum Full Thicknesis per tindakan 2.052.000 d. Circumsisi Bayi dan anak dengan Anastesi Umum per tindakan 2.052.000 e. Eksisi Granuloma/Granuloma Hibilical/Hemanioma Kecil per tindakan 2.052.000 f. Eksisi Hemangioma Kecil per tindakan 2.813.000 g. Eksterpasi Limpoma, Ganglion Kista Epidermoid, Neurolibroma Sactase per tindakan 2.052.000 h. Ekstrackel Benda Asing dengan Anastesi Umum per tindakan 2.052.000 i. Insisi/drainase Abses dengan Anastesi Umum per tindakan 2.052.000 j. Polipectomi Rectum per tindakan 2.052.000 k. Release Tongue Tie per tindakan 2.813.000 l. Sirkumsisi pada Phymosis dengan Narkose per tindakan 2.813.000 2. Sedang a. Herniotomi Unilateral per tindakan 6.354.000 b. Appendectomy Simple per tindakan 4.000.000 c. Eksisi Baker Cyst per tindakan 5.362.000 d. Eksisi Gynecomastia per tindakan 5.351.000 e. Eksisi Hemangmioma Sedang per tindakan 4.000.000 f. Eksisi Hygroma/Lymhagioma Simple per tindakan 4.000.000 g. Eksisi Kista Brachialis per tindakan 4.000.000 h. Eksisi Kista Duktus Triglosus per tindakan 6.178.000 i. Eksisi Neurofibroma Multiple per tindakan 5.279.000 j. Eksisi/Limfangioma Simple per tindakan 5.028.000 k. Fistulectomy Perianal per tindakan 4.643.000 l. Gastroduodenoskopi per tindakan 5.351.000 m. Insisi Tongue Tie per tindakan 5.351.000 n. Kolonoskopi per tindakan 5.848.000 o. Kolostomi/Ikostomi/Kemonostomi Anak per tindakan 5.267.000 p. Ligasi Tinggi Hidrokel pada Anak per tindakan 4.720.000 q. Orchidectomy pada Anak per tindakan 4.695.000 r. Orchidectomy/Orchidopexy Unilateral per tindakan 5.360.000 s. Polypectomy Rectum per tindakan 4.000.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) t. Potong Stump per tindakan 4.890.000 u. Potong Stump (Rectum) per tindakan 4.000.000 v. Prosedur Thiersch (Prolaps Anus ) per tindakan 4.000.000 w. Release Synechia Vulva per tindakan 5.347.000 x. Repair Defek Hernia Umbilikalis per tindakan 5.362.000 y. Repair VP Shunt per tindakan 5.397.000 z. Septectomy (Potong Septum) per tindakan 5.743.000 aa. Sphincterotomy/Lynn Procedure per tindakan 5.362.000 3. Besar a. Anoplasty/Limited Posterior Sagittal Anorectoplasty ( PSARP) /Repair Anoplasty per tindakan 6.688.000 b. Biopsi/ Proof Laparatomy per tindakan 6.850.000 c. Detorsi Testis dan Orchidopexy per tindakan 6.612.000 d. Eksisi Hemangioma Besar/Multiple per tindakan 6.604.000 e. Eksisi Hemangioma Besar Skingraft ( Split-Thickness Skin Graft (STSG)/ Full- Thickness Skin Grafts (FTSG)) per tindakan 6.604.000 f. Eksisi Higroma pada Anak per tindakan 6.612.000 g. Eksisi Kista Bronchia per tindakan 6.612.000 h. Eksisi Kista Urachus per tindakan 6.612.000 i. Gastroduodenoskopi per tindakan 6.850.000 j. Gastronomi pada Neonatus per tindakan 7.010.000 k. Herniotomi Bilateral per tindakan 6.612.000 l. Herniotomi Hernia Inkarserata/ Strangulate per tindakan 7.010.000 m. Higroma Colli/Limfangioma Besar per tindakan 6.612.000 n. Khordektomi per tindakan 6.677.000 o. Khordektomi pada Hyspopadia per tindakan 6.850.000 p. Kolostomi Neonatus/Ikostomi/Jejunostomi per tindakan 6.532.000 q. Koreksi Atresia Ani per tindakan 6.600.000 r. Laparatomi dan Apendoktomi Apendix Perforasi per tindakan 9.315.000 s. Laparatomi dan Milking/Reseksi pada Invaginasi per tindakan 9.315.000 t. Laparatomy pada Perforasi Usus pada Anak per tindakan 6.850.000 u. Laparatomy pada Trauma Abdomen per tindakan 6.850.000 v. Operasi Hernia dengan Komplikasi per tindakan 6.889.000 w. Operasi Hernia tanpa Komplikasi per tindakan 6.784.000 x. Operasi Hydrokel per tindakan 6.692.000 y. Operasi Hypospadia /Kordektomi per tindakan 7.593.000 z. Prosedur Tiersch ( Prolapsus Recti ) per tindakan 6.612.000 aa. Repair Fistula Recto Vaginal per tindakan 6.612.000 bb. Skrotoplasti per tindakan 6.612.000 cc. Splenectomy pada Trauma per tindakan 6.645.000 4. Khusus JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Abdominoperinal Pull-Through (Malfromasi) per tindakan 15.200.000 b. Abdominoperinal Pull-Through / Swenson per tindakan 15.200.000 c. Astresia Esofagus per tindakan 15.200.000 d. Bedah Laparaskopi Anak per tindakan 15.200.000 e. Cyst Jejunostomy per tindakan 15.200.000 f. Duodenoduodenostomy/ Duodenojejunostomy per tindakan 15.200.000 g. Eksisi Hemangioma Besar/Multiple per tindakan 15.200.000 h. Eksisi Hygroma Colli /Axilla Neonatus per tindakan 15.200.000 i. Eksisi Kista Duktus Kholedukhus per tindakan 19.125.000 j. Eksisi Kista Saluran Empedu per tindakan 15.200.000 k. Eksisi Neuroblastoma per tindakan 15.200.000 l. Eksisi Teratoma Ovarium per tindakan 15.200.000 m. Eksisi Teratoma Retroperitoneal per tindakan 15.200.000 n. Eksisi Teratoma Sacrococcygeal per tindakan 15.200.000 o. Endorectal Pull-Through/Soave Boley per tindakan 15.200.000 p. Endoscopy Teurapeutic (BA) per tindakan 15.200.000 q. Esofagomyotomi per tindakan 15.200.000 r. Esofagostomi dan Gastrotomi (Atresia Esophagus) per tindakan 15.200.000 s. Esophageal Replacement Procedure per tindakan 15.200.000 t. Fundoplikasi Gaster per tindakan 15.200.000 u. Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty) per tindakan 15.200.000 v. Herniotomy dan Laparatomy dan Reseksi per tindakan 15.200.000 w. Ladd's Procedure per tindakan 15.200.000 x. Laparascopy Kompleks per tindakan 16.875.000 y. Laparascopy Simple per tindakan 15.925.000 z. Laparatomi pada Perforasi Usus/ Perionitis Neonatal/Trauma Abdomen per tindakan 15.200.000 aa. Laparatomy dan Reseksi Invaginasi/ Reseksi Usus pada Anak/Reksisi Usus Halus/Kolon per tindakan 15.200.000 bb. Laparatomy Peritonitis pada Neonatus per tindakan 15.200.000 cc. Nefrectomy Partial per tindakan 15.200.000 dd. Nefreuretektomi Parsial per tindakan 15.200.000 ee. Nefrouretectomy Tumor Wilms per tindakan 15.750.000 ff. Operasi Hernia dengan Komplikasi ( Hernia Incarcerata ) per tindakan 15.200.000 gg. Operasi Kasai per tindakan 19.125.000 hh. Operasi Usus ( Duhamel ) per tindakan 15.200.000 ii. Penutupan Defek Hernia Diafragmatika per tindakan 15.200.000 jj. Pilkasi Diafragma per tindakan 15.200.000 kk. Poroentrostomi (Operasi kasal) per tindakan 15.200.000 ll. Postero Sagital Anorekto Vagino Uretra Palsty (PSARPUV) per tindakan 19.125.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) mm. Postero Sagittal Anorectolasty /PSARP/ Postero Sagittal/ Anorectovaginorethroplasty per tindakan 15.200.000 nn. Proof Laparatomy /biopsi per Laparatomy per tindakan 15.200.000 oo. Prostate-Specific Antigen (PSA) per tindakan 15.200.000 pp. Postero Sagittal Anorectolasty (PSARP) Laparatomi per tindakan 15.200.000 qq. Pull Through (Soave Duhamel Sewnson) per tindakan 15.200.000 rr. Pyeloplasty per tindakan 15.200.000 ss. Pyloromiotomi (Operasi Fredet- Ramstedt ) per tindakan 15.200.000 tt. Rectorectal Pull-Through/Duhamel Procedure per tindakan 15.200.000 uu. Reimplantasi Ureter per tindakan 15.200.000 vv. Repair Bladder Extrophy (BA)/ Repair Cloacal / Repair Defek Dinding Perut/ Repair Fistel Recto-Vaginal per tindakan 15.200.000 ww. Reseksi dan Anastomosis Esophagos/ Reseksi Anastomosis Atresia Usus, Duplikasi/Reseksi Anterior Reh Bein/ Reseksi Anterior Reh Bein/Reseksi Hepar per tindakan 15.200.000 xx. Scrotoplasty dan Chordectomy per tindakan 15.200.000 yy. Splenektomi (Thalasemia, Hipersplenisme) per tindakan 15.200.000 zz. Splenektomi Partial per tindakan 15.200.000 aaa. Toracotomi dan Anastomosis Esophagus (BA) per tindakan 15.200.000 bbb. Urethroplasty per tindakan 15.200.000 C. Bedah Kebidanan dan Kandungan 1. Kecil a. Cone Biopsi/Konisasi/ Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ) per tindakan 2.813.000 b. Drainase Pus pada Tuboovarial Abses dengan Punksi Doglasi per tindakan 2.813.000 c. Eksterpasi Kista Bartholin / Miom Geburt per tindakan 2.813.000 d. Histerectomi Trans Vaginal/trans abdominal et SOB per tindakan 2.813.000 e. Kuretase/Dilatasi Kuretasi dengan Narkose per tindakan 2.813.000 f. Laparascopy Operatif -Histereroskopi/ Laparatomy Percobaan per tindakan 2.813.000 g. Marsupialisasi Abses Bartholin per tindakan 2.813.000 h. Repair Perinium Grade III -IV Pasca Persalinan per tindakan 2.813.000 i. Tindakan Manual Plasenta per tindakan 2.813.000 j. Tuba Plasty per tindakan 2.813.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) k. Vasektomi per tindakan 2.813.000 2. Sedang a. Eksisi/Konisasi per tindakan 6.682.000 b. Kuretase dengan Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD)/Polip per tindakan 5.180.000 c. Laparatomy Percobaan per tindakan 6.135.000 d. Sirklase per tindakan 5.760.000 e. Tubektomi per tindakan 5.750.000 3. Berat a. Adesolisis per tindakan 6.700.000 b. Ekstipasi Adenomiosis per tindakan 6.700.000 c. Exflorasi Vagina per tindakan 6.700.000 d. Hystrectomy Partial per tindakan 7.164.000 e. Hystrectomy Total per tindakan 6.851.000 f. Kalporeksis per tindakan 6.700.000 g. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) per tindakan 6.806.000 h. Kistektomi per tindakan 7.528.000 i. Laparatomi FC per tindakan 7.052.000 j. Myomectomy per tindakan 6.700.000 k. Operasi Manchester Fortegil per tindakan 6.700.000 l. Operasi Perineum per tindakan 6.700.000 m. Operasi Tumor Jinak Ovarium per tindakan 6.700.000 n. Repair Fistel per tindakan 6.700.000 o. Reseksi Adenomiosis per tindakan 7.644.000 p. Salpingo Ophorectomy Bilateral per tindakan 6.700.000 q. Salpingo Ovarectomy per tindakan 6.700.000 r. Seksio Sesaria per tindakan 6.700.000 4. Khusus a. Adenolisis per tindakan 15.800.000 b. Debulking per tindakan 15.800.000 c. Histerectomy Radikal per tindakan 15.800.000 d. Hysterectomy Supravaginal per tindakan 15.800.000 e. Laparascopy Operatif per tindakan 15.800.000 f. Operasi Tumor Ganas Ovarium per tindakan 15.800.000 g. Rekonstruksi Urogenitalia per tindakan 15.800.000 h. Repair Fistel per tindakan 15.800.000 i. SC dengan B Lynch/SC dengan HT Subtotal/SC dengan Ligasi Arteri Uterine/SC dengan SO (Torsi Kista) per tindakan 15.800.000 j. Surgical Staging per tindakan 15.800.000 k. Vulvektomi per tindakan 15.800.000 D. Bedah Mata 1. Khusus a. Eksisi Tumor Adneksa Kecil per tindakan 2.813.000 b. Foto Koagulasi Laser per tindakan 2.813.000 c. Gonioplasty per tindakan 2.813.000 d. Goniotomi per tindakan 2.813.000 e. Laser Iridotomi Perifer per tindakan 2.813.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) f. Pterigium dan CLG per tindakan 2.813.000 g. Repair Ruptur Palpebra Simpel per tindakan 2.813.000 h. Reposisi Dislokasi Lensa Intraokular (IOL) per tindakan 2.813.000 i. Reposisi Iris per tindakan 2.813.000 j. Retcam dan Narkose per tindakan 2.813.000 k. Yag Laser per tindakan 2.813.000 2. Sedang a. Foto Koagulasi (Acc) per tindakan 3.760.000 b. Biopsi Tumor Orbita per tindakan 4.070.000 c. Eksisi Tumor Adneksa Sedang per tindakan 4.070.000 d. Koreksi Symblepharon per tindakan 4.070.000 e. Pthisis Bulbi (Graft Mukosa Bibir) per tindakan 4.070.000 f. Repair Ruptur Palpebra Transkanal per tindakan 4.070.000 g. Tindakan Congenital Fornix Plastik per tindakan 4.070.000 h. Tindakan Cyclodia Terni per tindakan 4.070.000 i. Trabekulektomi per tindakan 4.070.000 3. Besar a. Ekstraksi katarak ekstrakapsular/intrakapsular ICCE/ECCE (Tidak Termasuk IOL) (Acc) per tindakan 6.600.000 b. Anterio/Posterior Sklerotomi per tindakan 6.600.000 c. Argon Laser/Kenon per tindakan 6.825.000 d. Congenital Formix Plastik/Rekst Soket Berat per tindakan 6.600.000 e. Cyclodia Termi per tindakan 6.600.000 f. Cyclodialysa per tindakan 6.600.000 g. Ekstraksi Linear per tindakan 6.600.000 h. Goniotomi/ Goniotomi dan Anastesi per tindakan 6.600.000 i. Kapsulektomi Posterior per tindakan 6.600.000 j. Keratoplastie Lamelar per tindakan 6.600.000 k. Koreksi Ektropion/Entropion/ Koreksi Ektropion/Entropion (Anak-anak) per tindakan 6.600.000 l. Orbiotomi Anterior per tindakan 6.600.000 m. Parasentesa per tindakan 6.600.000 n. Rekanalisasi Ruptura/Transkanal per tindakan 6.600.000 o. Repair Ruptur Korneosklera per tindakan 6.600.000 p. Ruptur Palpebra Moderate per tindakan 6.600.000 q. Sceral Buckling per tindakan 6.600.000 r. Strabismus per tindakan 6.600.000 s. Symblepharon per tindakan 6.600.000 t. Symblepharon dan Anastesi per tindakan 6.600.000 u. Trakbekulektomi per tindakan 6.600.000 v. Tridenelisis per tindakan 6.600.000 w. Tumor Ganas/Adnesa Luas Rekontruksi per tindakan 6.600.000 4. Khusus JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Ablatio Retina per tindakan 20.498.000 b. Dacryo Cysto Rhinostomy per tindakan 15.200.000 c. DCR dan Silikon Tube per tindakan 15.200.000 d. Dekompresi Orbita per tindakan 15.200.000 e. Eksenterasi per tindakan 15.200.000 f. Ekstirpasi Tumor Ganas Adnesa dan Rekonstruksi per tindakan 15.200.000 g. Enukleas dan DFG/ Eviserasi danDFG per tindakan 15.200.000 h. Fraktur Tripodo/Multiple per tindakan 15.200.000 i. Keratoplasti per tindakan 15.200.000 j. Koreksi Simblefaron Berat per tindakan 15.200.000 k. Operasi Fraktur Tripod/Multiple per tindakan 16.313.000 l. Orbitotomi Lateral per tindakan 15.200.000 m. Phacoemulsifikasi per tindakan 15.200.000 n. Ptosis per tindakan 15.200.000 o. Ptosis dan Anastesi per tindakan 15.200.000 p. Rekonstruksi Orbita Kongenital per tindakan 16.313.000 q. Rekontruksi Kelopak Berat/Orbita Congenital/ Saket Berat per tindakan 15.200.000 r. Scheral Buckel dan Cyro dan C3F8 per tindakan 15.200.000 s. Strabismus 3-4 Otot per tindakan 15.200.000 t. Syndroma Blefarophimosis per tindakan 15.200.000 u. Trabekulektomi/Trabekulektomi dan ECCE-Phacoemulsifikasi per tindakan 15.200.000 v. Triple Prosedur Keratoplasti dengan Glaukoma per tindakan 15.200.000 w. Vitrektomi per tindakan 21.753.000 x. Vitrektomi dan Endo Laser dan SB dan Silikon Oil/Gas per tindakan 21.375.000 E. Onkology 1. Kecil a. Biopsi Eksisional dalam Narkose/ Incisional dalam Narkose per tindakan 2.813.000 b. Eksisi FAM <5 cm per tindakan 2.813.000 c. Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion >2 cm per tindakan 2.813.000 d. Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit 0<3 cm (Lipoma Atheroma) per tindakan 2.813.000 e. Pengangkatan Fibro Adenoma Mamae per tindakan 2.813.000 f. Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang per tindakan 2.813.000 2. Sedang a. Biopsi dalam Narkose Umum per tindakan 3.862.000 b. Drainage Kista Pankreas per tindakan 4.070.000 c. Eksisi Multiple Fibro Adenoma Mamae (FAM) per tindakan 4.070.000 d. Fibro Adenoma Mamae per tindakan 3.957.000 e. Pemasangan Traksi Servikal per tindakan 4.070.000 f. Salphingo Oophorektomy Unilateral per tindakan 4.070.000 g. Segmentektomi per tindakan 4.070.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 3. Besar a. Breast Conserving Surgery per tindakan 6.600.000 b. Eksisi Higroma/ Kista Branchiogenik/ Kista Tiroglosus/ Luas local/ Mammae Aberran per tindakan 6.600.000 c. Eksisi per tindakan 6.600.000 d. Enucleatie Kista D 42 per tindakan 6.600.000 e. Hemiglosektomi/Eksisi Tumor Lidah per tindakan 6.600.000 f. Hemimandibulektomi per tindakan 6.600.000 g. Isthmolobektomi per tindakan 6.600.000 h. Isthobektomi per tindakan 6.600.000 i. Lobektomi Tiroid per tindakan 6.600.000 j. Mandibulektomi Marginalis per tindakan 6.600.000 k. Masilektomi Partialis, Simple, Sub kutaneus per tindakan 6.600.000 l. Near Total Tiroidektomi per tindakan 6.600.000 m. Ophorektomi Bilateral per tindakan 6.600.000 n. Parotidektomi per tindakan 6.600.000 o. Pembedahan Kompartemental per tindakan 6.600.000 p. Potong Flap per tindakan 6.600.000 q. Rekonstruksi Sedang (STSG FTSG Flap Lokal) per tindakan 6.600.000 r. Salphingo Oophorektomy Bilateral per tindakan 6.600.000 s. Segmentektomi per tindakan 6.600.000 t. Tirodektomi per tindakan 6.600.000 u. Tracheostomi per tindakan 6.600.000 4. Khusus a. Deseksi Kelenjar Inguinal per tindakan 15.200.000 b. Debulking per tindakan 15.200.000 c. Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional per tindakan 15.200.000 d. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula per tindakan 15.200.000 e. Eksisi Luas Radikal dan Rekontruksi per tindakan 15.200.000 f. Glosektomi Totalis per tindakan 15.200.000 g. Hemiglosektomi dan Radical Neck Dissection (RND) per tindakan 15.200.000 h. Hemipelvektomi per tindakan 15.200.000 i. Maksilektomi Totalis per tindakan 15.200.000 j. Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi per tindakan 15.200.000 k. Mandibulektomi Totalis per tindakan 15.200.000 l. Mastektomi Radikal/simpleks per tindakan 15.200.000 m. Operasi Commando per tindakan 15.200.000 n. Parotidektomi Radikal dan Mandibulektomi per tindakan 15.200.000 o. Pembedahan Forequater per tindakan 15.200.000 p. Rekonstruksi Mayor per tindakan 15.200.000 F. Bedah Orthopedi JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1. Kecil a. Amputasi dan Rakonstruksi Jari Polydactil /Amputasi Jari Extra Digit ( Single ) per tindakan 2.813.000 b. Skin Graft Orthopedi per tindakan 2.813.000 c. Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 2.813.000 d. Arthoplasty Sendi (Jari) Various Lesions per tindakan 2.813.000 e. Arthrodesis Sendi per tindakan 2.813.000 f. Biopsy Nerve Various Lesions per tindakan 2.813.000 g. Bony Bridengane Release pada Kasus Tarsal Coalition per tindakan 2.813.000 h. Capsulectomy/Capsulotomy Sendi (Jari) Contracture per tindakan 2.813.000 i. Closed Reduction dan Pemasangan Gips Fraktur Femur pada Anak per tindakan 2.813.000 j. Curretage dan Bonegraft Tumor Jinak Tulang per tindakan 2.813.000 k. Debridement dan Soft Tissue Release pada Infeksi Sendi per tindakan 2.813.000 l. Debridement Fraktur Terbuka/Jari/ Nekrotik Tissue/ Necrotomy dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits per tindakan 2.813.000 m. Debridement per tindakan 2.813.000 n. Debulking Jari ( Macrodactyly ) per tindakan 2.813.000 o. Defect Grafting (Single) Tendon-Plexor (Ektremitas Atas) per tindakan 2.813.000 p. Dekompresi (Unilateral/Bilateral) Ekstremitas Atas per tindakan 2.813.000 q. Drainage Jari Superficial/Deep Infection-Drainage Jaringan Lunak (Parmar Space) Abscess/ Drainage Tendon Sheath (Ekstremitas Atas) Tenosynovitis ( Single/Multiple ) per tindakan 2.813.000 r. Transposisi Nerve Ulnar Entrapment per tindakan 2.813.000 s. Terminalisation Jari Trauma per tindakan 2.813.000 t. Eksisi/Diseksi Of Neurovasculer Bundle (Jari Tumor) per tindakan 2.813.000 u. Eksisi Bony Fragment Elbow ( Medical Epicondyle) Fracture per tindakan 2.813.000 v. Eksisi Jari. Jaringan Lunak Tumor/Wart/Com/Naevus per tindakan 2.813.000 w. Eksisi Tendon Sheath (Extremitas Atas) & Jaringan Subkutis Ganglion/Villo Nodular Synovitis per tindakan 2.813.000 x. Fiksasi Cannuated Screw pada SCFE per tindakan 2.813.000 y. Fiksasi Externa Sederhana/ Fiksasi Interna Sederhana per tindakan 2.813.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) z. Synovectomy Arthroscopy per tindakan 2.813.000 aa. Fraktur Tulang Panjang-MIPO/ Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) dan Implat Removal ( Long Bone ) per tindakan 2.813.000 bb. Free Full Thickness Graft Kulit dan Jaringan Subkultis Defect (Single Digit ) per tindakan 2.813.000 cc. Graft Nerve Defect/Peripheral/Tendon- Flexor (Ekstremitas Atas) Injury per tindakan 2.813.000 dd. Koreksi Curly Toe / Koreksi Overriding Toe Polidactily/ Koreksi Syndactyly per tindakan 2.813.000 ee. Tenolysis (Multiple) Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas) per tindakan 2.813.000 ff. Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas) Contracture per tindakan 2.813.000 gg. Lengthening Open Achilles Tendon per tindakan 2.813.000 hh. Limb Ablation: Above/Below Knee Amputation Soft Tissue Tumor/Sacroma/Bone Tumor per tindakan 2.813.000 ii. Local Flap Kulit dan Jaringan Subkutis Defect (Multiple Digits ) per tindakan 2.813.000 jj. Necrotomy per tindakan 2.813.000 kk. Open Biopsy Bone Tumor __ per tindakan 2.813.000 ll. Open Knee Debridement per tindakan 2.813.000 mm. Operasi Flap ( Defect (Deep) Staged Distant Flap (Division) (Kulit dan Jaringan Subkus) per tindakan 2.813.000 nn. ORIF Closed Fraktur Shaft Femur / Radius/ Ulna/ Humerus/ Tibia/ Open Fraktur Shaft Femur/Radius/Ulna/Humerus (Grade 1&2) per tindakan 2.813.000 oo. Open reduction internal fixation /ORIF per tindakan 2.813.000 pp. Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan Narkose per tindakan 2.813.000 qq. Release (Bilateral with Endoneurolysis) Nerve (Ekstremitas Atas) per tindakan 2.813.000 rr. Release (Unilateral) Nerve (Ekstremitas Atas) Guyon's Tunnel Syndrome per tindakan 2.813.000 ss. Release Jari. Deformity Instrinsic Muscle /Kompartemen Otot /Soft tissue/Tendon Sheath (ekstremitas atas) per tindakan 2.813.000 tt. Relokasi Jari Deformity Instrinsic Muscle Extensor per tindakan 2.813.000 uu. Removasi Sendi (Ekstemitas Atas) Rush Rods/Wires/Screw per tindakan 2.813.000 vv. Repair Suture Nerve Various Lesions per tindakan 2.813.000 ww. Reposisi Joint Dislocation per tindakan 2.813.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) xx. Reposisi Tertutup dan Gips pada Fraktur Anak Kecuali Fraktur Femur per tindakan 2.813.000 yy. Reposisi Tertutup dan Percutaneous Pinning pada Fraktur Seputar Sendi Siku pada Anak per tindakan 2.813.000 zz. Reposisi Tertutup Arthrogram dan Hemispica pada Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) per tindakan 2.813.000 aaa. Skin Graft Orthopedi per tindakan 2.813.000 bbb. Synovectomy Arthroscopy per tindakan 2.813.000 ccc. Tenolysis (Multiple) Temdon-Flexor (Ekstremitas Atas) per tindakan 2.813.000 ddd. Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas) Contracture per tindakan 2.813.000 eee. Terminalisation Jari Trauma per tindakan 2.813.000 fff. Transposisi Nerve Ulnar Entrapment per tindakan 2.813.000 2. Sedang a. Amputasi Jari per tindakan 4.726.000 b. Amputasi Transmedular per tindakan 4.000.000 c. Angkat Pen/Screw per tindakan 4.570.000 d. Atrhrotomy / Synovectomy per tindakan 4.506.000 e. Biopsi dalam Narkose per tindakan 4.682.000 f. Biopsi Saraf Kutaneus/Otot per tindakan 4.509.000 g. Biopsy Vetebra (1 Level) per tindakan 4.000.000 h. Blok Saraf Tepi per tindakan 4.226.000 i. Closed Fraktur Intercondylar Femur/ Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve Intraatikular/ Closed Fraktur Supracondylar Femur per tindakan 4.000.000 j. Closed Reduksi dengan Anastesi umum __ per tindakan 4.000.000 k. Dibredement Fraktur Terbuka per tindakan 4.744.000 l. Discograph (1 level/multilevel) per tindakan 4.000.000 m. Double Oesteotomy Pelvis Posterior pada Extrophy Bladder per tindakan 4.000.000 n. Facet Block (1 Level/Multilevel) per tindakan 4.000.000 o. Fiksasi External Sederhana per tindakan 4.667.000 p. Fiksasi Internal Sederhana per tindakan 5.245.000 q. Fiksasi Internal yang Kompleks per tindakan 6.005.000 r. Foraminal Block (1 Level/Multilevel) per tindakan 4.000.000 s. Fracture Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic per tindakan 4.000.000 t. Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR 14) per tindakan 4.000.000 u. Fracture Artikuler -> MIPO/ORIF Acetabulum & Pelvic per tindakan 4.000.000 v. Fracture Neck Humerus pada Orang Tua (>60)/ Fracture Subtrochanter Femur pada Orang Tua (>60) per tindakan 4.000.000 w. Ganglion Poplitea per tindakan 4.560.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) x. Hemiarthroplasty : Metastatic Bone Disease per tindakan 4.000.000 y. Hemiarthroplasty Bahu/ Hemiarthroplasty Fraktur Collum Femur pada Orang Tua (>60) per tindakan 4.000.000 z. Skingrafting yang Tidak Luas per tindakan 4.000.000 aa. Intrasdiscal Electrohermic Therapy (IDET) Multilevel per tindakan 4.000.000 bb. Koreksi Disartikulasi per tindakan 4.663.000 cc. Koreksi Jari/ Ring Construction ( Single/Multiple )/Deformitas per tindakan 4.000.000 dd. Liberation Joint Stiffness per tindakan 4.000.000 ee. Limb Salvage Surgery per tindakan 4.000.000 ff. Multiple Fracture Tulang Panjang- MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 per tindakan 4.000.000 gg. Open Biopsy: Soft Tissue per tindakan 4.000.000 hh. Open Reduction Dislokasi Panggul dengan Acetabuplasty dan Femoral Osteomy per tindakan 4.000.000 ii. Operasi Rekonstruksi Ibu Jari pada Kaki Hallux Valgus per tindakan 4.000.000 jj. Oppnens Plasty Thumb Paralysis per tindakan 4.000.000 kk. ORIF: MBD per tindakan 4.320.000 ll. ORIF Fracture Pelvic Simple / ORIF Shaft Tibia/Femur/ Radius/ Ulna/Humerus Grade 3 per tindakan 4.000.000 mm. Osteomyelitis per tindakan 4.000.000 nn. Osteotomy Jari Deformities per tindakan 4.000.000 oo. Palster Application Of Extremity and Spine per tindakan 4.000.000 pp. Potong Flap per tindakan 5.373.000 qq. Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (Anterior/Posterior/ Lateral/Media) per tindakan 4.000.000 rr. Recurrent Shoulder Disclocation Repair TUBS and AMBRI per tindakan 4.000.000 ss. Reduksi Terbuka dan Fiksasi Interna Jari Carpus Fracture/ Disclocation per tindakan 4.000.000 tt. Regional Flap per tindakan 5.348.000 uu. Rekonstruksi Instability Joint Infection per tindakan 4.000.000 vv. Rekonstruksi Jari Defect / Contracture (Single/Multiple) per tindakan 4.000.000 ww. Rekonstruksi Kelainan Jari/Ekstremitas per tindakan 4.902.000 xx. Rekonstruksi Limb Leg Inequality-Bone Lengthening Transport per tindakan 4.000.000 yy. Rekonstruksi Neglected Case-Bone per tindakan 4.000.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) zz. Rekonstruksi Pulley Tendon (Ekstremitas Atas) Bowstringing/Entrapment per tindakan 4.000.000 aaa. Rekontruksi Kontraktur per tindakan 7.088.000 bbb. Release Carpal Tunnel Syndrom Unilateral per tindakan 5.081.000 ccc. Removal of implants (Plate Nail Screw) per tindakan 4.000.000 ddd. Repair Muscle/Tendon per tindakan 10.076.000 eee. Repair Nerve-Digital Injury (Microsurgical) per tindakan 4.000.000 fff. Repair Tendon Jari per tindakan 6.197.000 ggg. Repair Tendon-Extensor (Extremitas Atas)/ Nail Bed/Nerve Digital per tindakan 4.000.000 hhh. Reposisi Fixatic ( Compucate ) per tindakan 4.914.000 iii. Reposisi Fraktur/Dislokasi dalam Nerkose per tindakan 6.669.000 jjj. Reposisi Terbuka & Fiksasi Interna Fraktur Tulang Panjang pada Anak/ Reposisi Terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III-IV per tindakan 4.000.000 kkk. Reposisi Terbuka dan Fiksasi Interna Kasus Fraktur Intra Artikular pada Anak per tindakan 4.000.000 lll. Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang per tindakan 4.506.000 mmm. Revisi Jari/Digit Stump Oestotomy per tindakan 4.000.000 nnn. Revisi Total Knee/Shoulder Replacement per tindakan 4.000.000 ooo. Sequesterektomy dengan Narkose per tindakan 4.888.000 ppp. Skingrafting yang Tidak Luas per tindakan 5.967.000 qqq. Tendor Transfer Ekstremitas Bawah pada Kasus Neuromuskular Anak per tindakan 4.000.000 rrr. Total Joiny Arthroplasty/Total Knee/Shoulder Replacement per tindakan 4.000.000 sss. Transfer Jari Deformity Instrinsic Muscle per tindakan 4.000.000 3. Besar a. Acetabuloplasty (Salter Innominate Pemberton Dega) pada Kasus Panggul per tindakan 6.600.000 b. Alat Transverse Fusion per tindakan 6.600.000 c. Amputasi Jari (Multiple) per tindakan 6.600.000 d. Amputasi Transmedular per tindakan 6.600.000 e. Anterior Cervcal Corpectomy and Fusion (ACCF)/ Anterior Cervcal Discetomy and Fusion (ACDF) per tindakan 6.600.000 f. Total Disc Replacement (Multilevel) per tindakan 6.600.000 g. Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist Ankle Triple Arthrodesis) per tindakan 6.600.000 h. Synovectomy per tindakan 6.600.000 i. Arthrosplasty/Arthroscopy Therapeutik per tindakan 6.600.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) j. Bony Reconnstruction pada Ekstremitas atas Anak (Misalnya Malunion Fraktur Supracondylar Lateral Condyle) per tindakan 6.600.000 k. Bony Reconnstruction pada Ekstremitas Bawah Anak (Misalnya CTEV Blount Disease Kelainan Kongenital Malunion Fraktur) per tindakan 6.600.000 l. Debridement And Anterior Fusion In TB Spine per tindakan 6.600.000 m. Debridement Major Desloughing per tindakan 6.600.000 n. Double Oesteotomy Pelvis Anterior pada Bladder Ekstrophy per tindakan 6.600.000 o. Koreksi CTEV/ Congenital Talipes Equinovarus per tindakan 6.600.000 p. Koreksi Tortikolis per tindakan 6.600.000 q. Laminectomy (1 level) pada Simple Spine Stenosis per tindakan 6.600.000 r. Limb Lengthening atau Operasi Rekonstruksi pada Anak yang Menggunakan Alat Khusus per tindakan 6.600.000 s. Micro Endoscopic Disectomy per tindakan 6.600.000 t. Microscopic Disectomy per tindakan 6.600.000 u. Open Disectomy/Open Disectomy Multilevel per tindakan 6.600.000 v. Open Reduction dan Stabilisation of Spinal Fracture / Open Reduction Dislokasi Panggul Tanpa Acetabuloplasty per tindakan 6.600.000 w. Open Reduksi Fraktur/Diskolasi per tindakan 6.600.000 x. Pembedahan Kompartemental per tindakan 6.600.000 y. Posterior Cervical Fusion per tindakan 6.600.000 z. Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) dan Posterior Stabilisation per tindakan 6.600.000 aa. Posterolateral Fusion per tindakan 6.600.000 bb. Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh Kompleks/Rekonstruksi Kontraktur Kompleks per tindakan 6.600.000 cc. Release Carpal Tunnel Syndrom Bilateral per tindakan 6.600.000 dd. Replantasi per tindakan 6.600.000 ee. S kingrafting yang Luas per tindakan 6.600.000 ff. Synovectomy per tindakan 6.600.000 gg. Total Disc Replacement (Multilevel) per tindakan 6.600.000 4. Khusus a. Amputasi Forequater / Amputasi Hind Quarter per tindakan 15.200.000 b. Debulking per tindakan 15.200.000 c. Dekompresi Syaraf Tepi per tindakan 15.200.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) d. Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis per tindakan 15.200.000 e. Eksisi Luas Radikal dan Rekonstruksi per tindakan 15.200.000 f. Free Flap Surgery per tindakan 15.200.000 g. Ganti Sendi ( Total Knee , HIP, Elbow ) per tindakan 15.200.000 h. Grafting Pada Arterial Insufisiensi per tindakan 15.200.000 i. Hemipelvictomi per tindakan 15.200.000 j. Koreksi Fraktur Impresif per tindakan 15.200.000 k. Koreksi Spondilitis/ Koreksi Scoliosis per tindakan 15.200.000 l. Laminektomi Sederhana / Laminektomi Kompleks per tindakan 15.200.000 m. Microsurgery per tindakan 15.200.000 n. Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor per tindakan 15.200.000 o. Neurektomi/Neurolise per tindakan 15.200.000 p. Operasi Fraktur Kompleks (fraktur Acetabulum, Tulang Belakang, Fraktur Pelvis) per tindakan 15.200.000 q. Operasi Fraktur Tripodo/Multiple Fracture per tindakan 15.200.000 r. Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior/Posterior per tindakan 15.200.000 s. Operasi Konvensional plexus Brakhialias/Lumbalis/Sacralis/Cranial is/Spinalis perifer per tindakan 15.200.000 t. Operasi Pemasangan Traksi Cervical per tindakan 15.200.000 u. Operasi Shunting Femoralis/ Poplitea/Tibialis per tindakan 15.200.000 v. Operasi Tumor Spinal Daerah Cervikal/Torakolumbal per tindakan 15.200.000 w. Pembedahan Forequarter per tindakan 15.200.000 x. Rekonstruksi Meningokel Spina Bifida per tindakan 15.200.000 y. Replantasi per tindakan 15.200.000 z. Surgical Staging per tindakan 15.200.000 G. Bedah Plastik 1. Kecil a. Angkat Arch Bar per tindakan 2.813.000 b. Eksisi Fibroma/ Eksisi Giant Nevus (Tanpa Skin Graft)/ Eksisi Tragus Acsesories/ Eksisi Xantelasma/ Eksisi Fistel Preauricular per tindakan 2.813.000 c. Rekonstruksi Kelainan Jari (Polidaktil Simple) per tindakan 2.813.000 d. Repair Fistel Urethra Pascauretroplasti per tindakan 2.813.000 e. Repair Muscle/Tendon per tindakan 2.813.000 f. Reposisi Fraktur Sederhana Os Nassal per tindakan 2.813.000 g. Terapi Sklerosing per tindakan 2.813.000 h. Trauma Jaringan Lunak Wajah Sederhana per tindakan 2.813.000 2. Sedang JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Debridement Dengan Skingarfting Kecil per tindakan 4.000.000 b. Ekstirpasi Tumor Jinak Lain > 5 Cm per tindakan 4.000.000 c. Fraktur Sederhana Os Nassal dan Lokal per tindakan 5.002.000 d. Fraktur Sederhana Os Nassal dan Narkose Umum per tindakan 5.002.000 e. Kelainan Jari/Ektremitas Sederhana per tindakan 5.243.000 f. Labioplasti Unilateral per tindakan 5.052.000 g. Rekons Defek/Kelainan Tubuh Yang Simple per tindakan 4.000.000 h. Release Kontraktur per tindakan 4.000.000 i. Repair Fistel Urethra Pascauretroplasti per tindakan 5.529.000 j. Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah per tindakan 5.529.000 k. Reposisi dislokasi Temporo mandibula (TMJ) per tindakan 4.000.000 l. Terapi Sklerosing per tindakan 5.529.000 3. Besar a. Amputasi Jari ( Multiple ) per tindakan 6.600.000 b. Debridement per tindakan 6.600.000 c. Debridement Dengan Skin Grafting Luas/ Dengan Flap per tindakan 6.600.000 d. Debridement Pada Luka Bakar < 40%/Debridement Pada Luka Bakar > 40% per tindakan 6.600.000 e. Eksisi/Reduksi Neurofibroma Kompleks/Eksisi Heangiona Luas per tindakan 6.600.000 f. Eksisi Chordae Hyspospadia per tindakan 6.600.000 g. Eksisi Giant Nevus dan Skin Graft per tindakan 6.600.000 h. Eksisi Limfedema dan Skin Graft ( Charles Prosedur) per tindakan 6.600.000 i. Fore Head Flap per tindakan 6.600.000 j. Fraktur Maksila/Zygoma per tindakan 8.256.000 k. Fraktur Rahang Sederhana per tindakan 6.600.000 l. Kontraktur dan STSG per tindakan 6.994.000 m. Koreksi dan Rekonstruksi Ptosis per tindakan 6.600.000 n. Labiopalatoplasti Bilateral per tindakan 7.844.000 o. Labioplasti Bilateral per tindakan 6.789.000 p. Latisimus Dorsi Flap per tindakan 6.600.000 q. Operasi Mikrotia per tindakan 7.804.000 r. Palatoplasti per tindakan 7.054.000 s. Pharingoplasty per tindakan 6.600.000 t. Rekonnstruksi Koreksi Camplodactyl/Clinidactyl per tindakan 6.600.000 u. Rekonnstruksi Koreksi Makrodactyl per tindakan 6.600.000 v. Rekonstruksi Avulsi Kulit per tindakan 6.600.000 w. Rekonstruksi Club Hand per tindakan 6.600.000 x. Rekonstruksi Craniosinostosis per tindakan 6.600.