PENYIDIKAN Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia u.p. Direktur Jenderal Pajak Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ....................................................................(1) NPWP : ....................................................................(2) Alamat : ....................................................................(3) Pekerjaan/Jabatan: ....................................................................(4) bertindak atas nama atau melalui: Nama Wajib Pajak: ..........................................................(5) NPWP : ..........................................................(5) Alamat : ..........................................................(5) mengajukan permohonan penghentian penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan sesuai dengan ketentuan Pasal 44B ayat (2) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan...………(6) atas penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan yang dilakukan berdasarkan Surat Perintah Penyidikan nomor...……. (7) tanggal...……. (8). Berdasarkan hal tersebut di atas, bersama ini dinyatakan bahwa: 1. saya mengaku bersalah dan menyesal atas tindak pidana di bidang perpajakan yang telah saya lakukan sebagaimana disangkakan; dan 2. saya telah melunasi: a. kerugian pada pendapatan negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ditambah dengan sanksi administratif berupa denda sebesar 1 (satu) kali jumlah kerugian pada pendapatan negara; b. kerugian pada pendapatan negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 ditambah dengan sanksi administratif berupa denda sebesar 3 (tiga) kali jumlah kerugian pada pendapatan negara; dan/atau c. jumlah pajak dalam faktur pajak, bukti pemungutan pajak, bukti pemotongan pajak, dan/atau bukti setoran pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39A ditambah dengan sanksi administratif berupa denda sebesar 4 (empat) kali jumlah pajak dalam faktur pajak, bukti pemungutan pajak, bukti pemotongan pajak, dan/atau bukti setoran pajak, *) dengan menggunakan surat setoran pajak dan/atau sarana administrasi lain yang disamakan dengan surat setoran pajak (terlampir).