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) y. Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh Yang Kompleks per tindakan 6.600.000 z. Rekonstruksi Defek Dengan Flap Lokal/Rekonstruksi Defek Dengan Flap Jauh per tindakan 6.600.000 aa. Rekonstruksi Degloving Injury per tindakan 6.600.000 bb. Rekonstruksi Duktus Lacrimalis/Stenosis Sederhana per tindakan 6.600.000 cc. Rekonstruksi Gigantomastia per tindakan 6.600.000 dd. Rekonstruksi Kelainan Craniofacial Congenila per tindakan 6.600.000 bb. Rekonstruksi Kelainan Mata/Kontraktur Palpebra per tindakan 6.600.000 ff. Rekonstruksi Kontraktur Difus per tindakan 6.600.000 gg. Rekonstruksi Mammae dengan Miocutaneus per tindakan 6.600.000 hh. Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) per tindakan 6.600.000 ii. Rekonstruksi Repair Tendon Complikata per tindakan 6.600.000 jj. Rekonstruksi Ring Avulsion per tindakan 6.600.000 kk. Rekonstruksi Ulkus Decubitus Dengan Flap per tindakan 6.600.000 ll. Rekonstruksi Vagina per tindakan 6.600.000 mm. Release Kontraktur dan Flap/ Release Kontraktur Kompleks dan STSG per tindakan 6.600.000 nn. Release Syndacil kompleks per tindakan 6.600.000 oo. Repair Luka Pada Wajah Kompleks per tindakan 6.600.000 pp. Repair Luka Pada Wajah Melibatkan Saraf Ducyus Lakrimal/Kelenjar Liur per tindakan 6.600.000 qq. Repair Tendon Jari per tindakan 8.451.000 rr. Reposisi & Fiksasi Fraktur Tunggal Tulang Wajah/ Reposisi Fraktur Mandibula Multiple Multiple/Kompleks/ Reposisi Fraktur Mandibula Sederhana per tindakan 6.600.000 ss. Salvaging Operasi Mikro per tindakan 39.997.000 tt. Skingrafting yang Luas per tindakan 7.988.000 uu. Skingrafting yang Tidak Luas per tindakan 6.770.000 vv. Tram Flap per tindakan 6.600.000 tt. Trauma Kompleks Jaringan Lunak Wajah per tindakan 6.600.000 xx. Uretroplasti per tindakan 8.242.000 4. Khusus a. Alveolar Bone Graft per tindakan 15.200.000 b. Cross Leg flap per tindakan 15.200.000 c. Fraktur Muka Multiple (Tanpa Miniplate Screw ) per tindakan 15.200.000 d. Free Flap Surgery per tindakan 36.644.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) e. Fronto-Orbital Advancement pada Craniosynostosis per tindakan 20.768.000 f. Labioplasty Bilateral per tindakan 15.200.000 g. Le-ford Advancement Surgery per tindakan 15.200.000 h. Mandibulektomi per tindakan 15.300.000 i. Orthognatic Surgery per tindakan 15.200.000 j. Rekonstruksi Telinga per tindakan 15.200.000 k. Replantasi per tindakan 36.594.000 l. Reposisi/Fiksasi Fr. Maksila dan Mandibula/ Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE)/Fr. Norbita per tindakan 15.200.000 H. Bedah THT 1. Kecil a. Belloque Tampon dalam Narkose per tindakan 3.125.000 b. Biopsi Telinga per tindakan 3.125.000 c. Biopsi Tumor Hidung, Lidah, Nasofaring THT per tindakan 3.000.000 d. Extirpasi Polip per tindakan 3.000.000 e. Insisional Biopsi Kelenjar Leher per tindakan 3.000.000 f. Irigasi Sinus/Dawo per tindakan 3.000.000 g. Lobulaplasti (1 Telinga/2 Telinga) per tindakan 3.000.000 h. Pemasangan Grommet dengan Narkose (di luar Alkes Gromet) per tindakan 3.000.000 i. Pemasangan Pilar Implant/ Somnoplasty per tindakan 3.000.000 j. Revisi Parut THT per tindakan 3.000.000 k. Sinuskopi/Sinuskopi dengan Tindakan per tindakan 3.000.000 l. Somnoplasty per tindakan 3.000.000 m. Turbinoplasty per tindakan 3.000.000 2. Sedang a. Adenoidektomi per tindakan 4.000.000 b. Caldwell Luc Anthrostomy per tindakan 5.894.000 c. Eksisi Ca Laring dengan Laser per tindakan 4.000.000 d. Eksplorasi Abses Parafaringeal/Abses Mandibula per tindakan 4.000.000 e. Eksplorasi Kista Branchial/Kista Ducturs Triglosus/Tiroid per tindakan 4.000.000 f. Eksplorasi Nasofaring per tindakan 4.000.000 g. Eksterpasi Fistel Preaurikuler per tindakan 4.634.000 h. Ekstirpasi Papiloma per tindakan 4.000.000 i. Ekstirpasi Tumor Jinak Sinonasal Oral Cavity per tindakan 4.000.000 j. Extirpasi Polip Cavum Nasi per tindakan 4.664.000 k. Ethmoidektomi (Intaranasal) per tindakan 4.000.000 l. Labioplasti Unilateral per tindakan 4.000.000 m. Laringgofisure per tindakan 4.000.000 n. Laringoskopi dengan Ekstirpasi per tindakan 4.000.000 o. Meatoplasti per tindakan 4.000.000 p. Operasi Laringoscopi Biopsi per tindakan 4.000.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) q. Pemasangan Pipa Shepard per tindakan 4.375.000 r. Pemasangan T Tube per tindakan 4.375.000 s. Pembukaan lubang hidung THT per tindakan 4.375.000 t. Regional Flap per tindakan 4.375.000 u. Septum Reseksi per tindakan 4.375.000 v. Skingrafting Tidak Luas THT per tindakan 4.375.000 w. Tonsilektomi per tindakan 5.499.000 x. Tonsilo Adenoidectomi per tindakan 4.375.000 y. Tracheostomi per tindakan 4.375.000 z. Trakestomi dengan Penyulit per tindakan 4.375.000 aa. Turbinektomi per tindakan 4.864.000 3. Besar a. Angiofibroma Nasofaring per tindakan 6.500.000 b. Bronschoscopy per tindakan 6.600.000 c. Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF)/ Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) 1: Mini per tindakan 6.600.000 d. BSEF/FESS 2: Mini dan Maksila/etmoid per tindakan 6.600.000 e. Dekompresia Fasialis per tindakan 6.600.000 f. Eksplorasi Abses Multiple THT per tindakan 6.600.000 g. Eksplorasi Kista Branchial, Kista Ductus Tiroglosus, Kista Tiroid per tindakan 6.600.000 h. Trancheostomi per tindakan 6.600.000 i. Wide Eksisi Tumor Tonsil Orofaring per tindakan 6.600.000 j. Ekstirpasi Preaurikuler Fistel , Tumor Jinak Kel Liur THT per tindakan 6.600.000 k. Tonsilo Edenoidectomi per tindakan 6.600.000 l. Esophagoscopy per tindakan 6.600.000 m. Ethmoidektomi (Intranasal) per tindakan 6.600.000 n. __ Fare Head Flap per tindakan 6.600.000 o. Faringotomi per tindakan 6.600.000 p. Forehead Flap THT per tindakan 6.600.000 q. Hemiglosektomi THT per tindakan 6.600.000 r. Konkoplasti per tindakan 6.600.000 s. Labiopalatoplasti Bilateral per tindakan 6.600.000 t. Laringo Fisur/Eksplorasi Laring per tindakan 6.600.000 u. Ligasi A. Karotis Eksterna per tindakan 6.600.000 v. Maksilektomi Partialis per tindakan 6.600.000 w. Mandibulektomi Parsial THT per tindakan 6.600.000 x. Mastoidektomi Radikal/Sederhana per tindakan 6.600.000 y. Miringoplasti per tindakan 6.600.000 z. Neuroktomi Saraf Vidian per tindakan 6.600.000 aa. Otoplasty THT per tindakan 6.600.000 bb. Panendoscopi (Eksplorasi NF Laringoscopi Esofagoscopi Bronkoscopi dengan Biopsi per tindakan 6.600.000 cc. Parotidektomi per tindakan 6.600.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) dd. Pemasangan Pipa Shepard per tindakan 6.600.000 ee. Pemasangan T Tube per tindakan 6.600.000 ff. Pharyngeal Flap per tindakan 6.600.000 gg. Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) per tindakan 6.600.000 hh. Regional Flap Tidak Luas THT, Flap luas THT per tindakan 6.600.000 ii. Rekonstruksi Fraktur Rahang THT per tindakan 6.600.000 jj. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks per tindakan 6.600.000 kk. Faktor Reumatoid (RF) Dasar Lidah THT per tindakan 6.600.000 ll. Rinoplasty THT per tindakan 6.600.000 mm. Rinotomi Lateralis per tindakan 6.600.000 nn. Septoplasti per tindakan 6.600.000 oo. Septum Reseksi per tindakan 6.600.000 pp. Tindakan Pharyngeal Flap per tindakan 6.600.000 qq. Tiroidektomi THT per tindakan 6.600.000 rr. Tonsilo Edenoidectomi per tindakan 6.600.000 ss. Trancheostomi per tindakan 6.600.000 tt. Wide Eksisi Tumor Tonsil Orofaring per tindakan 6.600.000 4. Khusus a. Bedah Sinus Endoskopik Fungsional BSEF/FESS 3: Mini dan Frontal/Sfenoid per tindakan 15.200.000 b. BSEF/FESS 4: Mini dan Maksila/Etmoid dan Frontal/Sfenoid per tindakan 15.200.000 c. BSEF/FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor Penutupan defek intracranial per tindakan 15.200.000 d. Eksisi Angiofibroma Nasofaring per tindakan 15.200.000 e. Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) per tindakan 15.200.000 f. Glosektomi Total per tindakan 15.200.000 g. Kanaloplasti/Penggangkatan Massa Tulang per tindakan 15.200.000 h. Laringektomi per tindakan 15.200.000 i. Maksilektomi Totalis per tindakan 15.200.000 j. Mastoidektomi Radikal per tindakan 15.200.000 k. Mastoidektomi Radikal dengan Penyulit per tindakan 15.200.000 l. Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor per tindakan 15.200.000 m. Radikal Neck Desection per tindakan 15.200.000 n. Rekonstruksi Fraktur muka dengan Plate Screw THT/ Rekonstruksi Hidung dengan Defek THT per tindakan 15.200.000 o. Rekonstruksi Mandibula THT/ Rekonstruksi Telinga (Tahap 1/ Tahap 2) per tindakan 15.200.000 p. Rinoplasty dengan Augmentasi Tulang Rawan THT per tindakan 15.200.000 q. Rinotomi Lateralis per tindakan 15.200.000 r. Septorinoplasty THT per tindakan 15.200.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) s. Stapedektomi per tindakan 15.200.000 t. Temporal Bone Resection per tindakan 15.200.000 u. Timpano Plastik per tindakan 15.200.000 v. Tindakan Dekompresi Fasialis per tindakan 15.200.000 I. Bedah Urologi 1. Kecil a. Cabut DJ Stent per tindakan 2.813.000 b. Meatoplasti per tindakan 2.813.000 c. Operasi Hydrokel per tindakan 2.813.000 d. Vasektomi dengan Narkose per tindakan 2.903.000 2. Sedang a. Biopsi Ginjal Perkutan per tindakan 4.350.000 b. Biopsi Prostat per tindakan 4.146.000 c. Biopsi Testis per tindakan 4.340.000 d. Hidrokel per scrotal per tindakan 4.350.000 e. Meatotomi per tindakan 4.146.000 f. Operasi Priapismus (Prosedur Winter) per tindakan 4.350.000 g. Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler per tindakan 4.350.000 h. Pasang Kateter Tenckhoff untuk Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) per tindakan 4.350.000 i. Sirkumsisi dengan Phymosis per tindakan 4.350.000 j. Sistokopi, Sistoskopi Osmotic demyelination syndrome (ODS) per tindakan 4.350.000 k. Sistostomi Perkutan, Sitostomi Terbuka per tindakan 4.350.000 l. Spermatokelektomi per tindakan 4.350.000 m. Urettroskopi/Uretrosistoskopi per tindakan 4.350.000 n. Varikokelektomi (Palomo) per tindakan 4.350.000 o. Vesicolithomi/Sectio Alta per tindakan 4.350.000 3. Besar a. Anastomosis End to End Ureter per tindakan 6.600.000 b. Biopsi Ginjal Terbuka per tindakan 6.600.000 c. Deroofing/Unroofing Kista per tindakan 6.600.000 d. Divertikulektomi per tindakan 8.696.000 e. Divertikulum Uretra per tindakan 6.600.000 f. Drainage Periureter per tindakan 6.600.000 g. Eksisi Chodee, Webbed Penis per tindakan 6.600.000 h. Ekstraksi Batu per tindakan 6.600.000 i. Enukleasi Kista Ginjal per tindakan 8.776.000 j. Evakuasi Bekuan Darah (Clot) per tindakan 6.600.000 k. Fistula Eterovesika per tindakan 8.775.000 l. Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra per tindakan 6.600.000 m. Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi per tindakan 6.600.000 n. Insersi DJ Stent per tindakan 6.600.000 o. Internal Urethrotomi per tindakan 7.329.000 p. Johanson, Johanson I per tindakan 6.600.000 q. Koreksi Priapismus per tindakan 6.600.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) r. Laparatomi Eksplorasi per tindakan 6.600.000 s. Litrotipasi/Litotripsi per tindakan 7.088.000 t. MMK/Sling Uretra per tindakan 6.600.000 u. Nefropeksi/Renopeksi per tindakan 6.600.000 v. Nefropexie per tindakan 7.898.000 w. Nefrostomi per tindakan 7.898.000 x. Nefrostomi Terbuka/Permanen per tindakan 6.600.000 y. Open Renal Biopsi per tindakan 6.600.000 z. Operasi Peyronie per tindakan 7.898.000 aa. Operasi Repair Bull Trauma per tindakan 6.600.000 bb. Orchidektomi Ligasi Tinggi per tindakan 6.974.000 cc. Orchidektomi Subkapsuler per tindakan 6.500.000 dd. Orchidopexi per tindakan 7.135.000 ee. Orkhidektomi Extended per tindakan 6.600.000 ff. Penektomi per tindakan 6.832.000 gg. Penektomi Parsial per tindakan 6.600.000 hh. Pielolitotomi per tindakan 6.600.000 ii. Prostatektomi Retropubik per tindakan 7.836.000 jj. Prostatektomi Terbuka, Prostatektomi Terbuka dan Sectio Alta per tindakan 6.600.000 kk. Psoas Histch/Boari Flap per tindakan 8.184.000 ll. Pyelolithototomi per tindakan 7.679.000 mm. Pyeloplasty per tindakan 7.891.000 nn. Rekontruksi Blassemeck/Bladder Neck per tindakan 7.898.000 oo. Rekontruksi Vesika per tindakan 7.898.000 pp. Repair Fistel Vesikokutan per tindakan 6.600.000 qq. Reparasi Fistula Vesiko Vaginal per tindakan 8.206.000 rr. Reseksi Partial Vesika per tindakan 8.183.000 ss. Reseksi Reduksi per tindakan 9.044.000 tt. Sistoplasti Reduksi per tindakan 9.091.000 uu. Skrotoplasti per tindakan 6.600.000 vv. Spermatocele per tindakan 6.600.000 ww. Torsio Testis per tindakan 6.600.000 xx. TVP/TMP per tindakan 6.600.000 yy. Uretero Sigmoidostomi per tindakan 8.894.000 zz. Uretero Ureterostomi per tindakan 8.957.000 aaa. Ureterocutanneostomi per tindakan 8.956.000 bbb. Ureterolithotomi per tindakan 9.039.000 ccc. Ureterolithotomi proksimal per tindakan 6.600.000 ddd. Ureterolysis per tindakan 6.600.000 eee. Ureterostomi per tindakan 6.600.000 fff. Urethrektomi per tindakan 8.647.000 ggg. Vasografi per tindakan 6.600.000 hhh. Vericocele/Palomo per tindakan 6.600.000 iii. Vesicolithotomi (Sectio Alta) per tindakan 6.600.000 4. Khusus a. Adrenalektomi Abdominotorakal per tindakan 15.200.000 b. Bladder Neck Incision per tindakan 15.200.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) c. Diseksi KGB Pelvis per tindakan 15.200.000 d. Divertikulektomi Vesika per tindakan 15.200.000 e. Epidimovasostomi/ Epididimovasostomi per tindakan 15.200.000 f. Explorasi Testis Mikro Surgery per tindakan 15.200.000 g. Extended Pyelolithektomi (Gilverne) per tindakan 15.200.000 h. Horsesche Kidney Koreksi per tindakan 15.200.000 i. Ileal Condoit (Bricker)/Operasi per tindakan 15.200.000 j. Limfadenektomi Ileoinguinal, Limfadenektomi Retroperitoneal per tindakan 15.200.000 k. Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) per tindakan 15.200.000 l. Mikrosurgen Ligasi Vena Spermatika per tindakan 15.200.000 m. Nefrektomi Partikal/partial per tindakan 15.200.000 n. Nefro Ureterektomi per tindakan 15.200.000 o. Nefrostomi Percutan per tindakan 15.200.000 p. Percutaneous Nephrolithostripst (PNCL) per tindakan 15.200.000 q. Radikal Cystektomi per tindakan 15.200.000 r. Radikal Nefroktomi per tindakan 15.200.000 s. Radikal Prostatektomi per tindakan 15.200.000 t. Rekontruksi Renovaskuler per tindakan 15.200.000 u. Repair Vesico Vagina Fistel Complex per tindakan 15.200.000 v. Retroperitoneal Lymph Node Dissection (RPLND) per tindakan 15.200.000 w. Trans Uretra (TUR) Prostat per tindakan 15.200.000 x. TUR Tumor Buli - Buli per tindakan 15.200.000 y. Uretetoneo Cystosthomi per tindakan 15.200.000 z. Uretroplasty per tindakan 15.200.000 aa. Ureteroscopy/Ureterorenoscopy (URS) per tindakan 15.200.000 J. Bedah Vaskuler 1. Kecil a. Debridement Ulang Vaskuler/Debridement dengan Amputasi Mayor per tindakan 3.125.000 b. Ekstirpasi Fibroma per tindakan 3.125.000 c. Fasciotomi per tindakan 3.125.000 d. Flebektomi per tindakan 3.125.000 e. Reapir Komplikasi AV Shunt per tindakan 3.125.000 f. Rekonstruksi Vaskuler Sederhana per tindakan 3.125.000 g. Trombektomi/ Lysis dengan Catheter For Vein per tindakan 3.125.000 2. Sedang a. Eksplorasi Abses Multiple per tindakan 4.375.000 3. Besar a. Operasi Tumor Pembuluh Darah per tindakan 6.600.000 b. Skin Laser Treatment per tindakan 6.600.000 c. Splenektomi per tindakan 6.600.000 4. Khusus a. Aneurisma Aorta per tindakan 15.200.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) b. Arteri Carotis, Arteri Renalis Stenosis per tindakan 15.200.000 c. Cimino per tindakan 15.200.000 d. Graf Vena Membuat A Vistula per tindakan 15.200.000 e. Grafting Pada Arterial Insufisiensi per tindakan 15.200.000 f. Operasi Vaskuler Teknik Operasi Khusus per tindakan 15.200.000 g. Pasang Akses Port Celsite per tindakan 15.200.000 h. Penyakit Pembuluh Darah Perifer per tindakan 15.200.000 i. __ Shunting Femoralis, Shunting Poplitea/Tibialis, Shunting Splenorea per tindakan 15.200.000 j. Simpatektomi per tindakan 15.200.000 k. Solonektomi per tindakan 15.200.000 l. Tumor Pembuluh Darah per tindakan 15.200.000 K. Bedah Paru/Thorax 1. Sedang a. Rewiring Sternum per tindakan 4.375.000 b. Tracheostomi per tindakan 4.375.000 2. Khusus a. Air Plumbage per tindakan 25.752.000 b. Dikortikasi per tindakan 25.752.000 c. Lobektomi per tindakan 25.752.000 d. Muscle Plombage per tindakan 25.752.000 e. Omentumpexi per tindakan 25.752.000 f. Pnemonektomi per tindakan 25.752.000 g. Reseksi Trachea per tindakan 25.752.000 h. Segmentektomi per tindakan 25.752.000 i. Slevece Lobektomi per tindakan 25.752.000 j. Torakoplasty per tindakan 25.752.000 k. Trakeoplasi per tindakan 25.752.000 L. Bedah Saraf 1. Biopsi Saraf Kutaneus/Otot per tindakan 15.200.000 2. Blok Saraf Tepi per tindakan 15.200.000 3. Complicated Functional Neuro a. Stereotaxy Sederhana per tindakan 15.200.000 b. Percuteneus Kordotomi per tindakan 15.200.000 c. P. Paraverteb/ Visceral Blok per tindakan 15.200.000 4. Dekompresi Syaraf Tepi per tindakan 15.200.000 5. Ekstipasi Tumor Scalp/Cranium per tindakan 15.200.000 6. Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior / Vertebra Approach Posterior per tindakan 15.200.000 7. Koreksi Impresif Fraktur Sederhana per tindakan 15.200.000 8. Kranioplasti/Koreksi Fraktur per tindakan 15.200.000 9. Kraniotomi/Trepanasi Konvensional per tindakan 15.200.000 10. Kraniotomi dan Bedah Mikro / Kraniotomi dan Endoskopi per tindakan 15.200.000 11. Laminektomi per tindakan 15.200.000 12. Neuroktomi/Neurolise per tindakan 15.200.000 13. Neuroplasti/Anastomosis/Eksplorasi JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis per tindakan 15.200.000 b. N. Cranialis/Spinalis Perifer per tindakan 15.200.000 14. Pemasangan Fiksasi Interna per tindakan 15.200.000 15. Pemasangan Pintasan VA/VP Shunt per tindakan 15.200.000 16. Pemasangan Traksi Cervical/Pemasangan Halovest per tindakan 15.200.000 17. Punksi Cairan Otak per tindakan 15.200.000 18. Rekonstruksi Meningokel Kranial : per tindakan 15.200.000 a. Kranial (Anterior/Posterior) per tindakan 15.200.000 b. Spinal Bifida per tindakan 15.200.000 19. Simple Functional N Surgery per tindakan 15.200.000 a. Percutaneus Rhizotomy / Percutaneous Retrogasserian Glycerol Rhizotomy (PRGR) per tindakan 15.200.000 b. Percutaneus Facet Denevation per tindakan 15.200.000 20. Tumor Spinal Daerah Cervikal , Kraniospinal , Torakolumbal per tindakan 15.200.000 21. Ventrikulostomi/VE Drainage per tindakan 15.200.000 M. Bedah Gigi dan Mulut 1. Kecil a. Alveolectomi per tindakan 3.125.000 b. Apek Reseksi (Gigi) per tindakan 3.125.000 c. Enucleatie Kista per tindakan 3.125.000 d. Excohliasi per tindakan 3.125.000 e. Extirpasi Tumor per tindakan 3.125.000 f. Fistulectomy per tindakan 3.125.000 g. Frenectomy, Gingivectomy, Operculectomy per tindakan 3.125.000 h. Insisi Mucocele per tindakan 3.125.000 i. Marsupialisasi Ranula per tindakan 3.125.000 j. Odentectomy >2 Elemen dengan Narkose per tindakan 3.125.000 k. Pencabutan Gigi dan dengan Komplikasi per tindakan 3.125.000 l. Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 3.125.000 m. Sequesterctomy dengan Narkose per tindakan 3.125.000 2. Sedang a. Extirpatie Plunging Ranula per tindakan 4.375.000 b. Reposisi Fixatie/Compucate per tindakan 4.375.000 c. Tindakan Block Resectie per tindakan 4.375.000 3. Besar a. Arthroplasty per tindakan 6.600.000 b. __ Condylotomy Mandibula per tindakan 6.600.000 c. Reposisi Fraktur Rahang Simple per tindakan 6.600.000 d. Resectie Rahang per tindakan 6.600.000 N. Bedah Jantung 1. Khusus JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Absent Pulmonary Valve Syndrome Repair/ dengan atau tanpa MOF/CABG High Risk /Operasi Mitral Valve Repair (MVR)/ Atrial Valve Repair (AVR)/A ortic Repair dan PS per tindakan 74.000.000 b. Adult Complex Repair/Operation/ Anomalous Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery ( ALCAPA) Repair dan MOF/ Off Pump/Aneurysmectomy/ Arterial Switch Operation /AVR-MVR dan MOF/CABG dan MVR/CABG dan AVR/ Congenital Heart Complex Repair/Damuskez/Noorwood Operation/Senning Operation /TVR/AV Replacement dan MV Repair dan TV Repair/Repair L' etage Ventrikuler per tindakan 90.000.000 c. ALPACA Repair /AP Window dan MOF/ AVSD Repair / BCPS On Off Pump dan MOF/ Coarctasio Aorta dan MOF per tindakan 61.500.000 d. AP Window /ASD Primum /Extirpasi Tumor Tanpa Komplikasi/ Repair Partial Anomalous Pulmonary Venous Drainage (PAPVD) per tindakan 52.500.000 e. ASD Closure dan PFO Creation dan TV Repair (TAP DE VEGA) per tindakan 52.000.000 f. ASD dan MOF/CABG/Total Koreksi dan AV Repair /PV Repair /Total Koreksi TOF dan PDA Ligasi/Ligasi Ventricle Duct per tindakan 60.000.000 g. ASD dan Reseksi Infudibular per tindakan 56.000.000 h. Aortic Valve Replacement (AVR) per tindakan 81.000.000 i. Bidirectional Cavopulmonary Shunt (BCPS) dan Ligasi BT Shunt per tindakan 48.000.000 j. BCPS dan PA Banding per tindakan 39.500.000 k. BCPS dan PDA Ligasi per tindakan 48.300.000 l. BCPS Bilateral dan Mitral Cleft Repair per tindakan 48.500.000 m. BCPS On Pump atau Off Pump / Repair Fistula Coroner/Repair Vascular Ring per tindakan 47.500.000 n. Bentall/Ross Procedure /Eksisi Sub Aortic Stenosis dan VSD Closure dan PDA Ligasi dan Epicardial PPM/ Truncus Arterious Repair / Rastelli With Contegra /Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer per tindakan 99.000.000 o. Brock dan BT Shunt /ASD Closure dan PDA Ligasi per tindakan 50.000.000 p. Brock /BT Shunt/Coarctasio Aorta /PA Banding/ Sling /Unifokalisasi per tindakan 37.000.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) q. BT Shunt dan Ligasi MAPCA per tindakan 44.800.000 r. CABG dan Double Valve Replacement (DVR) per tindakan 100.000.000 s. CABG Lima dan Repair Aneurysme Artery Coroner per tindakan 82.000.000 t. CABG Lima dan TV Repair /TAP DE VEGA dan TPM dan PPM/ Endovasculer Stent Aorta per tindakan 130.000.000 u. Chest Re Open Rekonstruksi per tindakan 18.000.000 v. Coartasio Aorta Repair dan PDA Ligasi dan PA Banding per tindakan 39.100.000 w. Debridement/Embolisasi Sederhana/Operasi Jantung Tertutup/ Percutan Transluminal Angioplasty (PTA)/ Trans Arteri Infusion (TAI) per tindakan 16.000.000 x. Ebstein (TV) Anomali Repair /TAPVD per tindakan 66.000.000 y. Embolektomi ( Through Toracotomi)/Pleurodesis/Redo Operation For Stop Bleeding /Thoracotomi per tindakan 16.500.000 z. Epicardial Permanent Pace Maker (Microny)/ PDA = MOF/Pengangkatan Embolusi (Device Embolusi) dengan CPB)/PS Repair per tindakan 41.500.000 aa. Intra Aortic Baloon Pump (IABP) per tindakan 23.400.000 bb. Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer per tindakan 82.945.000 cc. Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer/Penutupan PDA tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device ADO/ Plug Ocluder /PDA dan PA Banding/Corangiography dan IABP ( Intra Aortic Ballon Pump ) per tindakan 32.000.000 dd. Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer/TOF dan MOF per tindakan 72.000.000 ee. Operasi Jantung Terbuka Dua Katup per tindakan 180.000.000 ff. Operasi Jantung Terbuka Satu Katup per tindakan 138.100.000 gg. Operasi Jantung Terbuka Standar/ASD per tindakan 87.945.000 hh. Operasi Jantung Terbuka Standar/VSD/ASD Closure dan Reseksi Infudibulum dan Transanular Patch/Repair Left Ventricle Out Flow Track dan VSD Closure per tindakan 53.500.000 ii. Operasi Jantung Tertutup/PDA per tindakan 57.355.000 jj. PDA Ligasi per tindakan 19.000.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) kk. Penutupan ASD tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device (ASO)/Penutupan PFO tanpa Pembedahan dengan Device (PFO Ocluder )/PTA Carotis dengan Stent per tindakan 46.000.000 ll. PS 1 ½ Ventrikular Repair /RVOT Repair/AVR dan VSD Closure dan ASD Closure per tindakan 57.000.000 mm. Pulmonal Valve Replacement per tindakan 69.000.000 nn. Redo BT Shunt / Redo PS Repair /VSD dan PS Repair per tindakan 60.500.000 oo. Tindakan CABG per tindakan 101.650.000 pp. Tindakan MVR/AVR per tindakan 140.250.000 qq. TOF Low Risk /ASD Closure dan MV Repair/Cleft Repair /VSD dan PDA Division dan Coarctasio Repair /VSD Closure dan AV Repair /MV Repair per tindakan 55.000.000 rr. VSD Closure dan Reroute PAPVD dan TV Repair per tindakan 64.000.000 pp. VSD dan MOF (<10 Hari Perawatan) per tindakan 63.500.000 O. One Day Care (ODC) Bedah Umum 1. Paket A per tindakan 4.200.000 2. Paket B per tindakan 5.940.000 3. Paket C per tindakan 10.200.000 VI. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS A. Psikoterapi 1. Tindakan Kecil a. Asuhan Keperawatan Pasien Jiwa Gelandangan Hari 1 per tindakan 113.000 b. Psikoterapi Kelompok per tindakan 90.000 c. Asuhan Keperawatan Gaduh Gelisah per tindakan 122.000 d. Psikoterapi Supportif (Psikiatri) per tindakan 90.000 e. Psikoterapi Perilaku (Psikiatri) per tindakan 90.000 f. Psikoterapi Terpadu (Psikiatri) per tindakan 90.000 g. Assessment Gangguan pada Anak/Remaja per tindakan 90.000 h. Assessment Gangguan pada Lansia per tindakan 99.000 i. Psikoterapi Keluarga (Psikiatri) per tindakan 90.000 j. Psikoterapi Marital per tindakan 94.000 B. Fisioterapi 1. Tindakan Sedang a. Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 65.000 b. Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 90.000 c. __ Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 97.500 C. Psikosomatis 1. CBT (Terapi Kognisi Perilaku) per tindakan 120.000 2. Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 120.000 D. Psikologi Klinis 1. Pemeriksaan Psikologis JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Pemeriksaan psikologis dasar (observasi, wawancara) perpemeriksaan 75.000 b. Pemeriksaan psikologis lanjutan (menggunakan alat tes) perpemeriksaan 125.000 2. Intervensi Psikologi a. Psikoedukasi 1) Kecil per tindakan 70.000 2) Sedang per tindakan 120.000 3) Besar per tindakan 160.000 b. Konseling Individu 1) Kecil per tindakan 70.000 2) Sedang per tindakan 120.000 3) Besar per tindakan 160.000 c. Psikoterapi Individu 1) Kecil ( supportive, Behaviour , Play Therapy , Modifikasi Perilaku, Psychodynamic ,PFA) per tindakan 80.000 2) Sedang (CBT, Brief, Kognitif, Transpersonal, Relaksasi, Solution Focused Therapy , Humanistik, Hypnotherapy ) per tindakan 135.000 3) Besar ( Integrative psychotherapy, Neuropsychology ) per tindakan 180.000 d. Terapi Kelompok per orang 55.000 e. Terapi Keluarga ( family systemic therapy, marital counseling ) per tindakan 150.000 3. Tes Kecerdasan a. Sederhana per pemeriksaan 90.000 b. Sedang per pemeriksaan 175.000 c. Kompleks per pemeriksaan 300.000 4. Tes Kepribadian a. Sederhana per pemeriksaan 150.000 b. Sedang per pemeriksaan 225.000 c. Kompleks per pemeriksaan 375.000 5. Tes Potensi Psikopatologi per pemeriksaan 400.000 6. Tes Potensi Khusus Lainnya per pemeriksaan 500.000 a. Tes Kecerdasan per tindakan 100.000 b. Tes Kepribadian per tindakan 100.000 c. Tes Bakat dan Minat per tindakan 100.000 7. Pemeriksaan Psikologis untuk kepentingan hukum dan atau saksi ahli a. Sederhana per pemeriksaan 500.000 b. Sedang per pemeriksaan 750.000 c. Kompleks per pemeriksaan 1.000.000 8. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial per pemeriksaan 250.000 E. Terapi Wicara 1. Assessment Gangguan Memori/Bahasa per tindakan 75.000 2. Assessment Gangguan Wicara/Artikulasi per tindakan 75.000 3. Assessment Gangguan Suara per tindakan 65.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 4. Assessment Gangguan Irama Kelancaran per tindakan 65.000 5. Assessment Gangguan Menelan per tindakan 75.000 F. Terapi Okupasi 1. Terapi Pengajaran Studi (motorik halus, motorik kasar, kognisi, dan persepsi). per tindakan 60.000 2. Terapi Modifikasi pekerjaan per tindakan 60.000 3. Terapi adaptasi lingkungan per tindakan 60.000 4. Edukasi pasien dan keluarga per tindakan 60.000 G. Ortotik Prostetik Dewasa 1. Tindakan Kecil a. Soft Collar Modifikasi/Alat Spalak Leher per tindakan 248.000 b. Cervical Collar Semi Rigid per tindakan 318.000 c. Clavicula Sling per tindakan 257.000 d. Shoulder/Axilla Sling Single per tindakan 173.000 e. Shoulder/Axilla Sling Double per tindakan 284.000 f. Knuckle Bender Single per tindakan 354.000 g. Knuckle Bender Double per tindakan 578.000 h. Medial Arch Support (1 buah) Single per tindakan 72.000 i. Medial Arch Support (1 buah) Double per tindakan 119.000 j. Donat Heel (1 buah) Single per tindakan 66.000 k. Donat Heel (1 buah) Double per tindakan 104.000 l. Hallux Valgus Splint (1 buah) Single per tindakan 69.000 m. Hallux Valgus Splint (1 buah) Double per tindakan 105.000 n. Finger Splint per tindakan 87.000 o. Medial Wedengane Single per tindakan 72.000 p. Medial Wedengane Double per tindakan 119.000 q. Assessment per tindakan 36.000 r. Revisi Ringan per tindakan 45.000 s. Revisi Sedang per tindakan 105.000 2. Tindakan Sedang a. Thomas Cervical Collar/Rigid per tindakan 464.000 b. Philadelphia /Modifikasi per tindakan 464.000 c. Cock Up Splint Single per tindakan 1.800.000 d. Cock up Splint Double per tindakan 2.500.000 e. Dynamic Cock Up Splint Single per tindakan 1.800.000 f. Dynamic Cock Up Splint Double per tindakan 2.500.000 g. AFO Single per tindakan 970.000 h. AFO Double per tindakan 1.600.000 i. Sternal Occipital Mandibular Immobilizer /SOMI per tindakan 777.000 j. Cervical Thoracic Orthosis /CTO per tindakan 777.000 k. LSO FE/ Chair Back per tindakan 1.320.000 l. Thoracolumbosacral Orthosis /TLSO F (Jewett) per tindakan 1.320.000 m. TLSO FE/ Knight Taylor per tindakan 710.000 n. TLSO FER Cow Horn per tindakan 1.400.000 o. Elbow Splint Single per tindakan 1.500.000 p. Elbow Splint Double per tindakan 2.750.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) q. Aero Splint Single per tindakan 1.500.000 r. Aero Splint Double per tindakan 1.817.000 s. Knee Orthosis /Modifikasi Single per tindakan 1.685.000 t. Knee Orthosis /Modifikasi Double per tindakan 2.897.000 u. Hemi Spica Single per tindakan 449.000 v. Hemi Spica Double per tindakan 888.000 w. Prothesa Jari Single per tindakan 1.070.000 x. Prothesa Jari Double per tindakan 1.830.000 y. Revisi Berat per tindakan 143.000 3. Tindakan Besar a. Boston Brace per tindakan 3.960.000 b. Milwaukee Brace per tindakan 3.935.000 c. MSO plastik per tindakan 3.608.000 d. Hip Knee Ankle Foot Orthosis (HKAFO) Single per tindakan 6.134.000 e. HKAFO Double per tindakan 3.131.000 f. Knee Ankle Foot Orthosis (KAFO) Single per tindakan 5.331.000 g. KAFO Double per tindakan 1.619.000 h. Patella tendon Bearing /PTB Brace Single per tindakan 2.768.000 i. PTB Brace Double per tindakan 1.500.000 j. Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 2.500.000 k. Above Elbow Prothesa Single per tindakan 5.348.000 l. Above Elbow Prothesa Double per tindakan 9.147.000 m. Elbow Disarticulation Single per tindakan 4.619.000 n. Elbow Disarticulation Double per tindakan 3.572.000 o. Below Elbow Prothesa Single per tindakan 6.048.000 p. Below Elbow Prothesa Double per tindakan 2.601.000 q. Wrist Disarticulation Single per tindakan 4.413.000 r. Wrist Disarticulation Double per tindakan 6.266.000 s. Knee Disarticulation Single per tindakan 1.629.000 t. Knee Disarticulation Double per tindakan 2.732.000 u. Hip Disarticulation Prothesa Single per tindakan 2.103.000 v. Patellar Tendon Bearing (PTB) Thigh Corset Single per tindakan 3.870.000 w. PTB Thigh Corset Double per tindakan 6.048.000 x. PTB Prothesa Single per tindakan 2.601.000 y. PTB Prothesa Double per tindakan 4.413.000 z. Above Knee Prothesa Single per tindakan 6.266.000 aa. Chopart Prothesa Single per tindakan 1.629.000 bb. Chopart Prothesa Double per tindakan 2.732.000 cc. Syme Prothesa Single per tindakan 2.103.000 dd. Syme Prothesa Double per tindakan 3.870.000 H. Ortotik Prostetik Anak 1. Tindakan Kecil a. Soft Collar Modifikasi per tindakan 204.000 b. Cervical Collar Semi Rigid per tindakan 251.000 c. Tennis Elbow per tindakan 125.000 d. Clavicula Sling per tindakan 234.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) e. Shoulder/Axilla Sling Single per tindakan 168.000 f. Shoulder/Axilla Sling Double per tindakan 276.000 g. Cock Up Splint Single per tindakan 491.000 h. Cock Up Splint Double per tindakan 822.000 i. Dynamic Cock Up Splint Single per tindakan 575.000 j. Dynamic Cock Up Splint Double per tindakan 965.000 k. Knuckle Bender Single per tindakan 350.000 l. Knuckle Bender Double per tindakan 570.000 m. Wrist Splint Single per tindakan 216.000 n. Wrist Splint Double per tindakan 350.000 o. Wrist and Thumb Splint Single per tindakan 242.000 p. Wrist and Thumb Splint Double per tindakan 392.000 q. Thumb Splint Single per tindakan 200.000 r. Thumb Splint Double per tindakan 323.000 s. Back Slab Single per tindakan 669.000 t. Back Slab Double per tindakan 1.116.000 u. Ankle Foot Orthosis (AFO) Single per tindakan 300.000 v. AFO Double per tindakan 825.000 w. Medial Arch Support (1 ps) Single per tindakan 72.000 x. Medial Arch Support (1 ps) Double per tindakan 119.000 y. Donat Heel (1 ps) Single per tindakan 66.000 z. Donat Heel (1 ps) Double per tindakan 104.000 aa. Hallux Valgus Splint (1 ps) Single per tindakan 68.000 bb. Hallux Valgus Splint (1 ps) Double per tindakan 105.000 cc. Dennis Brown Splint Single dan Sepatu per tindakan 999.000 dd. Finger Splint per tindakan 56.000 ee. Medial Wedengane Single per tindakan 72.000 ff. Medial Wedengane Double per tindakan 119.000 2. Tindakan Sedang a. Thomas Cervical Collar/Rigid per tindakan 393.000 b. Philadelphia /Modifikasi per tindakan 393.000 c. Sternal Occipital Mandibular Immobilizer (SOMI) per tindakan 740.000 d. Cervical Thoracic Orthosis (CTO) per tindakan 740.000 e. Lumbosacral Orthosis (LSO) FE/ Chair Back per tindakan 1.320.000 f. TLS Korset FE per tindakan 1.320.000 g. TLSO F (Jewett) per tindakan 1.320.000 h. TLSO FE/ Knight taylor per tindakan 1.320.000 i. TLSO FER Cow Horn per tindakan 1.320.000 j. Elbow Splint Single per tindakan 1.320.000 k. Elbow Splint Double per tindakan 2.750.000 l. Aero Splint Single per tindakan 1.500.000 m. Aero Splint Single per tindakan 1.683.000 n. Knee Orthesa Single per tindakan 1.650.000 o. Knee Orthesa Double per tindakan 2.612.000 p. Knee Orthosis /Modifikasi Single per tindakan 1.650.000 q. Knee Orthosis /Modifikasi Double per tindakan 2.816.000 r. Hemispica Single per tindakan 443.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) s. Hemispica Single Double per tindakan 878.000 t. Prothesa Jari Single per tindakan 1.631.000 u. Prothesa Jari Double per tindakan 2.841.000 3. Tindakan Besar a. Boston Brace per tindakan 3.051.000 b. Milwaukee Brace per tindakan 3.659.000 c. MSO Plastik per tindakan 3.051.000 d. HKAFO Single per tindakan 2.328.000 e. HKAFO Double per tindakan 3.492.000 f. KAFO Single per tindakan 3.500.000 g. KAFO Double per tindakan 3.960.000 h. PTB Brace Single per tindakan 3.960.000 i. PTB Brace Double per tindakan 2.672.000 j. Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 2.981.000 k. Above Elbow Prothesa Single per tindakan 2.804.000 l. Above Elbow Prothesa Double per tindakan 4.673.000 m. Elbow Disarticulation Single per tindakan 2.365.000 n. Elbow Disarticulation Double per tindakan 3.942.000 o. Below Elbow Prothesa Single per tindakan 1.325.000 p. Below Elbow Prothesa Double per tindakan 1.988.000 q. Wrist Disarticulation Single per tindakan 2.250.000 r. Wrist Disarticulation Double per tindakan 2.056.000 s. Knee Disarticulation Single per tindakan 3.500.000 t. Knee Disarticulation Double per tindakan 5.724.000 u. Hip Disarticulation Prothesa Single per tindakan 5.500.000 v. Hip Disarticulation Prothesa Double per tindakan 7.472.000 w. PTB Thigh Corset Single per tindakan 2.550.000 x. PTB Thigh Corset Doble per tindakan 4.230.000 y. PTB Prothesa Single per tindakan 1.709.000 z. PTB Prothesa Double per tindakan 2.814.000 aa. Above Knee Prothesa Single per tindakan 4.500.000 bb. Above Knee Prothesa Doble per tindakan 7.541.000 cc. Chopart Prothesa Single per tindakan 2.000.000 dd. Chopart Prothesa Double per tindakan 9.000.000 ee. Syme Prothesa Single per tindakan 9.000.000 ff. Syme Prothesa Double per tindakan 3.548.000 I. Sepatu Koreksi/Orthopedi 1. Tindakan Kecil a. Sepatu Boot ukr. 8cm - 11cm per tindakan 323.000 b. Sepatu Boot ukr. 12cm - 15cm per tindakan 398.000 c. Sepatu Boot ukr. 16cm - 19cm per tindakan 473.000 d. Sepatu Boot ukr. 20cm - 23cm per tindakan 548.000 e. Sepatu Boot ukr. 23cm - lebih per tindakan 623.000 2. Tindakan Sedang a. Sepatu lars ukr. 8cm - 11cm per tindakan 415.000 b. Sepatu lars ukr. 12cm - 15cm per tindakan 465.000 c. Sepatu lars ukr. 16cm - 19cm per tindakan 515.000 d. Sepatu lars ukr. 20cm - 23cm per tindakan 565.000 e. Sepatu lars ukr. > 23cm per tindakan 615.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 3. Tindakan Besar a. Sepatu Lars ukr. 8cm - 11cm per tindakan 623.000 b. Sepatu Lars ukr. 12cm - 15cm per tindakan 698.000 c. Sepatu Lars ukr. 16cm - 19cm per tindakan 773.000 d. Sepatu Lars ukr. 20cm - 23cm per tindakan 848.000 e. Sepatu Lars ukr. 23cm – lebih per tindakan 923.000 VII. PELAYANAN CUCI DARAH/ HEMODIALISIS A. Pertama per tindakan 1.000.000 B. Kedua ( Re-Use ) per tindakan 788.000 C. Hemodiafiltrasi Off Line per tindakan 4.200.000 D. Hemodiafiltrasi On Line per tindakan 2.100.000 VIII. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS DIAGNOSTIK A. Laboratorium 1. Laboratorium Pathologi Klinik a. Hematologi 1) IT Ratio per pemeriksaan 32.000 2) KED/LED/BBS per pemeriksaan 63.000 3) Jumlah Trombosit per pemeriksaan 80.000 4) Malaria per pemeriksaan 45.000 5) Reticulocyt (AR) per pemeriksaan 68.000 6) LPB (Limposit Plasma Biru) per pemeriksaan 15.000 7) Reaksi LE per pemeriksaan 62.000 8) Golongan darah per pemeriksaan 45.000 9) __ Rhesus Factor per pemeriksaan 15.000 10) Tes None per pemeriksaan 15.000 11) Tes Pandi per pemeriksaan 15.000 12) Rivalta per pemeriksaan 28.000 13) Differential Count per pemeriksaan 22.000 14) Pemeriksaan Niesseria per pemeriksaan 26.000 15) Pemeriksaan Dipteria per pemeriksaan 26.000 16) Morfologi Darah Tepi (MDT) per pemeriksaan 31.000 17) Peroksidase per pemeriksaan 31.000 18) Alkali Denaturasi/HBF per pemeriksaan 31.000 19) Hemosiderin per pemeriksaan 33.000 20) OFT per pemeriksaan 33.000 21) Viscositas per pemeriksaan 33.000 22) BMP per pemeriksaan 38.000 23) PAS per pemeriksaan 38.000 24) SBB per pemeriksaan 69.000 25) LE cell per pemeriksaan 62.000 26) Analisa LCS (Hitung Jumlah Sel, Hitung Jenis, None Pandi) per pemeriksaan 58.000 27) Analisa Pleura/Asites (Hitung Jumlah Sel, Hitung Jenis, Vivacta) per pemeriksaan 59.000 28) Analisa Sperma per pemeriksaan 48.000 29) __ Coombs Test per pemeriksaan 150.000 30) Golongan Darah & Rh per pemeriksaan 32.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 31) Cultur dan Sensitivity-Test Micro Organisme per pemeriksaan 210.000 32) Tubex per pemeriksaan 210.000 33) Paket pelayanan Darah (BDRS) per pemeriksaan 500.000 34) Gambaran Darah Tepi per pemeriksaan 90.000 35) Gambaran sumsum tulang per pemeriksaan 400.000 36) Pemeriksaan Wash Red Cell/Wash Eritrosit (WRC/WE) per pemeriksaan 635.000 37) Pemeriksaan Trombosit Consentrat (TC) per pemeriksaan 410.000 38) Pemeriksaan Fresh Frozen Plasma (FFP) per pemeriksaan 410.000 39) PRC Leucodepleced per pemeriksaan 410.000 40) Pemeriksaan Whoole Blood (WB) dengan Cross Match per pemeriksaan 410.000 41) Pemeriksaan Package Red Cell (PRC) tanpa Cross Match per pemeriksaan 385.000 42) Pemeriksaan Whoole Blood (WB) tanpa Cross Match per pemeriksaan 385.000 b. Pemeriksaan Immuno Serologi Micro Biologi 1) BTA Sputum per pemeriksaan 50.000 2) VDRL per pemeriksaan 52.000 3) ASTO per pemeriksaan 98.000 4) CRP per pemeriksaan 98.000 5) Rheuma Factor per pemeriksaan 80.000 6) HBsAg (Kwalitatif) Rapid per pemeriksaan 62.000 7) TPHA per pemeriksaan 58.000 8) Widal per pemeriksaan 68.000 9) HIV per pemeriksaan 116.000 10) Uji Kehamilan (HCG Test) per pemeriksaan 45.000 11) Anti HBs per pemeriksaan 132.000 12) Anti HCV ELISA per pemeriksaan 210.000 13) Anti HCV Rapid per pemeriksaan 110.000 14) Dengue IgG/IgM per pemeriksaan 200.000 15) ICT TB per pemeriksaan 134.000 16) HbsAg ELISA otomatik per pemeriksaan 157.000 17) TSHS per pemeriksaan 215.000 18) FT3 per pemeriksaan 258.500 19) FT4 per pemeriksaan 225.000 20) CMV IgG per pemeriksaan 194.000 21) CMV IgM per pemeriksaan 194.000 22) Rubella IgG per pemeriksaan 250.000 23) Rubella IgM per pemeriksaan 188.000 24) Toxo IgG, Tox IgM per pemeriksaan 203.000 25) HAV per pemeriksaan 390.000 26) HAV IgM per pemeriksaan 190.000 27) Polymeration Chain Reaction RT- PCR per pemeriksaan 300.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 28) Rapid Diagnostic Antigen R-Ag per pemeriksaan 109.000 c. Pemeriksaan Urine 1) Urine Esbach per pemeriksaan 20.000 2) Uji Kehamilan (PP test) per pemeriksaan 28.000 3) Urine Bence Jones per pemeriksaan 20.000 d. Pemeriksaan Feses 1) Feses Benzidin per pemeriksaan 20.000 2) Feses Stercobilin per pemeriksaan 20.000 3) Feses Amoeba per pemeriksaan 20.000 4) Feses Rutin per pemeriksaan 52.000 e. Narkoba 1) Mariyuana, Kokain, Amphetamine, Metamphetamine, Benzodiazepine, Morphine per pemeriksaan 35.000 2) Paket Narkoba 6 Parameter per pemeriksaan 180.000 3) Narkoba Alkohol per pemeriksaan 100.000 4) Paket Narkoba 6 Parameter dan Narkoba Alkohol per pemeriksaan 250.000 f. Pemeriksaan Kimia (Beckman) 1) Gula Darah Sewaktu, Puasa, 2 Jam PP per pemeriksaan 35.000 2) SGOT, SGPT per pemeriksaan 40.000 3) Alkali Fosfatase per pemeriksaan 37.000 4) Protein Total per pemeriksaan 37.000 5) Albumin per pemeriksaan 37.000 6) Bilirubin Total, Bilirubin Direct/Indirect per pemeriksaan 41.000 7) Ureum, per pemeriksaan 41.000 8) Creatinin per pemeriksaan 41.000 9) Uric Acid/Asam Urat per pemeriksaan 45.000 10) Kalsium per pemeriksaan 54.000 11) Cholesterol Total per pemeriksaan 37.000 12) HDL per pemeriksaan 72.000 13) Triglyserid per pemeriksaan 41.000 14) CKMB per pemeriksaan 250.000 15) LDL per pemeriksaan 71.000 16) HbA 1C per pemeriksaan 210.000 17) PPT per pemeriksaan 78.000 18) APTT per pemeriksaan 110.000 19) Elektrolit: Na.K.Cl per pemeriksaan 250.000 20) GTT per pemeriksaan 90.000 21) Analisa Gas Darah per pemeriksaan 252.000 22) CK-MB (massa) per pemeriksaan 252.000 23) T3 per pemeriksaan 227.000 24) T4 per pemeriksaan 200.000 25) Ferritin per pemeriksaan 200.000 26) Besi per pemeriksaan 91.000 27) TIBC per pemeriksaan 139.000 28) Transferin per pemeriksaan 156.500 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 29) AFP per pemeriksaan 192.000 30) Kreatinin PAP per pemeriksaan 46.000 31) CK-MB (Activity) per pemeriksaan 58.000 32) Analisa Gas Darah dengan laktat per pemeriksaan 355.000 33) Cross Match per pemeriksaan 75.000 34) Glukosa Stick Test per pemeriksaan 35.000 35) Pemeriksaan Darah Rutin Otomatis a) Darah Rutin (3 diff) per pemeriksaan 49.000 b) Darah Rutin (5 diff) per pemeriksaan 53.000 g. Urin Rutin Otomatis 1) Urine Rutin per pemeriksaan 61.000 2) Urin Rutin dan Sedimen per pemeriksaan 61.000 h. Pemeriksaan Mikrobiologi 1) Mikroskopik Gram per pemeriksaan 187.000 2) Mikroskopik Zn (BTA) per pemeriksaan 128.000 3) Mikroskopik Neisser (Diptheriae) per pemeriksaan 240.000 4) Mikroskopik KOH/LPCB (jamur) per pemeriksaan 201.000 5) Mikroskopik NGO per pemeriksaan 204.000 6) Mikroskopik Lues per pemeriksaan 263.000 7) Mikroskopik Leptospira per pemeriksaan 258.000 8) Kultur Jamur per pemeriksaan 246.000 9) Anaerob per pemeriksaan 530.000 10) Kultur Umum per pemeriksaan 391.000 11) Kultur BTA per pemeriksaan 285.000 12) Kultur Salmonella, Kultur Cholera per pemeriksaan 391.000 13) Mikroskopik Leptospira IgG-IgM per pemeriksaan 339.000 14) Pemeriksaan Kultur Sensi Umum per pemeriksaan 635.000 15) Kultur Sensi Angka Kuman Urin per pemeriksaan 635.000 16) Kultur Sensi BTA per pemeriksaan 621.000 17) Kultur Sensi Jamur per pemeriksaan 581.000 18) Kultur Sensi Salmonella per pemeriksaan 621.000 19) Kultur Sensi GO per pemeriksaan 545.000 20) Kultur Sensi Anaerob per pemeriksaan 637.000 21) PCRTB per pemeriksaan 719.000 22) Sterilitas Alat per pemeriksaan 510.000 23) CMV Darah, CMV Urine per pemeriksaan 615.000 24) CMV Darah dan Urine per pemeriksaan 974.000 25) MH/Kusta/BTA Kulit per pemeriksaan 565.000 26) Tes Cepat Molekuler (TCM) per pemeriksaan 270.000 2. Phatologi Anatomi a. Aspirasi jarum halus per pemeriksaan 203.000 b. Sitologi per pemeriksaan 187.000 c. PAP Smear per pemeriksaan 135.000 d. Histopatologi per pemeriksaan 270.000 e. Histopatologi 2x per pemeriksaan 540.000 f. Histopatologi 3x per pemeriksaan 810.000 g. Frozen Section per pemeriksaan 473.000 h. Radikalitas (dengan batas sayatan) per pemeriksaan 1.485.000 i. Biopsi Jaringan Besar per pemeriksaan 850.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) j. Biopsi Jaringan Kecil per pemeriksaan 450.000 k. Biopsi Jaringan Sedang per pemeriksaan 650.000 l. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, Colon, Esofagus) 1-2 Jaringan per pemeriksaan 450.000 m. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, Colon, Esofagus) 3-4 Jaringan per pemeriksaan 650.000 n. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, Colon, Esofagus) lebih dari 4 Jaringan per pemeriksaan 850.000 o. Fine Needle Aspirasi (FNA) per pemeriksaan 145.000 p. Flourocences Insitu Hybridization per pemeriksaan 2.813.000 q. Frosen Section (Potongan Beku) VC per pemeriksaan 1.000.000 r. IHC Paket Payudara (ER-PR, CrbB2/HER 2, Topo, P53) per pemeriksaan 1.080.000 s. Imunohistokimia (IHC)Per antibody per pemeriksaan 500.000 t. ISH per PROBE Inditu Hibridization per pemeriksaan 1.000.000 u. PA Potong Beku (VC) Besar per pemeriksaan 800.000 v. PA Potong Beku (VC) Kecil per pemeriksaan 400.000 w. Paket GIST/Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117/Kromosom Philadelphia) per pemeriksaan 1.300.000 x. Paket Hormonal per pemeriksaan 450.000 y. Paket Limfoma Kasus Sukar per pemeriksaan 1.350.000 z. Paket Sputum 3x Serial per pemeriksaan 323.000 aa. Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20/BCR-Abl) per pemeriksaan 394.000 bb. Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) Deep (Guidance) per pemeriksaan 675.000 ö. Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) superfisial per pemeriksaan 450.000 dd. Sitologi 3x Serial per pemeriksaan 96.000 ee. Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi per pemeriksaan 172.000 ff. Sitologi Cairan efusi, ascites, sputum, urin per pemeriksaan 360.000 gg. Sitologi (Sputum, Sikatan, Bilasan) per pemeriksaan 126.000 hh. Sputum 1x Sikatan per pemeriksaan 200.000 ii. Tes Mutasi KRAS per pemeriksaan 2.104.000 jj. Urine Serial 3x per pemeriksaan 100.000 B. Radiologi Diagnostik 1. Pemeriksaan Radiologi a. Sederhana 1) Dental per pemeriksaan 52.000 2) Artic. Humeri /Sendi Bahu 1 Posisi per pemeriksaan 119.000 3) Humerus AP/Lat per pemeriksaan 175.000 4) Antebrachii AP/Lat per pemeriksaan 225.000 5) Artic. Cubiti AP/Lat per pemeriksaan 225.000 6) Wrist Joint AP/Lat per pemeriksaan 175.000 7) Manus AP/Lat per pemeriksaan 225.000 8) Coxae per pemeriksaan 175.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 9) Pelvis per pemeriksaan 150.000 10) Clavicula per pemeriksaan 175.000 11) Scapula per pemeriksaan 150.000 12) Artic. Humeri /Sendi Bahu 2 Posisi per pemeriksaan 130.000 13) BNO (Abdomen) per pemeriksaan 338.000 14) Pedis AP/Lat per pemeriksaan 225.000 15) __ Os Calcaneus per pemeriksaan 130.000 16) Thorax PA/ Thorax Lateral per pemeriksaan 175.000 17) Artic. Genu AP/Lat per pemeriksaan 130.000 18) Femur AP/Lat per pemeriksaan 225.000 19) Cruris AP/Lat per pemeriksaan 175.000 20) __ Baby Gram per pemeriksaan 134.000 b. Sedang 1) Dental Panoramic /OPG per pemeriksaan 90.000 2) Chepalometry per pemeriksaan 181.000 3) Genu Standing per pemeriksaan 140.000 4) Sky Line per pemeriksaan 100.000 5) Patela Ap/Lat per pemeriksaan 126.000 6) Mortise View per pemeriksaan 100.000 7) Waters per pemeriksaan 170.000 8) Zygomaticum per pemeriksaan 140.000 9) Vertebrae Bending per pemeriksaan 225.000 10) Adenoid per pemeriksaan 150.000 11) TMJ ( Temporo Mandibula Joint ) per pemeriksaan 360.000 12) Mandibula per pemeriksaan 178.000 13) Mastoid per pemeriksaan 225.000 14) Nasal per pemeriksaan 225.000 15) Cranium /Kepala 2 Posisi per pemeriksaan 161.000 16) SPN 3 Posisi per pemeriksaan 186.000 17) Basis Cranii per pemeriksaan 186.000 18) Orbital per pemeriksaan 131.000 19) Vertebrae Cervical Ap/Lat per pemeriksaan 225.000 20) Vertebrae Thoracal Ap/Lat per pemeriksaan 225.000 21) Vertebrae Lumbal Ap/Lat. per pemeriksaan 139.000 22) Vertebrae Sacral Ap/Lat per pemeriksaan 178.000 23) Cocygeous Ap/Lat per pemeriksaan 178.000 24) Vertebrae Thoraco Lumbal AP/Lat per pemeriksaan 360.000 25) Vertebrae Lumbo Sacral Ap/Lat per pemeriksaan 225.000 26) Cranium /Kepala 3 posisi per pemeriksaan 206.000 27) Vertebrae Lumbal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 225.000 28) Vertebrae Cervical Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 267.000 29) V. Thoraco Lumbal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 360.000 30) V. Lumbo Sacral Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 169.000 31) V. Thoracal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 169.000 32) Abdomen 3 Posisi per pemeriksaan 314.000 c. Canggih 1) Oesophagografi per pemeriksaan 206.000 2) Pelvis dengan Sonde per pemeriksaan 238.000 3) Urethrografi per pemeriksaan 595.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 4) Cystografi per pemeriksaan 595.000 5) Fistulografi per pemeriksaan 595.000 6) Appendicografi per pemeriksaan 509.000 7) Dacryografi per pemeriksaan 537.000 8) HSG ( Histerosalpingogram ) per pemeriksaan 600.000 9) OMD ( Oesophagus Maag Duodenum ) per pemeriksaan 540.000 10) Follow Through (Kontras BaSO4) per pemeriksaan 651.000 11) BNO – IVP per pemeriksaan 720.000 12) Colon Inloop per pemeriksaan 651.000 13) Retrograde Pyelografi Unilateral per pemeriksaan 630.000 14) Retrograde Pyelografi Bilateral per pemeriksaan 450.000 15) Antegrade Pyelografi Unilateral per pemeriksaan 450.000 16) Antegrade Pyelografi Bilateral per pemeriksaan 600.000 17) Fluoroscopy per pemeriksaan 582.000 18) Urethrocystografi per pemeriksaan 651.000 19) Lopografi per pemeriksaan 450.000 20) C-Arm per pemeriksaan 1.350.000 21) Mammografi Kanan Atau Kiri per pemeriksaan 250.000 22) Mammografi Kanan & Kiri per pemeriksaan 396.000 23) Arteriografi Selektif (Lienalis, Renalis, Hepatica) per pemeriksaan 1.713.000 24) Arteriografi Dengan Tindakan Intervensi per pemeriksaan 7.088.000 2. Pemeriksaam Rontgen Polos Tanpa Kontras a. Abdomen Polos (BNO) per pemeriksaan 180.000 b. Abdomen 2 Posisi per pemeriksaan 125.000 c. Abdomen 3 Posisi per pemeriksaan 315.000 d. Ankle Joint (AP dan Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 175.000 e. Ankle Joint (AP dan Lat) Dua Sisi (Bilateral) per pemeriksaan 250.000 f. Ankle Joint (AP dan Lat dan Morthis View) per pemeriksaan 125.000 g. Antebrachi (AP dan Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 250.000 h. Antebrachi (AP dan Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 175.000 i. Bone Age per pemeriksaan 150.000 j. Bone Survey per pemeriksaan 405.000 k. Calcaneus (Lateral dan Aksial) Satu Sisi per pemeriksaan 252.000 l. Calcaneus (Lateral dan Aksial) Dua Sisi per pemeriksaan 306.000 m. Cervical 2 Posisi (AP danLat) per pemeriksaan 252.000 n. Cervical 3 Posisi (AP dan Lat dan Obliq) per pemeriksaan 315.000 o. Cervical C2/ Odontoid (Open Mouth) AP per pemeriksaan 150.000 p. Cervico Thoracal (Swimmer Position) per pemeriksaan 270.000 q. Clavicula Satu Sisi per pemeriksaan 175.000 r. Clavicula Dua Sisi per pemeriksaan 175.000 s. Cranium AP dan Lateral per pemeriksaan 300.000 t. Cruris (AP dan Lateral) Satu Sisi per pemeriksaan 175.000 u. Cruris (AP dan Lateral) Dua Sisi per pemeriksaan 160.000 v. Elbow Joint (AP dan Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000 w. Elbow Joint (AP dan Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 225.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) x. Femur (AP dan Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000 y. Femur (AP dan Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 175.000 z. Frog Leg Position (Colum Femoris) per pemeriksaan 250.000 aa. Genu (AP dan Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000 bb. Genu (AP dan Lat dan Sunrise View ) Satu Sisi __ per pemeriksaan 160.000 ö. Genu (AP dan Lat) Dua Sisi __ per pemeriksaan 180.000 dd. Genu (AP dan Lat dan Sunrise View ) Dua Sisi __ per pemeriksaan 180.000 ee. Hip Joint/Pelvis AP __ per pemeriksaan 200.000 cc. Humerus (AP dan Lat) satu sisi __ per pemeriksaan 160.000 dd. Humerus (AP dan Lat) dua sisi __ per pemeriksaan 180.000 hh. Invertogram (Knee Chest Position) __ per pemeriksaan 160.000 ii. Lumbosakral (AP dan Lat) __ per pemeriksaan 225.000 jj. Lumbosakral (AP dan Lat dan Obliq) __ per pemeriksaan 180.000 kk. Lumbosakral Dynamic (Lat fleksi dan ekstensi) __ per pemeriksaan 180.000 ll. Mandibula (Ap dan Lat) __ per pemeriksaan 225.000 jj. Manus (AP dan Obliq) satu sisi __ per pemeriksaan 160.000 nn. Manus (AP dan Obliq) dua sisi __ per pemeriksaan 175.000 oo. Mastoid (Shuller Position) __ per pemeriksaan 450.000 pp. Nasal Bone per pemeriksaan 252.000 qq. Mortis View Ankle Joint __ per pemeriksaan 175.000 rr. Orbita __ per pemeriksaan 160.000 ss. Pedis (AP dan Obliq) satu sisi __ per pemeriksaan 175.000 tt. Pedis (AP dan Obliq) dua sisi __ per pemeriksaan 225.000 uu. Pelvis AP __ per pemeriksaan 158.000 vv. Pelvis In/Out Inlet __ per pemeriksaan 225.000 ww. Sacrocogcigeus per pemeriksaan 300.000 xx. Scapula Satu Sisi __ per pemeriksaan 160.000 yy. Scapula Dua Sisi __ per pemeriksaan 300.000 zz. Scoliosis Program (5 Position) __ per pemeriksaan 350.000 aaa. Sela Tursika per pemeriksaan 270.000 bbb. Shoulder Satu Sisi (Ekso dan Endo Rotasi) per pemeriksaan 252.000 ccc. Shoulder Dua Sisi (Ekso dan Endo Rotasi) per pemeriksaan 306.000 ddd. Sinus Paranasal 1 Posisi (Water) per pemeriksaan 180.000 eee. Sinus Paranasal 2 Posisi (Water dan Face Bone) per pemeriksaan 226.000 fff. Sinus Paranasal 3 Posisi per pemeriksaan 376.000 ggg. Sternum (Obliq dan Lat) per pemeriksaan 450.000 hhh. Thoraks AP/PA per pemeriksaan 187.000 iii. Thoraks Ap/PA dan Lat per pemeriksaan 300.000 jjj. Thoraks RLD/LLD per pemeriksaan 187.000 kkk. Thoraks Lordotic Position per pemeriksaan 187.000 lll. Thoraks Bed Cyto per pemeriksaan 270.000 mmm. Thoracolumbal AP dan Lat per pemeriksaan 316.000 nnn. TMJ Open and Close Mouth per pemeriksaan 500.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) ooo. Wrist Joint AP dan Lat Satu Sisi per pemeriksaan 216.000 ppp. Wrist Joint AP dan Lat Dua Sisi per pemeriksaan 342.000 qqq. Thorakal AP dan Lat per pemeriksaan 250.000 3. Pemeriksaam X-Ray Polos Tanpa Kontras a. Appendicogram per pemeriksaan 750.000 b. Colon Inloop dengan Barium per pemeriksaan 1.750.000 c. Colon Inloop dengan Kontras Iodine per pemeriksaan 1.750.000 d. Cystografi per pemeriksaan 804.000 e. Uretrocystografi per pemeriksaan 1.500.000 f. Uretrocystografi Bipolar per pemeriksaan 1.750.000 g. Follow Through per pemeriksaan 1.750.000 h. HSG ( Hysterosalpingografi ) per pemeriksaan 1.000.000 i. IVP ( Intravena Pyelografi ) per pemeriksaan 750.000 j. MCU ( Micturing Cystografi ) per pemeriksaan 288.000 k. MD ( Maag Deudenum Foto/UGI) per pemeriksaan 500.000 l. Oesofagografi per pemeriksaan 720.000 m. OMD ( Oesofagus, Maag Deudenum ) per pemeriksaan 1.500.000 n. T-Tube Cholangiografi per pemeriksaan 900.000 C. Ultrasonography 1. USG Abdomen Atas (Upper) per pemeriksaan 250.000 2. USG Abdomen Atas dan Bawah (Whole Abdomen) per pemeriksaan 263.000 3. USG Abdomen Bawah (Lower) per pemeriksaan 250.000 4. USG Ankle per pemeriksaan 163.000 5. USG Ankle Bilateral per pemeriksaan 200.000 6. USG Appendiks per pemeriksaan 200.000 7. USG Bahu per pemeriksaan 150.000 8. USG Bahu Bilateral per pemeriksaan 200.000 9. USG Bayi per pemeriksaan 250.000 10. USG Cardia per pemeriksaan 338.000 11. USG Cimino per pemeriksaan 338.000 12. USG Colour Doppler 3 Dimensi per pemeriksaan 125.000 13. USG Doppler per pemeriksaan 315.000 14. USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, Aorta, Vena Cava, Vena Porta ) per pemeriksaan 375.000 15. USG Doppler Carotis /TCD ( Trans Cranial Doppler ) per pemeriksaan 375.000 16. USG Doppler Extremitas per pemeriksaan 350.000 17. USG Doppler Testis per pemeriksaan 375.000 18. USG Elbow per pemeriksaan 163.000 19. USG Genu per pemeriksaan 163.000 20. USG Genu Bilateral per pemeriksaan 200.000 21. USG Ginjal, Buli-buli dan Prostat per pemeriksaan 200.000 22. USG Guiding per pemeriksaan 473.000 23. USG Intravagina per pemeriksaan 225.000 24. USG Kandungan 2D per pemeriksaan 250.000 25. USG Kandungan 4D per pemeriksaan 594.000 26. USG Kepala per pemeriksaan 250.000 27. USG Lengan per pemeriksaan 250.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 28. USG Lengan Bilateral per pemeriksaan 200.000 29. USG Mamma (Payudara) per pemeriksaan 600.000 30. USG Mata per pemeriksaan 200.000 31. USG Musculosckletal Lain per pemeriksaan 550.000 32. USG Musculosckletal Lain Bilateral per pemeriksaan 315.000 33. USG Musculus Sceletal Ankle per pemeriksaan 250.000 34. USG Musculus Sceletal Antebrachii per pemeriksaan 250.000 35. USG Musculus Sceletal Elbow per pemeriksaan 250.000 36. USG Musculus Sceletal Genu per pemeriksaan 250.000 37. USG Musculus Sceletal Shoulder per pemeriksaan 250.000 38. USG Musculus Sceletal Wrist per pemeriksaan 250.000 39. USG Pedis per pemeriksaan 163.000 40. USG Pedis Bilateral per pemeriksaan 200.000 41. USG Pelvis per pemeriksaan 200.000 42. USG Soft Tissue per pemeriksaan 250.000 43. USG Scrotum per pemeriksaan 450.000 44. USG Thorax per pemeriksaan 360.000 45. USG Thyroid per pemeriksaan 250.000 46. USG Urologi per pemeriksaan 203.000 47. USG Whole Abdomen per pemeriksaan 395.000 48. USG Wrist per pemeriksaan 150.000 49. USG Wrist Bilateral per pemeriksaan 200.000 D. MSCT 128 Slice 1. Pemeriksaan MSCT 128 Tanpa Kontras a. CT Abdomen Atas/Bawah per pemeriksaan 1.800.000 b. CT Cervical per pemeriksaan 1.500.000 c. CT Ekstremitas Atas/Bawah per pemeriksaan 1.440.000 d. CT Kepala per pemeriksaan 1.440.000 e. CT Lumbal per pemeriksaan 1.100.000 f. CT Mastoid per pemeriksaan 1.542.000 g. CT Nasofaring per pemeriksaan 1.100.000 h. CT Pelvis per pemeriksaan 1.100.000 i. CT Sinus Paranasal per pemeriksaan 1.440.000 j. CT Thoracal per pemeriksaan 1.100.000 k. CT Thoraks per pemeriksaan 1.600.000 l. CT Tyroid/Leher per pemeriksaan 1.616.000 m. CT Whole Abdomen per pemeriksaan 1.250.000 n. CT Urografi per pemeriksaan 1.755.000 o. CT Biopsi Guide per pemeriksaan 1.620.000 2. Pemeriksaan MSCT 128 dengan Kontras a. CT Abdomen Atas/Bawah per pemeriksaan 2.250.000 b. CT Cervical per pemeriksaan 1.500.000 c. CT Ekstremitas Atas/Bawah per pemeriksaan 2.385.000 d. CT Kepala per pemeriksaan 1.800.000 e. CT Lumbal per pemeriksaan 1.500.000 f. CT Mastoid per pemeriksaan 1.950.000 g. CT Nasofaring per pemeriksaan 1.800.000 h. CT Pelvis per pemeriksaan 2.450.000 i. CT Sinus Paranasal per pemeriksaan 2.200.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) j. CT Thoracal per pemeriksaan 1.500.000 k. CT Thoraks per pemeriksaan 2.700.000 l. CT Tyroid /Leher per pemeriksaan 1.800.000 m. CT Whole Abdomen per pemeriksaan 3.100.000 n. CT Urografi per pemeriksaan 2.300.000 E. Magnetic Resonance Imaging /MRI 1. Pemeriksaan MRI Tanpa Kontras a. Brain MRI per pemeriksaan 3.148.000 b. Servikal MRI per pemeriksaan 3.148.000 c. Thoracal MRI per pemeriksaan 3.148.000 d. Lumbosakral MRI per pemeriksaan 3.148.000 e. Total Spine MRI per pemeriksaan 4.723.000 f. Genu MRI per pemeriksaan 3.148.000 g. Genu Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 h. Pelvis MRI per pemeriksaan 3.542.000 i. Upper Abdomen MRI per pemeriksaan 3.936.000 j. MRCP MRI per pemeriksaan 3.936.000 k. Urografi MRI per pemeriksaan 3.936.000 l. Shoulder MRI per pemeriksaan 3.148.000 m. Shoulder Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 n. Humerus MRI per pemeriksaan 3.148.000 o. Humerus Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 p. Elbow MRI per pemeriksaan 3.148.000 q. Elbow Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 r. Manus MRI per pemeriksaan 3.148.000 s. Manus Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 t. Hip Joint MRI per pemeriksaan 3.148.000 u. Femur MRI per pemeriksaan 4.723.000 v. Femur Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 w. Cruris MRI per pemeriksaan 4.723.000 x. Cruris Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000 y. Ankle Joint MRI per pemeriksaan 4.723.000 z. Ankle Joint Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000 aa. Pedis MRI per pemeriksaan 4.723.000 bb. Pedis Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000 cc. Nasofaring MRI per pemeriksaan 3.148.000 dd. Leher MRI per pemeriksaan 3.148.000 ee. Sinus Paranasal MRI per pemeriksaan 4.723.000 ff. Brain dan MRA dan Venografi MRI per pemeriksaan 5.116.000 gg. Brain dan MRA dan Venografi dan Difussion MRI per pemeriksaan 4.132.000 hh. Liver dan Diffusion MRI per pemeriksaan 3.148.000 ii. Prostat dan Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000 jj. Orbita MRI per pemeriksaan 3.148.000 kk. Ginjal dan Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000 ll. Ginekologis MRI per pemeriksaan 3.148.000 mm. Ginekologis dan Diffusion MRI per pemeriksaan 3.148.000 nn. Plexus Brachialis MRI per pemeriksaan 4.132.000 oo. Thoraks MRI per pemeriksaan 5.116.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) pp. Thoraks dan Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000 qq. Whole Body MRI per pemeriksaan 3.542.000 rr. Brain dan MRA Carotis MRI per pemeriksaan 3.936.000 ss. Cardiac MRI per pemeriksaan 3.542.000 tt. Mamae MRI per pemeriksaan 3.936.000 2. Pemeriksaan MRI Dengan Kontras a. Brain Kontras MRI per pemeriksaan 4.034.000 b. Brain dan Difussion dan Perfusion dan Spektroscopy MRI per pemeriksaan 5.018.000 c. Upper Abdomen Dynamic Kontras MRI per pemeriksaan 4.526.000 d. Sella Tursika Dynamic Kontras dan Difussion MRI per pemeriksaan 4.526.000 e. Prostat dan Dynamic Kontras dan Perfusion dan Diffusion MRI per pemeriksaan 4.526.000 f. Brain dan Kontras dan Tractografi MRI per pemeriksaan 4.526.000 g. Servikal MRI per pemeriksaan 4.034.000 h. Thoracal MRI per pemeriksaan 4.034.000 i. Lumbosakral MRI per pemeriksaan 4.034.000 j. Total Spine MRI per pemeriksaan 4.034.000 k. Genu MRI per pemeriksaan 4.034.000 l. Genu Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000 m. Pelvis MRI per pemeriksaan 4.034.000 n. Upper Abdomen MRI per pemeriksaan 4.231.000 o. MRCP MRI per pemeriksaan 4.231.000 p. Urografi MRI per pemeriksaan 4.231.000 q. Shoulder MRI per pemeriksaan 4.034.000 r. Shoulder Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000 s. Humerus MRI per pemeriksaan 4.034.000 t. Humerus Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000 u. Elbow MRI per pemeriksaan 4.034.000 v. Elbow Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000 w. Manus MRI per pemeriksaan 4.034.000 x. Manus Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000 y. Hip Joint MRI per pemeriksaan 4.034.000 z. Femur MRI per pemeriksaan 4.723.000 aa. Femur Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 bb. Cruris MRI per pemeriksaan 5.018.000 cc. Cruris Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000 dd. Ankle Joint MRI per pemeriksaan 5.018.000 ee. Ankle Joint Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000 ff. Pedis MRI per pemeriksaan 5.018.000 gg. Pedis Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000 hh. Nasofaring MRI per pemeriksaan 4.034.000 ii. Leher MRI per pemeriksaan 4.034.000 jj. Sinus Paranasal MRI per pemeriksaan 4.034.000 kk. Brain dan MRA dan Venografi MRI per pemeriksaan 4.854.000 ll. Brain dan MRA dan Venografi dan Difussion MRI per pemeriksaan 4.132.000 mm. Liver dan Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) nn. Prostat dan Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000 oo. Orbita MRI per pemeriksaan 4.132.000 pp. Ginjal dan Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000 qq. Ginekologis MRI per pemeriksaan 885.000 rr. Ginekologis dan Diffusion MRI per pemeriksaan 393.000 ss. Plexus Brachialis MRI per pemeriksaan 442.000 tt. Thoraks MRI per pemeriksaan 786.000 uu. Thoraks dan Diffusion MRI per pemeriksaan 492.000 vv. Whole Body MRI per pemeriksaan 442.000 ww. Brain dan MRA Carotis MRI per pemeriksaan 442.000 xx. Cardiac MRI per pemeriksaan 984.000 yy. Mamae MRI per pemeriksaan 984.000 F. Pemeriksaan Endoscopy 1. USG per tindakan 150.000 2. ABR ( Auditory Evoked Brain Response ) Bone (Komunitas) per tindakan 125.000 3. ABR Click/Tone Burst (Komunitas) per tindakan 125.000 4. ABR Skrining ( Auditory Evoked Brain Response ) per tindakan 67.000 5. Amnioscopy per tindakan 88.000 6. Aspirasi Abses Hati/Hepatoma/Kista Hati/Limpa/Pancreas per tindakan 675.000 7. Audiometri Tes Gliserol per tindakan 125.000 8. Basal Metabolik Rate/Oxygen Comsumption per tindakan 56.000 9. Bera (Evoked Potensial) per tindakan 250.000 10. Brain Mapping per tindakan 495.000 11. Bronchial Provocation Test/Astograph per tindakan 338.000 12. Bronchoskopi/Bronchoskopi dan Biopsi per tindakan 900.000 13. Bronchospirometri per tindakan 187.000 14. Broncoskopi Diagnostik per tindakan 2.166.000 15. Bronkoskopi Benda Asing per tindakan 1.875.000 16. Bronkoskopi Bilasan per tindakan 2.168.000 17. Bronkoskopi dan Laser per tindakan 1.875.000 18. Bronkoskopi Injeksi per tindakan 1.875.000 19. Bronkoskopi Otofluoresen per tindakan 1.875.000 20. Bronkoskopi Sikatan per tindakan 2.166.000 21. Bronkoskopi Sikatan Bronkus per tindakan 1.875.000 22. Bronkoskopi untuk Bilasan Bronkus/ Bronchial Toilet/Bronchoalveolar Lavage/ Elektrokauter per tindakan 1.875.000 23. Bronkoskopi untuk Pemasangan Stent Tracheo Bronchial per tindakan 1.875.000 24. Businasi Hurtz (Akhalasia) per tindakan 400.000 25. DPOAE Diagnosis (Komunitas) per tindakan 63.000 26. Ekstraksi Benda Asing per tindakan 2.225.000 27. Ekstraksi Benda Asing dan tanpa/dengan Kesulitan dengan Esofagoskopi per tindakan 1.875.000 28. Endobronchial Ultrasound (EBUS) per tindakan 1.875.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 29. Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) per tindakan 1.875.000 30. Esofagogastroduodenoscopy /Esofagogastro duodenoskopi dan Biopsi per tindakan 900.000 31. Esofagosgastroduodenoskopi (Biasa/Biopsi/Sclerosing) per tindakan 938.000 32. Esofagoskopi Diagnostik di OK per tindakan 1.875.000 33. Esofagoskopi Dilatasi per tindakan 1.875.000 34. Esofagoskopi Fleksibel per tindakan 250.000 35. Evoked Potensial: BEAP, VER, EMGNCV, EMG Elementer, EMG Sensorik, EMG F Wave per tindakan 313.000 36. Evoked Potensial: SSEP, EMGNCV, EMG Elementer, EEG Sleep Record per tindakan 300.000 37. Fibroscan per tindakan 500.000 38. Flexible Endoscopy Evaluation Of Swallowing (FEES) per tindakan 700.000 39. Gastroscopy per tindakan 563.000 40. Hemorhoid Kontrol (Anuskopi) per tindakan 675.000 41. Hemorroid Control (Anuskopi) per tindakan 350.000 42. Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi per tindakan 1.875.000 43. Kolonoskopi/Kolonoskopi dan Biopsi per tindakan 900.000 44. Kolonoskopi dan Sclerosing per tindakan 1.000.000 45. Kolposcopy per tindakan 463.000 46. Optical Coherence Tomography (OCT) per tindakan 563.000 47. Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi per tindakan 200.000 48. Pemeriksaan Urodinamik per tindakan 1.125.000 49. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy per tindakan 3.500.000 50. Periteneoskopi Diagnotik per tindakan 1.500.000 51. Periteneoskopi Diagnotik dengan Biopsi per tindakan 1.875.000 52. Posturografi Neuro Otologi per tindakan 63.000 53. Punctie Ascites per tindakan 675.000 54. Rectosigmoidoscopy per tindakan 1.000.000 55. Rectosigmoidoscopy (Biasa/Biopsi/Sclerosing) per tindakan 938.000 56. Rectosigmoidoscopy dan Biopsi per tindakan 1.000.000 57. Rectosigmoidoscopy dan Sclerosing per tindakan 832.000 58. Sclerotherapy Varices Esophagus per tindakan 675.000 59. Sialoendoskopi Diagnostik/Diagnostik & Terapeutik/Diagnostik & Dilatasi per tindakan 1.875.000 60. Sinuscopy (Anestesi Lokal) per tindakan 113.000 61. Skrining Metabolik per tindakan 1.563.000 62. Spirometri Rutin per tindakan 138.000 63. Spirometri Rutin dan Uji Bronkodilator per tindakan 188.000 64. STE Hemorroid per tindakan 550.000 65. Telemetri per tindakan 213.000 66. Terapi Reposisi Otolit per tindakan 63.000 67. Tes Keseimbangan Sederhana/ Keseimbangan dengan Frenzels per tindakan 63.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 68. Torakoskopi per tindakan 1.875.000 69. Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) per tindakan 611.000 70. Transbronchial Lung Biopsy per tindakan 1.875.000 71. Transbronchial Needle Aspiration per tindakan 1.875.000 72. Transnasal Esofagoskopi per tindakan 250.000 73. Treadmill/Stres Echo Treadmill/Dobutamine ST per tindakan 480.000 74. Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi, Operasi (USG Guide ) per tindakan 200.000 75. UGI Endoscopi per tindakan 900.000 76. UGI Endoscopi dan Biopasi per tindakan 900.000 77. Urea Breath Test (UBT) per tindakan 675.000 78. Urethroscopy/Cystoscopy per tindakan 205.000 79. Vektor Cardiographi per tindakan 165.000 80. Vibrasi per tindakan 63.000 81. VO2 Max per tindakan 180.000 G. ERCP 1. ERCP Sphincterotome per tindakan 9.114.000 2. ERCP Litotripsi Mechanical per tindakan 14.126.000 3. ERCP Stent (Drainase Bilier) per tindakan 8.960.000 4. ERCP Biopsy per tindakan 8.960.000 5. ERCP NBD ( Nasobiliary Drainage ) per tindakan 8.960.000 6. PTBD ( Percutaneous Biliary Drainage ) per tindakan 12.086.000 7. PEG ( Percutaneous Endoscopic Gastrostomy ) per tindakan 8.730.000 H. Pemeriksaan Lainnya 1. Uroflowmetri per tindakan 500.000 2. LGI Endoscopi per tindakan 972.000 3. LGI Endoscopi dan Biopasi per tindakan 972.000 4. Laparascopy/Peritoneoscopy per tindakan 655.000 5. Laryngoscopy per tindakan 238.000 6. Bubble Test Echocardiografi per tindakan 186.000 7. Timpanometri per tindakan 130.000 8. Timpanometri dan Reflex Akustik Kontra per tindakan 150.000 9. Timpanometri Lengkap per tindakan 200.000 10. Retinometri per tindakan 86.000 11. Biometri 1 Mata per tindakan 142.000 12. Biometri 2 Mata per tindakan 300.000 13. USG/Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000 14. USG/Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000 15. Humphrey 1 Mata per tindakan 127.000 16. Humphrey 2 Mata per tindakan 180.000 17. Keratometri 1 Mata per tindakan 73.000 18. Keratometri 2 Mata per tindakan 90.000 19. Indirect Opthalmoscopy per tindakan 112.500 20. CTG (Cardio Tocografi) per tindakan 550.000 21. EKG per tindakan 157.500 22. Audiometri per tindakan 186.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) IX.PELAYANAN RADIOTERAPI A. Radiasi Eskterna 3D 1 x Radiasi per 1 kali radiasi 1.154.000 B. Radiasi Eskterna IMRT 1 x Radiasi per 1 kali radiasi 1.154.000 C. CT Simulato dengan Kontras per pemeriksaan 1.671.000 D. CT Simulator tanpa Kontras per pemeriksaan 1.671.000 X. PELAYANAN FORENSIK DAN PEMULASARAAN JENAZAH A. Pemeriksaan Forensik dan Pemulasaran Jenazah 1. Pemeriksaan Jenazah (dalam Jam Kerja) per pemeriksaan 300.000 2. Rekonstruksi per rekonstruksi 300.000 3. Penitipan Jenazah per hari 214.000 4. Dokumentasi per dokumen 50.000 5. Pemeriksaan Luar per pemeriksaan 50.000 6. Pemeriksaan Dalam per pemeriksaan 100.000 7. Visum Et Repertum (Surat Visum): a. Pemeriksaan Luar per pemeriksaan 150.000 b. Pemeriksaan Dalam per pemeriksaan 150.000 8. Surat Keterangan Kematian Dan Pengantar Kematian per surat 26.000 9. Surat Keterangan Kematian dan Pengantar Kematian Bayi per surat 26.000 10. Pemeriksaan Jenazah di Luar Jam Kerja per pemeriksaan 799.000 11. Administrasi Penyerahan Jenazah per dokumen 120.000 12. Legalisir Surat Kematian per 10 lembar 20.000 13. Memandikan Jenazah Infeksi per 1 kali 500.000 14. Memandikan Jenazah Non Infeksi per 1 kali 350.000 15. Memandikan Jenazah Bayi per 1 kali 150.000 16. Pemeriksaan Korban Kekerasan Seksual (Korban Hidup) dan VER per pemeriksaan 250.000 17. Pemeriksaan Korban Keracunan (Korban Hidup) dan VER per pemeriksaan 250.000 18. Pemeriksaan Korban Perlukaan (Korban Hidup) dan VER per pemeriksaan 250.000 19. Pemeriksaan Luar Jenazah WNA per pemeriksaan 1.100.000 20. Pengantaran Jenazah melalui Penerbangan per pengantaran 2.475.000 21. Pengantaran Jenazah melalui Penyeberangan Laut per pengantaran 1.575.000 22. Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi Per 1 kali 1.500.000 23. Pengawetan Jenazah WNA Non Infeksi per 1 kali 2.000.000 24. Pengawetan Jenazah WNA Infeksi (HIV, AIDS) per 1 kali 3.800.000 25. Penggunaan Kamar Pendingin per 1 kali 300.000 26. Penggunaan Ruang Inap Keluarga Duka per 1 kali 150.000 27. Penggunaan Rumah Duka per 1 kali 100.000 28. Perawatan Pengawetan Jenazah Infeksi (HIV, AIDS) per perawatan 2.268.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 29. Perawatan Pengawetan Jenazah Non Infeksi per perawatan 1.440.000 30. Perawatan Pengawetan Jenazah Non Infeksi (Dari Luar RS) per perawatan 750.000 31. Perawatan Jenazah dengan Kain Kafan/Mengkafani per 1 kali 470.000 32. Perawatan Jenazah dengan Kain Kafan/Mengkafani Bayi per 1 kali 200.000 33. Otopsi Jenazah per otopsi 3.000.000 34. Tarif Kain Penutup Jenazah per lembar 40.000 35. Perawatan Organ Amputasi per perawatan 258.000 36. Periksa Dalam Jenazah dan VER per pemeriksaan 3.000.000 37. Periksa Dalam Jenazah WNA per pemeriksaan 4.230.000 38. Periksa Luar Jenazah dan VER per pemeriksaan 500.000 39. Rekonstruksi Jenazah Tingkat Berat per rekonstruksi 1.000.000 40. Rekonstruksi Jenazah Tingkat Ringan per rekonstruksi 500.000 41. Rekonstruksi Jenazah Tingkat Sedang per rekonstruksi 750.000 42. Identifikasi Odontologi per identifikasi 258.000 43. Identifikasi Anthropologi per identifikasi 340.000 44. Saksi Ahli di Pengadilan (Luar Kabupaten) per 1 kali 3.000.000 45. Saksi Ahli di Pengadilan (Dalam Kabupaten) per 1 kali 2.000.000 46. Pemeriksaan Diatome per pemeriksaan 150.000 47. Surat Keterangan Medis per dokumen 150.000 B. Pemeriksaan Laboratorium Jenazah 1. Toksikologi a. Sianida/Arsen/Logam Berat/Fospor/ Karbon Monoksida per pemeriksaan 48.000 b. Analgetik Antipiretik dan Antireumatik per pemeriksaan 67.000 c. Hipnotik dan Tranquilizer per pemeriksaan 67.000 d. Pestisida per pemeriksaan 67.000 e. Napza per pemeriksaan 67.000 2. Pemeriksaan Alkohol per pemeriksaan 38.000 3. Penunjang Parasitologi per pemeriksaan 37.000 C. Pemeriksaan Kasus Kekerasan Seksual 1. Pemeriksaan Kasus Kekerasan Seksual (di IGD) per pemeriksaan 443.000 2. Pemeriksaan Kasus Kekerasan Seksual (di IRJ) per pemeriksaan 443.000 XI.PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN A. Pendidikan 1. Dokter Muda a. Orientasi Dokter Muda (Peserta ≤ 50 orang) per orang per minggu 150.000 b. Orientasi Dokter Muda (Peserta > 50 - 99 orang) per orang per minggu 200.000 c. Orientasi Dokter Muda (Peserta ≥ 100 orang) per orang per minggu 250.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) d. Coass Menginap per orang per minggu 60.000 e. Coass Tidak Menginap per orang per minggu 20.000 f. Ujian Akhir Tertulis per orang per minggu 50.000 g. Ujian Akhir Lisan per orang per 1 kali 100.000 h. Ujian OSCE per orang per 1 kali 125.000 i. Ujian OSLER per orang per 1 kali 120.000 j. Ujian Praktik per orang per 1 kali 100.000 2. Keperawatan a. Bimbingan dan Orientasi (peserta ≤ 50 orang) per orang 150.000 b. Bimbingan dan Orientasi (peserta > 50 - 99 orang) per orang 200.000 c. Bimbingan dan Orientasi (peserta ≥ 100 orang) per orang 250.000 d. S-II per orang per minggu 60.000 e. D-IV/Ners per orang per minggu 46.000 f. D-III per orang per minggu 31.000 g. Ujian Akhir Tertulis per orang per 1 kali 45.000 h. Ujian Akhir Lisan per orang per 1 kali 90.000 i. Ujian OSCE per orang per 1 kali 100.000 j. Ujian OSLER per orang per 1 kali 100.000 k. Ujian Praktik per orang per 1 kali 90.000 3. Penunjang Medik a. Bimbingan dan Orientasi (peserta ≤ 50 orang) per orang 150.000 b. Bimbingan dan Orientasi (peserta > 50 - 99 orang) per orang 200.000 c. Bimbingan dan Orientasi (peserta ≥ 100 orang) per orang 250.000 d. Pasca Sarjana S- II per orang per minggu 60.000 e. Diploma IV atau Sarjana per orang per minggu 46.000 f. Diploma III per orang per minggu 31.000 g. Ujian Akhir Tertulis per orang per 1 kali 40.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) h. Ujian Akhir Lisan per orang per 1 kali 80.000 i. Ujian Praktek per orang per 1 kali 80.000 4. Tenaga Non Medis a. Bimbingan dan Orientasi (peserta ≤ 50 orang) per orang 150.000 b. Bimbingan dan Orientasi (peserta > 50 - 99 orang) per orang 200.000 c. Bimbingan dan Orientasi (peserta ≥100 orang) per orang 250.000 d. S-II per orang per minggu 60.000 e. Ners/PSIK per orang per minggu 46.000 f. Diploma -III per orang per minggu 31.000 5. Wahana Penelitian a. Pengambilan Data CM/Lab (s.d 100 cm) 1) Diploma III per 1 periode 95.000 2) Diploma IV atau Sarjana per 1 periode 120.000 3) Pasca Sarjana/S-II per 1 periode 150.000 4) Program Doktoral/S-III per 1 periode 190.000 5) Instansi per 1 periode 200.000 6) Olah dan Print Out Data per lembar 10.000 7) Foto Copy data sekunder per lembar 3.500 b. Observasi kegiatan/tindakan (s.d 30 tindakan) 1) Diploma III per 1 periode 80.000 2) Diploma IV atau Sarjana per 1 periode 130.000 3) Pasca Sarjana/S-II per 1 periode 230.000 4) Program Doktoral/S-III per 1 periode 330.000 5) Instansi per 1 periode 340.000 c. Studi Kasus (s.d 30 kasus) 1) Diploma III per 1 periode 155.000 2) Diploma IV atau Sarjana per 1 periode 205.000 3) Pasca Sarjana/S-II per 1 periode 330.000 4) Program Doktoral/S-III per 1 periode 384.000 5) Instansi per 1 periode 500.000 d. Wawancara (s.d 15 responden) 1) Diploma III per 15 responden 155.000 2) Diploma IV atau Sarjana per 15 responden 205.000 3) Pasca Sarjana/S-II per 15 responden 330.000 4) Program Doktoral/S-III per 15 responden 384.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 5) Instansi per 15 responden 500.000 e. Kuesioner (s.d 30 responden) 1) Diploma III per 30 responden 155.000 2) Diploma IV atau Sarjana per 30 responden 205.000 3) Pasca Sarjana/S-II per 30 responden 330.000 4) Program Doktoral/S-III per 30 responden 384.000 5) Instansi per 30 responden 500.000 f. Perlakuan kepada Subyek Penelitian (s.d 10 subyek) 1) Diploma III per 10 subyek 155.000 2) Diploma IV atau Sarjana per 10 subyek 205.000 3) Pasca Sarjana/S-II per 10 subyek 330.000 4) Program Doktoral/S-III per 10 subyek 384.000 5) Instansi per 10 subyek 500.000 g. Penelitian dengan Sumber Dana Lain/Sponsor 1) Dalam Negeri a) Skala Lokal/Dana Kurang dari Ukuran Dana RUT per topik 700.000 b) Skala Nasional/Dana Setara/Lebih dari Dana RUT per topik 860.000 6. Kunjungan/Studi Banding/Field Trip a. Biaya Studi Banding Institusi tanpa Konsumsi per orang per hari 250.000 b. Biaya Studi Banding Institusi dengan Konsumsi per orang per hari 280.000 c. Field Trip Peserta Didik D-III dan SMK (10-25 org) per orang per hari 45.000 d. Field Trip Peserta Didik D-III dan SMK (> 25 org) per orang per hari 40.000 e. Field Trip Peserta Didik D-IV/S-I (10-25 org) per orang per hari 65.000 f. Field Trip Peserta Didik D-IV/S-I (> 25 org) per orang per hari 55.000 g. Field Trip Peserta Didik S-II (10-25 org) per orang per hari 150.000 h. Field Trip Peserta Didik S-II (> 25 org) per orang per hari 70.000 i. Kunjungan Kerja Industri (KKI) per orang per hari 350.000 7. Studi Pendahuluan a. Diploma III per orang per 1 kali 100.000 b. Diploma IV atau Sarjana/S-I per orang per 1 kali 100.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) c. Pascasarjana/S-II per orang per 1 kali 150.000 8. Tenaga Penelusuran Data (2 kali Konsultasi) a. 1 s.d 50 berkas per orang 215.000 b. 51 s.d 100 berkas per orang 295.000 9. Pendidikan ( In House ) Peningkatan Pengetahuan Sumber Daya Manusia a. Peserta untuk kegiatan Skala Nasional/Internasional per orang per jam 100.000 b. Peserta untuk kegiatan Skala Regional per orang per jam 50.000 c. Peserta untuk kegiatan Intern Rumah Sakit Umum Pusat Kementerian Kesehatan per orang per jam 25.000 B. Pelatihan 1. Magang/Latihan Kerja a. Kesehatan 1) Job Training Dokter Umum per orang per minggu 250.000 2) Job Training Dokter Spesialis per orang 400.000 3) Job Training Perawat Spesialis per orang 1.000.000 4) Job Training D-III Bidan/ Perawat/Tenaga Kesehatan Lainnya per orang 200.000 5) Job Training D-IV/S-I Bidan/ Perawat/Tenaga Kesehatan Lainnya per orang 300.000 6) Job Training Dosen per orang 400.000 b. Non Kesehatan 1) Job Training Non Kes D-III per orang 150.000 2) Job Training Non Kes S-I per orang 250.000 3) Job Training Non Kes S-II per orang 270.000 2. Pelatihan ( In House ) Peningkatan Pengetahuan Sumber Daya Manusia a. Peserta untuk kegiatan Skala Nasional/Internasional per orang per jam 100.000 b. Peserta untuk kegiatan Skala Regional per orang per jam 50.000 c. Peserta untuk kegiatan Intern Rumah Sakit Umum Pusat Kementerian Kesehatan per orang per jam 25.000 C. Pembuatan Tanda Pengenal 1. Tanda Pengenal Kegiatan dan Pelatihan per orang 6.000 XII. PELAYANAN AMBULANS A. Mobil Ambulans (Tanpa pendampingan perawat) 1. Menjemput & Mengantar Pasien Dalam Wilayah Kerja per 1 kali 210.000 2. Menjemput & Mengantar Pasien Luar Wilayah Kerja JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Kategori Lokasi Mudah per 1 kali 275.000 b. Kategori Lokasi Sedang per 1 kali 748.000 c. Kategori Lokasi Sulit per 1 kali 1.622.500 d. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi Sangat Sulit per 1 kali 3.500.000 3. Merujuk Pasien Dalam Wilayah Kerja per 1 kali 210.000 4. Merujuk Pasien Luar Wilayah Kerja per 1 kali 275.000 B. Tarif Pendampingan Perawat 1. Lokasi Dalam Wilayah Kerja per 1 kali 30.000 2. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi Mudah per 1 kali 60.000 3. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi Sedang per 1 kali 120.000 4. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi Sulit per 1 kali 225.000 C. Ambulans Jenazah 1. Mobil Pengantaran Jenazah Dalam Kota per kali 180.000 2. Mobil pengantaran Jenazah Luar Kota a. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi Mudah per kali 250.000 b. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi Sedang per kali 680.000 c. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi Sulit per kali 1.475.000 d. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi Sangat Sulit per kali 3.275.000 XIII.PELAYANAN HOME CARE A. Debridemen/Rawat Luka/sedang atau berat per tindakan 190.000 B. Fisioterapi Melatih Otot per tindakan 150.000 C. Keperawatan dasar (Injeksi Intra Muskular dan/atau Injeksi Subcutan) per tindakan 160.000 D. Keperawatan Dasar (Memandikan dan Massage Punggung) per tindakan 150.000 E. Keperawatan Dasar (Pemasangan Infus dan Pemasangan NGT/Nasogastric Tube) per tindakan 175.000 F. Keperawatan Dasar (Remove Kateter) per tindakan 175.000 G. Keperawatan Dasar (Nebulizer) per tindakan 150.000 H. Memandikan dan Massage Bayi per tindakan 100.000 I. Paket Perawatan Bayi (5 kali kunjungan) paket 600.000 J. Paket Post Apendik (3 kali kunjungan) paket 540.000 K. Paket Post Orif/Open Reduction and Internal Fixation (7 kali kunjungan) paket 540.000 L. Paket Post SC/ Sectio Caesarea (7 kali kunjungan) paket 1.080.000 M. Paket Post Stroke (7 kali kunjungan) paket 1.080.000 N. Paket Injeksi dan Vital Sign (Intra Vena, Intra Muscular) paket 900.000 O. Paket Memandikan Bayi paket 150.000 P. Paket Post Apendik paket 180.000 Q. Paket Post Laparatomy paket 190.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) R. Paket Post ORIF (Open Reduction and Internal Fixation) paket 190.000 S. Paket Post SC (Sectio Caesarea) paket 180.000 T. Paket Post Stroke paket 150.000 U. Pelayanan Pendampingan oleh perawat (Malam/8jam) per 8 jam 300.000 V. Pelayanan Pendampingan oleh perawat (Pagi/8 jam) per 8 jam 175.000 W. Pelayanan Pendampingan oleh perawat (Siang/8 jam) per 8 jam 175.000 X. Pelayanan Perawat Terlatih (per Jam) per jam 150.000 Y. Pemeriksaan Gula Darah per tindakan 100.000 Z. Perawatan Luka Kecil / Buka Jahitan per tindakan 180.000 AA. Visite Dokter Spesialis per visite 250.000 BB. Visite Dokter Umum per visite 200.000 CC. Visite Kejiwaan per visite 250.000 XIV.PELAYANAN UNGGULAN A. Unit Stroke/ICU/HCU 1. Tindakan Dokter di Ruang ICU a. Intubasi per tindakan 905.625 b. Ekstubasi per tindakan 511.875 c. Setting Ventilator per tindakan 393.750 d. Weaning Ventilator per tindakan 551.250 e. Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) per tindakan 1.000.000 f. Aff CVC per tindakan 630.000 g. Lumbal Pungsi per tindakan 913.500 h. Resusitasi Jantung Paru per tindakan 787.500 i. Code Blue per tindakan 236.250 j. Pendampingan CT Scan per tindakan 763.875 k. Penggunaan USG Guidance per tindakan 787.500 l. Electroencephalogram (EEG) per tindakan 787.500 m. Electromyography (EMG) Mobile per tindakan 787.500 n. Brain Mapping per tindakan 787.500 o. Evoked Potential VEP per tindakan 1.400.000 p. Evoked Potential BAEP per tindakan 1.400.000 q. Somatosensory Evoked Potentials (SSEP) Lengan/Tungkai per tindakan 250.000 r. Pemasangan Double Lumen Hemodialisa per tindakan 1.000.000 s. Pemasangan NGT (Kasus Sulit) per tindakan 315.000 t. Pemasangan Artery Line per tindakan 661.500 u. Aff Artery Line per tindakan 630.000 v. Pemasangan IV Line Vena Dalam per tindakan 1.000.000 w. Pemasangan Folley Kateter (Kasus Sulit) per tindakan 315.000 x. Tekanan Intra Kranial (TIK) (Knockdown, Hipotermi) per tindakan 393.750 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) y. Tatalaksana Metabolik Berat per tindakan 393.750 z. Tatalaksana Hipertensi Emergensi per tindakan 393.750 aa. Tes MBO per tindakan 511.875 bb. Pendampingan untuk Code Blue per tindakan 236.250 cc. Pendampingan Pemasangan Folley Kateter dengan Kasus Sulit per tindakan 236.250 dd. Pendampingan Pemasangan Arteri Perifer dengan Kasus Sulit per tindakan 236.250 ee. Pendampingan Pemasangan IV Line Vena dalam Kasus Sulit per tindakan 236.250 ff. Pendampingan Pemasangan Arteri Line (Kasus Sulit) per tindakan 236.250 gg. Pendampingan Tindakan Aff Arteri Line per tindakan 236.250 2. Tindakan Perawat di Ruang ICU a. Memandikan per tindakan 63.000 b. Pemasangan Cateter urin per tindakan 157.500 c. Klisma/ Gliserin Spuit per tindakan 160.650 d. Oral Hygiene per tindakan 47.250 e. Pasang Infus per tindakan 94.500 f. Pemasangan NGT per tindakan 157.500 g. Perawatan luka kecil per tindakan 157.500 h. Perawatan luka sedang per tindakan 196.875 i. Perawatan luka besar per tindakan 236.250 j. Perawatan Luka besar dan sulit per tindakan 315.000 k. Suction per tindakan 81.900 l. Tindakan perawatan trakeostomy per tindakan 118.125 m. Tranfusi Darah per tindakan 157.500 n. Layanan Code Blue per tindakan 472.500 o. Melakukan penis/Vulva Hygiene per tindakan 63.000 p. Perawatan CVC /infus per tindakan 70.875 q. Spooling Catheter per tindakan 189.000 r. Spooling NGT per tindakan 141.750 s. Melepas Cateter per tindakan 110.250 t. Memberi Terapy Injeksi IM per tindakan 59.850 u. Memberi Terapy Injeksi IV per tindakan 81.900 v. memberi Terapy Injeksi SC per tindakan 47.250 w. memberi terapi Injeksi IC per tindakan 47.250 x. mengganti Botol Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 39.375 y. Perawatan mata per tindakan 47.250 z. Angkat jahitan per tindakan 189.000 aa. Necrotomy per tindakan 330.750 bb. Asisten Intubasi per tindakan 236.250 cc. Irigasi telinga per tindakan 63.000 dd. Hecting Kecil per tindakan 94.500 ee. Pemasangan Collar Neck per tindakan 126.000 ff. Intermitten Catheter per tindakan 94.500 gg. Pemasangan Oksigen per tindakan 39.375 hh. Pulse Oxymetri Finger per tindakan 157.500 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) ii. Skrining Disfagia per tindakan 99.225 jj. Tes Fungsi Menelan per tindakan 181.500 kk. Menyuntik per iv line per tindakan 23.625 ll. Asistensi Tindakan Fungsi Lumbal per tindakan 236.250 mm. Asistensi Tindakan Tes MBO per tindakan 236.250 nn. Pendampingan Tindakan IV RTPA per tindakan 236.250 oo. Asistensi lumbal drain per tindakan 236.250 pp. Asistensi bronchoscopy per tindakan 236.250 qq. Monitor transport per tindakan 225.000 rr. Asistensi Pemasangan CVC per tindakan 236.250 ss. Asistensi pemasangan NGT (Kasus Sulit) per tindakan 236.250 tt. Asistensi Pemasangan Folley Kateter dengan Kasus Sulit per tindakan 236.250 uu. Asistensi Pemasangan Arteri Perifer dengan Kasus Sulit per tindakan 236.250 vv. Asistensi Pemasangan IV Line Vena dalam Kasus Sulit per tindakan 236.250 ww. Asistensi Pemasangan Arteri Line (Kasus Sulit) per tindakan 236.250 xx. Asistensi Tindakan Aff Arteri Line per tindakan 236.250 yy. Bilas Lambung per tindakan 196.875 zz. Cukur rambut/Kumis/Jenggot per tindakan 63.000 aaa. Injeksi LP Epidural per tindakan 50.000 bbb. Injeksi LP Intratekal per tindakan 50.000 3. Penggunaan Alat- Alat ICU a. Bed Side Monitor per hari 150.000 b. Defibrilator per tindakan 630.000 c. EKG per tindakan 157.500 d. Infus Pump per hari/unit 118.125 e. Inhalasi per tindakan 118.125 f. Penggunaan Blanket Roll per hari 300.000 g. Penggunaan kasur dekubitus per hari 110.000 h. Heparin Lock per tindakan 47.250 i. Bladder Scanning per tindakan 236.250 j. Syringe Pump per hari / unit 118.125 k. Ventilator Transport per tindakan 1.000.000 l. Ventilator ICU per hari 1.050.000 m. Catheter Suprapubic per tindakan 132.300 n. Pemeriksaan Gula Darah per tindakan 74.025 o. Veno Lamp per tindakan 50.400 B. Klinik Onkologi 1. Klinik Paliatif a. Perawatan Luka Kecil per tindakan 37.500 b. Perawatan Luka Sedang per tindakan 45.000 c. Perawatan Luka Besar per tindakan 200.000 d. Fisioterapi pasien paliatif di ruangan per tindakan 112.500 e. Konsultasi paliatif per tindakan 75.000 f. Psikoterapi per tindakan 75.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) g. Terapi Keluarga per tindakan 75.000 h. Tindakan besar per tindakan 112.500 i. Tindakan kecil per tindakan 75.000 j. Tindakan sedang per tindakan 75.000 2. Tindakan Kemoterapi per tindakan a. Cytotoxic Handling (Kemoterapi) per tindakan 295.000 b. Observasi > 2 jam - < 6 jam (Kemoterapi) per tindakan 21.000 c. Pengobatan dengan Infusion Pump (Kemoterapi) per tindakan 312.500 d. Tindakan Kemoterapi per tindakan 1.500.000 e. Tindakan Pelayanan Gizi (Kemoterapi) per tindakan 25.000 3. Klinik Imunologi a. Poliklinik HIV 1) Tindakan Sederhana I a) Perawatan Luka Kecil per tindakan 37.500 2) Tindakan Sederhana II a) Fisioterapi pasien paliatif di ruangan per tindakan 112.500 b) Konsultasi Paliatif per tindakan 75.000 c) Psikoterapi per tindakan 75.000 d) Perawatan Luka Besar per tindakan 200.000 e) Perawatan Luka Sedang per tindakan 45.000 f) Terapi Keluarga per tindakan 75.000 g) Tindakan Besar per tindakan 112.500 h) Tindakan Kecil per tindakan 75.000 i) Tindakan Sedang per tindakan 75.000 3) Tindakan Sederhana III a) Kunjungan/visite team paliatif ke ruangan per kunjungan 150.000 b) Transportasi setiap kunjungan dalam kota per kunjungan 375.000 b. Poliklinik Voluntary Conceling Testing (VCT) 1) Paket Konseling Pra ARV (VCT) per tindakan 37.500 2) Paket Konseling Test HIV Pre dan Pasca (VCT) per tindakan 37.500 4. Klinik Kesehatan Tradisional Komplementer a. Akupressure Kepala dan Leher dan Wajah per tindakan 40.000 b. Akupressure Punggung/Dada dan Perut per tindakan 45.000 c. Akupressure Tangan/Kaki per tindakan 40.000 d. Pijat Aromaterapi per tindakan 150.000 e. Totok Wajah per tindakan 35.000 f. Bekam per tindakan 30.000 5. Klinik Dermatologi Estetik a. Tindakan kecil JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1) Perawatan Wajah Estetis Manual per tindakan 35.000 2) Perawatan Wajah Estetis Elektromedik per tindakan 60.000 3) Terapi Akne Elektromedik Standart per tindakan 65.000 4) Terapi Akne Elektromedik dengan Serum per tindakan 135.000 5) Desencrustasi per tindakan 65.000 6) Mesoterapi Non Needle ( Whitening , Peremajaan) per tindakan 150.000 7) Passive Exercise per tindakan 70.000 8) Totok Terapi Wajah per tindakan 40.000 9) Mikrodermabrasi Standart per tindakan 150.000 10) Mikrodermabrasi dan Iontoforesis per tindakan 225.000 11) Peeling GA 20 %, 30%, 50%, 70% per tindakan 200.000 12) Peeling TCA per tindakan 200.000 13) Injeksi Pencerah per tindakan 150.000 b. Tindakan sedang 1) Revisi Scar/Subsicion <2 per tindakan 60.000 2) Revisi Scar/Subsicion 3-5 lesi per tindakan 100.000 3) Revisi Scar/punch per tindakan 300.000 4) Roller per tindakan 400.000 5) PRP pembuatan per tindakan 1.900.000 6) PRP terapi per tindakan 1.900.000 7) Terapi vitiligo punch < 2 Lesi per tindakan 350.000 8) Terapi vitiligo SBG 1-3 per tindakan 500.000 9) Terapi vitiligo SBG 4-6 per tindakan 700.000 10) Terapi vitiligo SBG > 6 per tindakan 900.000 11) Moksa per tindakan 25.000 12) Enukleasi Lesi < 3 per tindakan 120.000 13) Enukleasi Lesi > 3 per tindakan 120.000 14) Ekstraksi Komedo Lesi < 3 per tindakan 27.000 15) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi > 3 per tindakan 38.000 16) Bedah Kauter Keratosis Seboroik Lesi < 10 per tindakan 90.000 17) Bedah Kauter Keratosis Seboroik Lesi > 10 per tindakan 135.000 18) Ekstraksi Lesi 3 – 10 per tindakan 60.000 19) Ekstraksi Lesi > 10 per tindakan 75.000 20) Suntik Kortikosteroid 1 Lesi/ per tindakan 45.000 21) Suntik Kortikosteroid > 1 Lesi/Lesi Luas per tindakan 53.000 22) Bedah Kauter Ekstirpasi Lesi < 3 per tindakan 120.000 23) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan per tindakan 105.000 24) Peeling Kimiawi Asam Salisilat per tindakan 40.000 6. Hiperbarik Chamber a. Autis/Anak (1 Jam) per tindakan 200.000 b. Kimwall (2 Jam) per tindakan 300.000 c. OTT per tindakan 100.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) d. Tabel 5 (2 1/2 Jam) per tindakan 500.000 e. Tabel 6 (4 1/2 Jam) per tindakan 800.000 7. Pelayanan Medical Check-Up a. Paket Silver per paket 1.058.000 b. Paket Gold per paket 1.461.000 c. Paket Pria per paket 1.936.000 d. Paket Wanita per paket 2.947.000 e. Pemeriksaan Optional 1) IVA Test per pemeriksaan 38.000 2) Echocardiography per pemeriksaan 450.000 3) CT Scan per pemeriksaan 1.620.000 4) MRI per pemeriksaan 2.880.000 8. Klinik Jantung a. Poliklinik Jantung 1) Buka Jahitan per tindakan 150.000 2) __ Carotid Duplex Doppler per tindakan 400.000 3) Cek GDS per tindakan 15.000 4) Cek Permanent Pace Maker per tindakan 75.000 5) Echocardiography per tindakan 500.000 6) Echo Portable per tindakan 500.000 7) EKG/Elektrokardiografi per tindakan 90.000 8) Holter per tindakan 516.000 9) Inhalasi per tindakan 60.000 10) __ Multi - Slice Scanning per tindakan 4.000.000 11) Rehabilitasi Medik Fase II dan Fase III per tindakan 200.000 12) Scintigraphy TL 120 per tindakan 4.000.000 13) Stress Treadmill Dobutamin per tindakan 300.000 14) Stress Echo Dobutamin per tindakan 656.000 15) Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) per tindakan 611.000 16) Treatment Extracorporeal Shockwave Myocardial Revascularization (ESMR) per tindakan 20.000.000 17) __ Treadmill Test per tindakan 500.000 18) Vaskuler Dopler 1 Tangkai per tindakan 364.000 19) Vaskuler Dopler 2 Tangkai per tindakan 660.000 b. Cath – Lab 1) Angiografi Koroner/Renal per tindakan 9.900.000 2) Angiografi Perifer/Vaskuler (Arteriografi) per tindakan 9.900.000 3) BAS di Cath Lab /Pemasangan Coil per tindakan 14.000.000 4) Corangiography dan TPM per tindakan 8.150.000 5) Corangiography dan Arteriografy / Corangiography dan Katerisasi per tindakan 9.200.000 6) Elektro Physiologi Study (EP Study) per tindakan 25.000.000 7) Elektro Physiologi Study (EP Study) dan Ablasi per tindakan 45.000.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 8) Fontan/Kawashima/Penutupan VSD tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device (AMVO)/Repair Aneuryema of Sinus Valsava per tindakan 70.000.000 9) Intra Aortic Baloon Pump (IABP) per tindakan 23.400.000 10) Katerisasi Anak per tindakan 6.500.000 11) Pasang PD Catheter per tindakan 1.500.000 12) Pasang WSD per tindakan 1.300.000 13) Pemasangan Arteri Line per tindakan 1.000.000 14) Pemasangan Balon Mitral per tindakan 24.475.000 15) Penggunaan Nitrit Oxide per tindakan 14.000.000 16) Penyadapan Jantung per tindakan 11.032.000 17) Percutaneous Mitral Commissurotomy Transvenous (PTMC)/ Baloon Mitral Valvotomy (BMV) per tindakan 22.000.000 18) Pericardial Sintesis (Tapping) per tindakan 8.713.000 19) Pericardiosintesis/Pilkasi Diafragma per tindakan 21.000.000 20) PPM ( Permanent Pace Maker ) per tindakan 28.913.000 21) PPM Double Chamber per tindakan 58.800.000 22) PTA dan 1 Buah (Sub Clavia, Femoralis, Renalis) per tindakan 33.000.000 23) PTA dan 2 Stent per tindakan 77.500.000 24) PTA Carotis tanpa Stent per tindakan 27.000.000 25) PTCA per tindakan 28.015.000 26) PTCA dan 3 Stent (BMS/DES) per tindakan 86.000.000 27) PTCA dan 4 Stent (BMS/DES) per tindakan 96.000.000 28) PTCA dan STENT 1 Stent Biasa dan Ballon per tindakan 47.576.000 29) PTCA dan STENT 1 Stent Obat Tanpa Ballon per tindakan 61.200.000 30) PTCA dan STENT 2 Stent Biasa dan Ballon per tindakan 70.502.000 31) PTCA dan STENT 2 Stent Obat dan Ballon per tindakan 119.640.000 32) PTCA dan TPM per tindakan 21.500.000 33) Punksi Perikad/Punksi Pleura per tindakan 5.000.000 34) PVR dan TVR dan Infidibulectomy per tindakan 75.000.000 35) Radiofrekuensi dan PTBV per tindakan 40.000.000 36) Reposisi TPM per tindakan 2.750.000 37) TPM ( Temporary Pace Maker ) per tindakan 11.115.000 38) Tracheostomi per tindakan 2.750.000 XV. PELAYANAN DI LUAR LAYANAN MEDIS A. Jasa Lain-Lain 1. Pembakaran Sampah Infeksi Per kg 15.000 2. Penggantian Kehilangan Remote Control Per kg 200.000 B. Surat Keterangan ttd. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1. Visum per dokumen 10.000 2. Asuransi per dokumen 45.000 3. Resume Medik per dokumen 10.000 4. Keterangan Sehat per dokumen 30.000 5. Legalisasi ≤5 lembar ≤ 5 lembar 10.000 6. Legalisasi >5 lembar > 5 lembar 2.000 C. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana sebagai Pelaksanaan Tugas dan Fungsi Rumah Sakit 1. Ruang Pertemuan per 8 jam 2.000.000 2. Penggunaan LCD per jam 65.000 3. Penggunaan LCD bagi Mahasiswa per jam 50.000 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, SRI MULYANI INDRAWATI

Informasi!

Informasi!